Тремор - причины, классификация и лечение

Тремор – это непроизвольное, несколько ритмичное сокращение и расслабление мышц с колебанием или подергиванием одной или нескольких частей тела. Это наиболее распространенное из всех непроизвольных движений и может повлиять на кисти, руки, глаза, лицо, голову, голосовые связки, туловище и ноги. В большинстве случаев проблема связана с руками. У некоторых людей такое дрожание является симптомом другого неврологического расстройства. Очень распространенный тремор – это стучание зубами, как правило, вызванное низкими температурами или страхом.

Содержание

1. Причины тремора
2. Видео о треморе
3. Этиология
4. Диагностика
1. Категории
5. Лечение тремора
1. Лекарственные препараты
   
2. Образ жизни
3. Хирургия
4. Биомеханическая нагрузка

Причины тремора

Тремор может быть симптомом, связанным с нарушениями в тех частях мозга, которые контролируют мышцы во всем теле или в отдельных его областях, таких как руки. Он может возникать в связи с определенными неврологическими расстройствами или состояниями, включая рассеянный склероз, черепно-мозговую травму, инсульт, хронические заболевания почек и ряд нейродегенеративных болезней, которые повреждают или разрушают части мозга или мозжечка. Болезнь Паркинсона наиболее часто ассоциируется с дрожью. Другие причины включают прием препаратов (например, амфетаминов, кокаина, кофеина, кортикостероидов, антидепрессантов СИОЗС), алкоголь, отравление ртутью или отказ от наркотиков, таких как алкоголь или бензодиазепины. Тремор также можно увидеть у детей с фенилкетонурией (ФКУ), повышенной активностью щитовидной железы или печени. Он может быть признаком гипогликемии, наряду с сердцебиением, потливостью и тревогой. Он также может быть вызван отсутствием сна, недостатка витаминов или повышенного стресса. Недостаток магния и тиамина также вызывает проблему, которая проходит, когда дефицит будет устранен. Некоторые формы дрожи наследуются и возникают в семьях, в то время как у других не имеется никакой известной причины. Среди других причин – укусы некоторых пауков, например, австралийского красноспинного паука.

Характеристики могут включать ритмические сотрясения рук, кистей, головы, ног или туловища; дрожащий голос и проблемы с удержанием предметов, таких как вилки или ручки. Иногда дрожь может возникать или обостряться во время стресса или сильного волнения, когда индивид физически истощен, или из-за определенных поз или движений.

Он возможен в любом возрасте, но наиболее часто у людей среднего и пожилого возраста. Он может возникать иногда, временно или периодически. Тремор одинаково влияет на мужчин и женщин.

Видео о треморе

Этиология

Тремор наиболее часто классифицируется по клиническим признакам и причине или происхождению. Некоторые наиболее известные формы с симптомами включают:

