Надежная защита

Такой защитой для здоровья каждого должна стать ежегодная диспансеризация. Н. А. Семашко – первый нарком здравоохранения – писал:

«Профилактика – это направление советской медицины, диспансеризация – метод, при помощи которого это профилактическое направление проводится в жизнь»

В чем же суть диспансеризации? В Большой Советской Энциклопедии она сформулирована достаточно подробно:

«Диспансеризация, диспансерный метод в СССР и других социалистических странах – система лечебно-профилактического обслуживания населения, состоящая в обязательном учете определенных контингентов населения, активном наблюдении за ними для выявления начальных стадий заболеваний, своевременном применении лечебно-профилактических мероприятий, предупреждении осложнений, наступления инвалидности; в систематическом изучении условий труда и быта, проведении их индивидуальной и социальной профилактики для улучшения и устранения факторов, могущих вызвать различные заболевания»

Между тем, по мнению советского исследователя Б. Д. Петрова, такая трактовка задач диспансеризации является суженной. «Между формулой «охрана здоровья» и формулой «укрепление здоровья» – принципиальная разница. Диспансеризация населения – это надежная защита не только от болезней. Она должна позволить не только выявлять и лечить больных, охранять здоровье, но и наращивать и укреплять его. Сейчас становится доступной истина: чем больше уделяется внимания здоровым, тем меньше будет больных.

Диспансеризация населения – сложная система организации медицинской помощи и охраны здоровья народа. Она открывает широкие возможности для выполнения заветов великого ученого И. П. Павлова: «Человек – сложнейшая и тончайшая система. Но для того, чтобы наслаждаться сокровищами природы, человек должен быть здоровым, сильным и умным. Физиолог обязан научить людей не только тому, как правильно есть, полезно и приятно работать, отдыхать, питаться и т. д., но и как правильно думать, чувствовать, желать».

Диспансеризация имеет общегосударственное значение. Она резко увеличивает требования к постановке амбулаторно-поликлинической службы, уровню оснащенности лечебно-профилактических учреждений. Уже сегодня поликлиники становятся ведущими учреждениями в диспансеризации. В последующем эта роль будет еще более возрастать. Ученые утверждают, что из 100 диспансерных больных 76,4% наблюдаются в поликлинике по месту жительства или работы и лишь 13,5% – в диспансерах, 9,6% – в медико-санитарных частях и всего 0,5% – в женских консультациях. Увеличение этого контингента выдвигает новые условия в организации работы врачей и среднего медицинского персонала. Среди них и вопросы технического оснащения массовых осмотров населения.

Существующий процесс диспансеризации населения состоит из нескольких этапов. Один из главных – этап выявления предболезненных состояний и ранних форм заболеваний, определение групп риска среди здоровых контингентов населения. Такая организационная форма требует занятости значительного числа врачебных кадров и среднего медицинского персонала. Это так называемый бригадный метод нередко требует участия 8–12 врачей-специалистов.

Совершенно иные возможности заложены в автоматизированных системах с использованием ЭВМ. Основным их назначением на первом этапе является обеспечение высокой пропускной способности, не менее 20–30 человек в 1 ч. В самих системах предусматриваются устройства для сбора, анализа и 1–2 прибора для регистрации наиболее информативных параметров для выявления конкретного заболевания, связанного с нарушениями важнейших систем организма: сердечно-сосудистой, нервной, органов дыхания, пищеварения, органон чувств и др. Для автоматизированной обработки информаций, поступающих с приборов-датчиков, лучше всего использовать персональные ЭВМ. Они позволяют обеспечить экономию рабочего времени врачей и, самое главное, несмотря на более широкий охват населения профилактическими осмотрами, не потребуют дополнительных врачебных кадров.

