Предвозбуждение

Вольф, Паркинсон и Уайт (Wolff, Parkinson, White, синдром обозначают WPW) описали синдром, при котором сочетаются короткий интервал P - R с широким комплексом QRS и приступами тахикардии в анамнезе, связанный с наличием дополнительных АВ - соединений. В норме АВ - узел с пучком Гиса - единственная структура, обеспечивающая проведение импульса от предсердий к желудочкам, тогда как при синдроме WPW присутствуют один или несколько дополнительных путей проведения (ДПП), обходящих АВ - соединение, которые, проникая через кольца клапанов, АВ - перегородку или коронарный синус и его разветвления, соединяют предсердия и желудочки. Анатомическое и электрическое объединение миокарда предсердий и желудочков встречается на ранних стадиях эмбрионального развития, но в норме оно исчезает к 3 - му месяцу, когда формируется соединительнотканный каркас сердца, отделяющий предсердия от желудочков, и остается лишь АВ - узел с пучком Гиса как единственное электрическое соединение. ДПП подобны "пробоям" в электрической изоляции, они обеспечивают АВ - проведение (антероградно), ВА - проведение (ретроградно) или даже проведение в обоих направлениях. Их проявлениями могут быть признаки предвозбуждения на ЭКГ, тахикардии с re - entry и нормальным комплексом QRS, тахикардии с re - entry, широким комплексом QRS и большой частотой сокращения желудочков, а также тахикардии с выраженной тахисистолией желудочков на фоне ТП или ФП, способные привести к ФЖ.

Волна дельта и локализация дополнительных путей проведения с помощью электрокардиографии

Если ДПП способен к АВ - проведению, то оно, как правило, быстрее обычного проведения по АВ - узлу, и комплекс QRS при синусовом ритме будет результатом слияния нормального возбуждения и предвозбуждения по ДПП. Это относится даже к интермиттирующему предвозбуждению, так как проведение не декрементно (то есть не затухает) при наиболее часто встречающихся формах ДПП. "Предвозбуждаемый" миокард активируется до окончания задержки проведения в АВ - узле и пучке Гиса, поэтому интервал P - R дополняется медленным ранним отклонением, названным волной дельта (Л) из-за ее треугольной формы. Поздние участки комплекса QRS отражают более резкие отклонения, возникающие при возбуждении через нормальные проводящие пути. Комплекс QRS расширен, но в отличие от БНПГ, где деформация QRS возникает в середине или конце комплекса, при WPW она появляется в начальной его части и укорачивает интервал P - R.

Степень расширения комплекса QRS и выраженность волны Л варьируют в зависимости от близости ДПП к синусовому узлу и длительности АВ - узловой задержки. Эта задержка зависит от индивидуальных различий, изменений вегетативного тонуса и эффектов препаратов; ускоренное АВ - проведение увеличивает долю нормально активируемого миокарда и уменьшает размер волны Л. Напротив, ДПП, расположенные вплотную к синусовому узлу, начинают предвозбуждение желудочков раньше и активируют большую часть миокарда, создавая более короткий интервал P - R и более выраженную волну Л. При одной и той же АВ - узловой задержке ДПП, локализованные в передней и верхней частях кольца ТК, приводят к более короткому интервалу P - R и более выраженной волне Л, чем пути, проходящие через митральное кольцо. ДПП, расположенные в нижней части межпредсердной перегородки вплотную к устью коронарного синуса, приводят к меньшему предвозбуждению, чем находящиеся в свободной стенке ПЖ, потому что возбуждение нижних отделов межпредсердной перегородки наступает относительно поздно. Минимальное предвозбуждение отмечают при расположении ДПП в нижнезадней части основания МК, участке предсердия, который при нормальном синусовом ритме возбуждается последним.

Мы используем здесь классификацию добавочных путей, совпадающую с их точным анатомическим расположением, но в литературе, посвященной синдрому WPW, используют разную терминологию, впервые появившуюся в операционной, которая обозначает как "заднюю" нижнюю часть митрального и трехстворчатого колец и межпредсердную перегородку. Использование анатомической номенклатуры делает трактовку данных ЭКГ более наглядной и последовательной. Принято считать, что ДПП, расположенные в верхних отделах АВ - соединения справа или слева, будут создавать вектор, направленный вниз, и формировать такое же направление aQRS. Напротив, ДПП, расположенные ниже, будут создавать вектор и ось QRS, направленные вверх. Переходная зона в грудных отведениях помогает локализовать ДПП в области кольца ТК - смещена кпереди, перегородки или кольца МК - смещена кзади. ДПП, расположенные в передней части кольца ТК (ПП - свободная стенка ПЖ), создают вектор с выраженной направленностью кзади, и комплекс QRS в отведении V1 преимущественно отрицательный с переходной зоной в отведениях V3 - V4. Из-за перегородочных ДПП вектор направляется кзади, и комплекс QRS становится положительным в отведениях V2 - V3, а ДПП, расположенные в задней части кольца МК, образуют положительные комплексы QRS в отведениях V1 - V3.

На основании данных ЭКГ создано несколько алгоритмов для определения места желудочкового входа ДПП. Их точность зависит от степени предвозбуждения - при небольшой степени предвозбуждения и короткой АВ - задержке определение локализации ДПП затруднено. В случае множественных путей проведения диагностика может быть затруднена, и диагноз устанавливают только по изменению картины предвозбуждения на фоне синусового ритма или ФП либо при переходе от ортодромной к антидромной тахикардии ("Ортодромная тахикардия" и "Антидромная тахикардия" ниже).