• Мозжечковое дрожание (также известное как интенционный тремор) – это медленное, обширное дрожание конечностей, которое происходит в конце целенаправленного движения, как попытка нажать на кнопку или коснуться пальцем кончика своего носа. Мозжечковое дрожание вызвано поражениями или повреждениями мозжечка в результате инсульта, опухоли или заболеваний, таких как рассеянный склероз или наследственное дегенеративное заболевание. Он также может возникнуть от хронического алкоголизма или злоупотребления некоторыми лекарствами. В классическом мозжечковом дрожании поражение на одной стороне мозга производит дрожь в той же стороне тела, которое ухудшается с направленным движением. Повреждение мозжечка также может производить дрожание, подобное хлопанью крыльев, называемое тремором Холмса, это сочетание дрожи покоя, действия и позы. Тремор часто наиболее заметен, когда пострадавший активен или остается в определенной позиции. Мозжечковое дрожание может сопровождаться другими проявлениями атаксии, в том числе дизартрией (проблемы с речью), нистагмом (быстрое, непроизвольное вращение глазами), проблемами с походкой и дрожью туловища и шеи. Титубация – это тремор головы мозжечкового происхождения.
• Дистонический тремор возникает у людей всех возрастов, которые страдают от дистонии, двигательного расстройства, в котором поддерживаются непроизвольные сокращения скелетных мышц, вызывая скручивающие и повторяющиеся движения и/или болезненные и неправильные позы. Дистонический тремор может повлиять на любую мышцу тела и наиболее часто встречается, когда пациент находится в определенном положении или перемещается определенным образом. Его характер может отличаться от эссенциального тремора. Дистоническая дрожь происходит и часто в полном покое. Прикосновение к пораженной части тела или мышце может уменьшить ее тяжесть. Тремор может быть начальным признаком дистонии, локализованной в определенной части тела.
• Эссенциальный (иногда доброкачественный эссенциальный) тремор наиболее распространен из более чем 20 видов расстройства. Хотя тремор может быть легким и непрогрессирующим у некоторых людей, у других он прогрессирует медленно, начиная с одной стороны тела, но затрагиваяя обе стороны в течение 3 лет. Чаще поражаются руки, но голова, язык, голос, ноги и туловище также могут быть вовлечены. Тремор головы может проявляться как движения отказа (нет-нет) или согласия (да-да). Эссенциальный тремор может сопровождаться легким нарушением походки. Частота может уменьшаться по мере старения человека, но тяжесть может увеличиться, влияя на способность человека выполнять определенные задачи или деятельность в повседневной жизни. Усиленные эмоции, лихорадка, стресс, физическое истощение или пониженный уровень сахара в крови могут вызвать тремор и/или увеличение степени его тяжести. Начало наиболее распространено после 40 лет, хотя симптомы могут появиться в любом возрасте. Это может происходить у нескольких членов семьи. У детей, родители которых страдают от эссенциального тремора, имеется 50% шанс унаследовать состояние. Эссенциальный тремор не связан с какой-либо известной патологией.
• Ортостатический тремор характеризуется быстрыми (> 12 Гц) ритмическими сокращениями мышц, которые происходят в ногах и туловище сразу после положения стоя. Судороги ощущаются в бедрах и ногах, пациент может дрожать бесконтрольно, когда его просят оставаться на одном месте. Другие клинические признаки или симптомы не присутствуют, и дрожь прекращается, когда пациент садится или отрывается от земли. Из-за высокой частоты тремор зачастую выглядит, как мелкая рябь мышц ног в положении стоя. Ортостатический тремор может возникнуть у пациентов, имеющих эссенциальный, и, между этими категориями дрожи возможно перекрытие.
• Паркинсонический тремор вызван повреждением структур в головном мозге, которые контролируют движение. Это дрожь покоя, которая может возникнуть как изолированный симптом или встречается в других расстройствах, часто является предшественником болезни Паркинсона (более 25% пациентов с болезнью Паркинсона имеют соответствующую дрожь действия). Тремор классически рассматривается как действия рук в виде «перекатывания таблетки», также потенциально влияя на подбородок, губы, ноги и туловище, возможно, заметно усиливаясь из-за стресса или эмоций. Начало, как правило, наступает после 60 лет. Движение начинается в одной конечности или на одной стороне тела, и обычно прогрессирует, включая другую сторону.
• Физиологический тремор возникает у каждого нормального индивидуума и не имеет клинического значения. Он редко заметен и может усиливаться из-за сильного волнения (например, тревоги или страха), физического истощения, гипогликемии, гипертиреоза, отравления тяжелыми металлами, стимуляторами, алкогольного абстинентного синдрома и лихорадки. Его можно увидеть во всех добровольных группах мышц и обнаружить путем расправления руки и размещения листка бумаги на верхней части руки. Усиленный физиологический тремор – это усиление физиологической дрожи до более видимых уровней. Он, как правило, вызван не неврологическими заболеваниями, а реакцией на определенные препараты, алкогольную абстиненцию или медицинские состояния, включая сверхактивную щитовидную железу и гипогликемию. Это, как правило, обратимо, как только причина будет устранена. Это дрожание в классическом проявлении имеет частоту примерно 10 Гц.
• Психогенный тремор (также истеричный) может возникать в покое или при постуральном или кинетическом движении. Характеристики этого вида могут варьироваться, но, как правило, включают внезапное начало и ремиссию, повышение частоты со стрессом, изменение направления тремора и/или пострадавших частей тела, и значительно уменьшающуюся или исчезающую активность дрожи, когда пациент отвлекается. Многие пациенты с психогенным тремором имеют конверсионное расстройство.
• Рубральный тремор характеризуется крупной медленной дрожью, которая присутствует в покое, в положении тела и при намеренном действии. Он связан с состояниями, которые влияют на красное ядро среднего мозга, классически необычная дрожь.

Тремор также может быть результатом других состояний:

• Алкоголизм, чрезмерное потребление алкоголя или алкогольный абстинентный синдром могут убивать некоторые нервные клетки, в результате возникает тремор, известный как порхающий. С другой стороны, небольшие количества спирта могут помочь уменьшить семейный и эссенциальный тремор, но механизм, лежащий в их основе, остается неизвестным. Алкоголь потенцирует ГАМКергическую передачу и может действовать на уровне нижней оливы.
• Дрожь при периферической нейропатии может произойти, когда нервы, которые иннервируют мышцы тела, повреждаются из-за травмы, болезни, патологии центральной нервной системы или в результате системных заболеваний. Периферическая нейропатия может повлиять на все тело или отдельные области, такие как руки, и может быть прогрессивной. Возникающая из-за этого потеря чувствительности может рассматриваться как тремор или атаксия (неспособность координировать добровольное движение мышц) пораженных конечностей и проблемы с походкой и балансом. Клинические характеристики могут быть аналогичны тем, которые наблюдаются у пациентов с эссенциальным тремором.
• При отказе от табака также возникает тремор.