В диспансеризации населения находят применение и другие современные технические средства. Среди них ЭВМ типа ЕС, комплексы СМ-4, а также уже упомянутые мини-ЭВМ типа «Искра» К этому перечню можно добавить разнообразные устройства автоматизации сбора и передачи информации. Серийный выпуск электронной аппаратуры отечественной промышленности для нужд здравоохранения уже в недалеком будущем позволит автоматизировать многие технологические процессы диспансеризации. Обученные работе с этой техникой врачи и средний медицинский персонал смогут пользоваться в реальном масштабе времени различными банками данных. Это могут быть информационно-поисковые системы о лекарственных средствах, диалоговые диагностические программы врач–ЭВМ. Конечно, широкое применение должны получить системы по вводу в ЭВМ показателей диагностической аппаратуры для обработки результатов.

Эффективность автоматизированных систем в решающей степени зависит от надежности используемых алгоритмов диагностики. Оптимально разработанные алгоритмы для таких систем дают возможность оценивать результаты массовых осмотров при достаточно высокой надежности выявления различных заболеваний.

Для организации и проведения диспансеризации надо знать население поименно. Сейчас для этого создают сложнейшие картотеки, позволяющие определить, кого пригласить на обследование в первую очередь, кого во вторую. ЭВМ позволяет избавиться от огромных трудозатрат при составлении таких картотек. Это одна сторона дела. Другая – через компьютер можно планировать приглашение на обследование, регулировать его, а на основе данных опроса обследуемого, лабораторных исследований, анализа ЭКГ и других измерений по специальным программам дать предварительную оценку здоровья человека. Это сокращает время прохождения диспансеризации, экономит затраты труда врача. Получив результаты обследования, можно определить и держать в памяти машины те группы осмотренных, которые нуждаются в наблюдении и медицинской помощи.

Использование автоматизированных систем осмотров населения с применением ЭВМ создает качественно иные условия в работе и участковых врачей. Появляется возможность уделять значительно больше времени профилактической работе: выявлению влияния условий труда и быта на здоровье, потребности в различных мерах оздоровления.

Интересен опыт латвийских медиков. Уже несколько лет действует комплексная автоматизированная система медицинского осмотра населения или кратко КАСМОН. Система проста и недорога, способна охватить десятки и даже сотни тысяч людей.

Например, в поликлиниках города Риги через специально созданные отделения профилактических осмотров проходят в месяц более тысячи человек (60–70 в день). Важная деталь: нет никаких очередей; кабинеты расположены как бы по цепочке.

Каждому предлагается заполнить специальную карту обследования. Ее обработка и будет осуществлена компьютером. Кроме обычных анкетных данных, она содержит вопросы о самочувствии, сне, аппетите. Посетитель в этих таблицах вместо ответов зачеркивает определенные цифры.

Карта содержит 67 вопросов. Все предлагаемые варианты ответов однозначны, просты. Когда возникают неясности и затруднения, тут же приходит на помощь медсестра.

При диспансерном осмотре каждый сдает анализы, регистрируются данные флюро- и электрокардиографии, проверяется острота зрения и слуха, тем кому за сорок – обязательно измеряется внутриглазное давление. Тут же определяются параметры физического состояния: длина и масса тела, жизненная емкость легких. Все данные заносятся в карту. На ее заполнение уходит до полутора часов.

После этого наступает этап обработки полученных и зафиксированных в анкете данных на микро-ЭВМ «Иавра-226». Эта процедура занимает считанные минуты. Машина печатает заключение, последнее слово за специалистами. В отдельных, редких случаях машина сразу ставит и диагноз. Самый приятный для врача и пациента – здоров.

Опыт использования системы КАСМОН доказывает, что ее диагностические возможности превышают 90%. Что это значит? Лишь одно заключение из десяти может оказаться неточным.

Применение этой системы позволяет поликлиникам постепенно отказываться и от существующих в лечебно-профилактических учреждениях громоздких картотек, индивидуальных амбулаторных карт. Все данные теперь могут храниться в машинной памяти. Ее емкость зависит только от наличия гибких пакетов магнитных дисков-носителей информации на ЭВМ.

Комплексная автоматизированная система медицинских осмотров населения на базе микро-ЭВМ обладает достаточной степенью надежности и экономичности. Некоторые ее достоинства мы уже назвали. Приведем другие.