WPW может имитироваться нарушениями внутрижелудочковой проводимости при гипертрофической кардиомиопатии, которые вызывают деформацию начальной части комплекса QRS, похожую на волну Л, с укорочением интервала P - R или без него, при отсутствии ДПП. Короткий интервал P - R с нормальным комплексом QRS может быть признаком быстрого проведения через АВ - узел - состоянием, не ассоциированным с приступами тахикардии.

Ортодромная тахикардия

Ортодромная тахикардия - наиболее распространенное проявление WPW. В основе этого нарушения ритма лежит механизм re - entry (круговой активации) с последовательным включением предсердий и желудочков, при котором возбуждение переходит с желудочков на предсердия (ретроградное, ВА - проведение) по ДПП и возвращается на желудочки через АВ - узел и пучок Гиса. Комплекс QRS во время тахикардии нормальный (тахикардия с узкими комплексами), так как ДПП используются для ВА - проведения, а не для АВ - проведения.

Зубец P может накладываться на сегмент ST с образованием интервала R - P, более короткого, чем P - R.

Ортодромная тахикардия полностью регулярная, частота ее может быть от 160 до > 200 в минуту. Тахизависимая БНПГ может возникать во время ортодромной тахикардии, создавая проблему дифференциальной диагностики с ЖТ или антидромной тахикардией.

Антидромная тахикардия

Антидромная тахикардия также связана с кругом большого re - entry, включающим предсердия и желудочки, но направленным противоположно, в отличие от ортодромной тахикардии. Для ретроградного ВА - проведения используется пучок Гиса и АВ - узел, а для антероградного АВ - проведения - ДПП. Эта тахикардия регулярная, при ней комплекс QRS имеет признаки предвозбуждения (тахикардия с широкими комплексами), а частота аналогична ортодромной тахикардии. Антидромная тахикардия встречается значительно реже ортодромной, возможно, за счет того, что проведение по АВ - узлу медленнее в ортодромном направлении, что способствует возникновению re - entry. Антидромная тахикардия может возникать при ДПП, способных только к АВ - проведению, то есть в отсутствие эпизодов ортодромной тахикардии. Как правило, такой вид тахикардии связан с наличием множественных путей проведения, когда в круг тахикардии включается один из нескольких путей для ретроградного (ВА) проведения.

Фибрилляция и трепетание предсердий с предвозбуждением

ТП с предвозбуждением возникает, когда рефрактерный период ДПП достаточно короткий для того, чтобы проводить импульсы с большой частотой трепетания. Комплекс qRs полностью деформирован из-за предвозбуждения, как и при антидромной тахикардии, желудочки сокращаются регулярно с частотой более 250 в минуту.

Импульсы ФП могут быть проведены с предвозбуждением через ДПП с коротким рефрактерным периодом, при этом частота сокращений желудочков внезапно возрастает до 300 в минуту. Желудочковые ответы нерегулярны, а комплекс QRS широкий, с выраженными признаками предвозбужения. Периодически проведение через АВ - узел и пучок Гиса приводит к образованию узкого QRS или сливных комплексов.

Диагностика ФП или ТП с предвозбуждением крайне важна, так как в этом случае противопоказаны дигоксин и верапамил, часто используемые для контроля частоты при ФП и ТП. Высокая частота сокращений желудочков при этих наджелудочковых аритмиях с предвозбуждением может вызывать ФЖ и внезапную смерть больных с WPW.

Дополнительные пути проведения без предвозбуждения

Некоторые ДПП, обычно с высокой проводимостью, способны только к ретроградному проведению и не могут быть обнаружены на ЭКГ при синусовом ритме, но тем не менее могут вызывать ортодромную тахикардию. Можно предположить наличие ДПП при регистрации ретроградных зубцов P на сегменте ST, но во многих случаях точный диагноз может быть поставлен только во время электрофизиологического исследования.

Некоторые ДПП демонстрируют только ретроградное (ВА) проведение с "затуханием", аналогичным АВ - узлу. Предсердная часть ДПП обычно расположена вокруг устья коронарного синуса, а ее желудочковая часть, вероятно, в базальной части ПЖ. Эти "медленные" пути проведения вызывают постоянные ортодромные тахикардии с отрицательными зубцами P, которые предшествуют комплексу QRS с нормальным интервалом P - R. Дифференциальная диагностика с атипичными узловыми тахикардиями может быть затруднительной даже в электрофизиологической лаборатории. Постоянный характер тахикардии способен приводить к кардиомиопатии у детей.

Необычная форма ДПП с медленным АВ - проведением была названа "предвозбуждение Махайма" (Mahaim) в связи с представлением, что медленное проведение связано с "впадением" ДПП в АВ - узел. Известно, что этот путь представляет собой комплекс "дополнительный АВ - узел - пучок Гиса" в свободной стенке ПЖ (переднее кольцо ТК), который может соединяться с ПНПГ вместо базальной части стенки ПЖ. В связи с медленным АВ - проведением по ДПП предвозбуждение исходно будет минимальным или отсутствовать. Антидромная тахикардия, частая при таких ДПП, сопровождается расширением комплекса QRS с типичной формой БЛНПГ в результате "впадения" дополнительного пучка Гиса в ПНПГ. Ретроградное ВА - проведение, как правило, отсутствует при этих ДПП, вследствие чего они не вызывают ортодромных тахикардий.

Дополнительный проводящий путь "АВ - узел - пучок Гиса" (предвозбуждение Махайма). Показано: исходная электрокардиограмма с нормальным интервалом P - R и волной Л (А); затем тот же больной при антидромной тахикардии с морфологией комплекса QRS по типу БЛНПГ.