Большинство симптомов может возникать случайным образом, когда человек паникует.

Диагностика

Во время медицинского осмотра врач может определить, происходит ли тремор, прежде всего, во время действия или в состоянии покоя. Врач также проверит симметрию дрожи, любую сенсорную потерю, слабость или атрофию мышц, или снижение рефлексов. Подробная история семья может указать, передается ли тремор по наследству. В анализах крови и мочи можно обнаружить неисправности щитовидной железы, другие метаболические причины и аномальные уровни некоторых химических веществ, которые могут вызвать дрожание. Эти тесты могут также помочь определить способствующие причины, такие как лекарственное взаимодействие, хронический алкоголизм или другое состояние или заболевание. Диагностическая визуализация с помощью КТ или МРТ может помочь определить, является ли дрожь результатом структурного дефекта или дегенерации мозга.

Врач проведет неврологическое обследование для оценки нервной функции и моторных и сенсорных навыков. Эти тесты предназначены для определения каких-либо функциональных ограничений, например, трудностей с почерком или способностью удерживать посуду или чашку. Пациенту могут предложить поместить палец на кончик пальца и нарисовать спираль, или выполнять другие задачи или упражнения.

Врач может назначить электромиограмму для диагностики мышечных или нервных проблем. Этот тест измеряет непроизвольную деятельность мышц и их реакцию на нервную стимуляцию. Значение имеет выбор датчиков. В дополнение к изучению мышечной активности тремор может быть оценен с точностью с помощью акселерометров.

Категории

Степень дрожания должна быть оценена в четырех положениях. Тремор может быть классифицирован в отношении того, какое положение подчеркивает его более всего:

Лечение тремора

В большинстве случаев для дрожи нет лечения. Соответствующее лечение зависит от точного диагноза причины. Некоторые виды реагируют на лечение основного состояния. Например, в некоторых случаях психогенной дрожи лечение основной психологической проблемы пациента может привести к исчезновению проблемы. Некоторые лекарства могут помочь временно облегчить симптомы.

Лекарственные препараты

Во многих случаях основой терапии остаются лекарства. Симптоматическая медикаментозная терапия доступна для нескольких форм тремора:

• Лечение паркисонического тремора включает применение препаратов, подобных левадопе и/или допамину, таких как перголид, бромокриптин и ропинирол. Однако они могут быть опасны, так как могут вызвать такие симптомы, как поздняя дискинезия, акатизия, клонус и в редких случаях поздний (т.е. с поздним развитием) психоз. Другие препараты, используемые для уменьшения паркинсонического тремора, включают амантадин и антихолинергические препараты, как бензатропин.
• Эссенциальный тремор можно лечить бета-блокаторами (например, пропранолол и надолол) или противосудорожным препаратом примидоном.
• Симптомы мозжечкового тремора можно уменьшить посредством применения спирта (этанола), либо бензодиазепиновых лекарственных препаратов, каждый из которых несут некоторый риск зависимости и/или наркомании
• Пациенты с рубральной дрожью могут добиться некоторого облегчения с помощью левадопы или антихолинергических препаратов. Полезным может быть хирургическое вмешательство.
• Дистонический тремор может реагировать на диазепам, антихолинергические препараты и внутримышечные инъекции ботулинического токсина. Ботулинический токсин также применяется для лечения дрожания голоса и головы и нескольких видов двигательного расстройства.
• Первичный ортостатический тремор иногда лечат при помощи комбинации диазепама и примидона. В некоторых случаях облегчение обеспечивает габапентин.
• Усиленный физиологический тремор, как правило, обратим, как только причина будет устранена. Если необходимо симптоматическое лечение, могут быть использованы бета-блокаторы.

Образ жизни

Часто рекомендуется устранение триггеров тремора, таких как кофеин и другие стимуляторы, из рациона. При эссенциальной дрожи на пользу пойдут небольшие дозы этанола, но следует принять во внимание потенциальные негативные последствия регулярного приема этанола. Бета-блокаторы использовались в качестве альтернативы алкоголю в таких видах спорта, как конкурентные игры в дартс, и обладают меньшим потенциалом для наркомании.