Используя врачебные диагностические алгоритмы, КАСМОН выявляет больных по 15 основным профилям заболеваний, а также предрасположенность к ним – так называемые группы риска. Он позволяет обследовать 1 врачу и 10 медсестрам и техникам около 15 тысяч человек за год. Традиционный бригадный метод профилактических осмотров населения требует в 12 раз большего количества врачей и в 2–3 раза – среднего персонала.

Согласно статистическим данным, участковый терапевт с первого раза ставит верный диагноз лишь в половине случаев. Использование диагностирующих алгоритмов в системе повышает точность диагностики до 90%.

А вот экономические показатели: при использовании КАСМОН средняя стоимость каждого осмотра составляет всего 1 руб. 64 коп., тогда как при традиционном методе – более 7 руб.

К сказанному можно добавить, что эта система рекомендована Министерством здравоохранения СССР для широкого распространения по всей стране.

Научно-техническая революция в нашей стране предоставляет учреждениям здравоохранения разнообразные формы автоматизации отдельных этапов диспансеризации. Их неотъемлемой составной частью становятся и автоматизированные системы медицинских осмотров населения. Имея существенные различия в структуре, требования к возможностям вычислительной техники, они обладают и схожими чертами. Например, широкое использование анкетного метода для сбора анамнестических и паспортных данных, проведение обязательного минимума диагностических, лабораторных, рентгенологических и функциональных исследований. Другая, очень важная деталь – значительное расширение функций средних медицинских работников в проведении массовых осмотров. И, конечно же, обработка всех полученных в результате осмотра данных на базе отечественной медицинской техники и разнообразных ЭВМ.

Такие автоматизированные системы медицинских осмотров населения можно использовать и в управлении диспансеризацией. Ведь в практической лечебной работе нужна не только оценка в динамике тех или иных тестов при определении состояния здоровья каждого обследованного. Может понадобиться и обобщение промежуточных и конечных показателей эффективности как по участкам, так и по отдельным группам.

Для практического здравоохранения в последние годы учеными разработаны разнообразные автоматизированные подсистемы профилактических осмотров населения и диспансеризации больных. Среди них разработки специалистов Всесоюзного кардиологического научного центра и Латвийского филиала Всесоюзного онкологического центра. В рамках «АСУ – поликлиника» в г. Новокузнецке создана и функционирует подсистема «АСУ – диспансеризация», в г. Ижевске в системе «Медсанчасть» имеются подсистемы профилактических осмотров и диспансеризации рабочих. В г. Запорожье создана автоматизированная система профилактических осмотров с использованием мощной ЭВМ на заводе «Коммунар». Внедрена система управления диспансеризацией всех работающих в производственном объединении «Моторостроитель». В ряде поликлиник Москвы успешно функционирует автоматизированная система анализа заболеваемости и деятельности медицинского персонала. Близки к завершению научные поиски лаборатории медицинской кибернетики в г. Кемерово по созданию типовой автоматизированной системы для управления диспансеризацией населения.

Важная роль в качественной и эффективной диспансеризации населения может принадлежать и диагностическим центрам. Уже в середине 60-х годов начали выдвигать предложения о создании медицинских диагностических центров, которые могли бы обслуживать большинство лечебных учреждений. Зародыши таких центров функционировали в это время в Москве, Ленинграде и Киеве. Они существовали в виде диагностических информационных систем в различных клиниках и институтах.

В. В. Парин и Р. М. Баевский еще в 1968 году смогли достаточно точно увидеть их перспективу. По их мнению, создание медицинских диагностических центров – экономически наиболее целесообразный способ внедрения вычислительной техники в медицину. Эта также самый прогрессивный путь ее развития. Диагностические системы создают предпосылки для проведения массовых профилактических исследований населения. Они позволяют на качественно ином уровне создать и использовать индивидуальный медицинский паспорт. Эта идея, давно уже высказанная практическими врачами и учеными, наконец приобретает реальные очертания.

Социальная и экономическая роль такого «паспорта здоровья» огромна. Он поможет оздоровить население, сократить расходы на обследование и лечение больных. «Паспорт здоровья» может содержать основные физиологические, биохимические и физические параметры организма. Данные очередных обследований могут сопоставляться с результатами предшествовавших и с возрастными нормативами, содержащимися в памяти ЭВМ.

Идея создания диагностических центров приобрела как бы второе дыхание с появлением современных ЭВМ с быстродействием 100 и более тысяч операций в секунду. Об одном из таких действующих с 1986 года в нашей стране центров хочется рассказать подробнее. Речь пойдет о ереванской модели диагностического центра, именно диагностического. До недавнего времени в здравоохранении создавались консультативно-диагностические комплексы. А между этими центрами имеются существенные различия в структуре и назначении. Существующие консультативно-диагностические центры по существу подменяют врача. Диагностический же центр оказывают ему повседневную помощь.

Руководитель ереванского центра Г. А. Никогосян в интервью журналистам «Медицинской газеты» особо выделил два существенных принципа в разработанной технологии.

Первый принцип: проводить только те исследования, какие невозможно и экономически неоправданно выполнять в каждом стационаре или поликлинике. Это как бы сокращает разрыв между темпами научно-технического прогресса медицины и реальными возможностями основных звеньев лечебно-профилактических учреждений. Накопленный в центре опыт показывает: здесь надо проводить в основном исследования, требующие дорогостоящей аппаратуры, дефицитных реактивов и участия специально подготовленных врачей. Многие традиционные общеклинические, рентгенологические и другие рутинные методы, не поддающиеся автоматизации, следует по-прежнему применять на местах.

Второй важный принцип: результаты многих исследований, обрабатываемых на компьютерах, учат врача грамотно их интерпретировать. Ведь у него перед глазами образцы лаконичных и точных ответов. О существовании их в прошлом знания либо отсутствовали, либо были поверхностными.

Одна из особенностей ереванской модели состоит в разработке собственной методологии обследований. Она должна учитывать краевую патологию, наиболее распространенные в республике болезни.

Более половины разнообразных исследований в диагностическом центре осуществляются по направлению поликлиник. Это очень важно. Такой подход позволяет резко увеличить объем амбулаторной догоспитальной диагностики и максимально вывести этот процесс из стационара. В результате выигрыш – сокращение на 3–4 дня пребывания больных в стационаре. А это, как подсчитали специалисты, освобождает республику от необходимости строительства многих недостающих больниц. Затраты на их создание оцениваются почти в 400 миллионов рублей. Еще одно наглядное сопоставление. Аппаратура и оборудование центра, помогающего сократить время больничного лечения, обошлись всего в 3,2 миллиона рублей.

На современном уровне создана и четко функционирует связь диагностического центра с лечебными учреждениями. В 20 центральных районных больницах и 15 городских поликлиниках установлены телетайпы. Предполагается, что в ближайшее время ими будут оснащены все крупные медицинские учреждения республики.

В результате совершенно по-новому осуществляется направление больных для обследования в диагностический центр. В прошлом они приезжали сами и через регистратуру договаривались о сроках приема. Нередко эти сроки требовали повторного посещения через 1–2 дня.

Появление телетайпов в лечебных учреждениях устранило эту помеху. Теперь врач в типовом бланке направления обводит кружком название исследования, в котором нуждается пациент. Бланк тут же передается телетайпистке. Требуется буквально несколько минут для получения ответа из регистратуры диагностического центра. Он отпечатан, содержит точную информацию о дне и часе, когда больного примут в центре обследования.

Массовый охват населения, комплексность обследования, высокая производительность, возможность прямого подключения к ЭВМ и банку данных создают хорошую основу для участия. В статье «Диагностический центр: ереванская модель», опубликованной, в «Медицинской газете» в июле 1987 года, даются определенные пояснения. «Речь не о том, – пишут ее авторы И. Борич и М. Менканян, – чтобы прогонять население через кабинеты центра. Он берет на себя иные задачи. Например, углубленно обследовать здоровых лиц. Тех, у кого выявлены те или иные отклонения от нормы. Можно вести и динамическое наблюдение за диспансерной группой пациентов. Особенно страдающих хроническими заболеваниями».