Физическая терапия может помочь уменьшить тремор и улучшить координацию и мышечный контроль у некоторых пациентов. Физиотерапевт оценивает пациента на предмет позиционирования тремора, мышечного контроля, мышечной силы и функциональных навыков. Специалист обучает пациента, как поддерживать пораженную конечность во время тремора или держать поврежденную руку близко к телу, что иногда полезно в достижении контроля движения. Некоторым пациентам могут помочь упражнения на координацию и балансировку. Некоторые врачи рекомендуют использование весов, шин, другого адаптивного оборудования и специальных столовых приборов.

Хирургия

Хирургическое вмешательство, например, таламотомия и глубокая стимуляция мозга, может облегчить некоторые виды дрожи. Эти операции обычно выполняются только тогда, когда она тяжелый и не реагирует на препараты. Реакция может быть отличной.

Таламотомия, включающая создание очагов в области мозга, называемой таламусом, достаточно эффективна в лечении пациентов с эссенциальным, мозжечковым или паркинсоническим тремором. Эта процедура проводится в больнице под местной анестезией, то есть пациент остается в сознани. После закрепления головы пациента в металлическом каркасе, хирург размечает мозг пациента, чтобы найти таламус. Небольшое отверстие просверливается через череп и в таламус вводится электрод с регулируемой температурой. Ток низкой частоты проходит через электрод, чтобы активировать тремор и подтвердить правильное размещение. После подтверждения участка электрод нагревается, чтобы создать временное поражение. Проводится тестирование для изучения речи, языка, координации и активизации дрожи, если таковые имеются. Если не происходит никаких проблем, зонд снова нагревают, чтобы создать постоянное поражение размером 3 мм. Зонд при охлаждении до температуры тела снимается, и отверстие в черепе закрывается. Поражение вызывает исчезновение дрожи, не нарушая сенсорное или двигательное управление.

В глубокой стимуляции мозга (ГСМ) используются имплантируемые электроды для отправки высокочастотных электрических сигналов в таламус. Электроды имплантируют, как описано выше. Пациент использует ручной магнит для включения и выключения генератора импульсов, который имплантируется под кожу. Электрическая стимуляция временно «отключает» дрожь, но «отключение» можно «отменить» в случае необходимости путем включения и выключения имплантированного электрода. Батарейки в генераторе работают около 5 лет и могут быть заменены хирургическим путем. ГСМ в настоящее время используется для лечения паркинсонического и эссенциального тремора. Он также успешно применяется для других редких причин тремора.

Наиболее распространенные побочные эффекты таких операций включают дизартрию (проблемы с управлением моторной речью), временные или постоянные когнитивные нарушения (в том числе визуальные и трудности в обучении) и проблемы с балансом.

Биомеханическая нагрузка

Как и лекарства, реабилитационные программы и хирургические вмешательства, применение биомеханической нагрузки показало себя методом, который способен подавлять эффекты тремора на организм человека. Было установлено в литературе, что большинство различных видов дрожи реагирует на биомеханическую нагрузку. В частности, было клинически испытано, что увеличение затухания и/или инерции в верхней конечности приводит к уменьшению треморозных движений. Биомеханическая нагрузка зависит от внешнего устройства, которое либо пассивно, либо активно действует механически параллельно верхней конечности, чтобы противодействовать движению тремора. Это явление приводит к возможности возникновения ортопедического управления дрожью.

Исходя из этого принципа, развитие неинвазивных амбулаторных робототехнических экзоскелетов для верхних конечностей представлено в качестве перспективного решения для пациентов, которые не могут извлечь выгоду из лекарств, чтобы подавить дрожь. В этой области робототехнические экзоскелеты появились в виде ортезов для оказания помощи движению и функциональной компенсации людям с ограниченными возможностями. Ортез является переносным устройством, которое действует параллельно с пораженной конечностью. В случае лечения тремора ортез должен прикладывать затухающую или инерционную нагрузку для выбранного набора суставов конечностей.

В последнее время некоторые исследования показали, что экзоскелеты могут добиться стабильного 40% снижения силы дрожания для всех пользователей, будучи в состоянии достичь коэффициента редукции в порядке 80% силы дрожания в конкретных суставах пользователей с тяжелым тремором. Помимо этого, пользователи сообщили, что экзоскелет не влияет на их добровольное движение. Эти результаты указывают на возможность подавления дрожи через биомеханическую нагрузку.

Основными недостатками этого механического метода лечения являются:

1. полученные в результате громоздкие решения;
   
2. неэффективность передачи нагрузки от экзоскелета к опорно-двигательному аппарату человека;
   
3. технологические ограничения с точки зрения технологий привода.
   

В связи с этим современные тенденции в этой области сосредоточены на оценке концепции биомеханической нагрузки путем выборочной функциональной электростимуляции (ФЭС) на основе (взаимодействие мозга и компьютеру) ВМК-стимулируемого определения вынужденной (тремор) двигательной активности.