Информация на бланках направлений закодирована для обработки на компьютере. Результаты исследований вводят в машину, а затем передают на супер-ЭВМ в республиканский информационно-вычислительный центр. На любой запрос ЭВМ выдает результаты интересующих врача исследований. Компьютер подскажет, когда в последний раз пациент проходил диспансеризацию, какие дополнительные исследования необходимо провести.

К сожалению, как и 20 лет назад, диагностические центры пока еще не являются широко распространенными учреждениями. Количество их в лучшем случае может измеряться десятками.

Достоинства системы КАСМОН и диагностических центров при диспансеризации населения очевидны, экономическая целесообразность внедрения доказана публикуемыми разнообразными расчетами. Казалось бы, все это открывает широкие возможности для повсеместного использования таких систем. Однако они имеют очень ограниченное применение и в основном только в крупных лечебно-профилактических учреждениях и городах в связи с многочисленными трудностями: нехватка медперсонала, диагностического оборудования и т. п. Отсутствие в достатке одноразовых шприцев и другого инструментария еще более усугубляют практическую реализацию диспансеризации населения. Вот и получается, что сегодня все реже и реже ведутся разговоры о широко разрекламированной в свое время всеобщей диспансеризации населения.

Кажется возникла тупиковая ситуация: необходимость и профилактическая ценность диспансеризации всеми признается, а ее практическая реализация труднодоступна. Выход видится в резком сокращении прохождения лабораторных и диагностических процедур. Они должны быть только для тех, у кого есть болезнь или подозрение на нее. Определить это позволяет иридодиагностика. Именно поэтому в последние годы начинает возрастать интерес к использованию этого метода для диспансеризации населения и проведения скрининг-обследования.

В монографии Е. С. Вельховера и соавт. «Иридодиагностика» представлены наиболее перспективные направления внедрения иридологических разработок в различные сферы практического здравоохранения:

1. скрининг-иридодиагностика в системе массовых профилактических и диспансерных осмотрах населения;
2. всеобъемлющая ориентация о состоянии здоровья в специализированных отборочных медицинских комиссиях;
3. экспресс-индикация наследственной патологии и медико-генетическая консультация в стационарах;
4. методы топической диагностики заболеваний в стационарах, поликлиниках и диагностических центрах.

Подтверждает это и материалы I Всесоюзной научной конференции иридологов (г. Москва, 1990). Почти третья часть публикаций содержит результаты использования этого перспективного метода в массовых профилактических осмотрах населения, скрининг-тестах и диспансеризации.

Иридодиагностика в короткий срок без проведения громоздких и дорогостоящих инструментальных исследований позволяет выявить локализацию патологических очагов в организме, оценить степень их тяжести и давность процесса даже без наличия выраженных клинических проявлений, дать им прогностическую оценку. Особую ценность этот метод приобретает при использовании для проведения скрининг-диагностики на промышленных предприятиях в качестве первого этапа профилактического осмотра (Данилкж-Кириненко О. А., 1990). По результатам осмотра более 500 специалистов мытищенското завода опытного и энергетического оборудования автор приходит к выводу, что ириидодиагностика выявляет начальные стадии ряда заболеваний, в том числе скрытых и вялотекущих. Последнее особенно важно для профилактики и исключения развития временной или стойкой утраты работоспособности. Метод сводит к минимуму потери рабочего времени, связанные с отвлечением значительных контингентов работающих для прохождения профосмотров, отпадает необходимость выезда бригад узких специалистов на предприятия для их выполнения.

Достаточно интересен опыт использования иридодиагностики в плане диспансеризации семьи. Р. П. Шикунова, Н. В. Панормова, И. С. Парфенов, Л. Г. Сен нов а, Е. А. Разумовская, в частности, указывают, что сопоставление данных иридологической картины старших и младших поколений позволит точнее определить потенциал здоровья конкретного ребенка и отдифференцировать врожденно наследственные признаки от приобретенных. Особое значение семейный метод имеет и при определении локальных иридознаков из поколения в поколение. Это дает возможность считать подобный знак либо генетически детерминированным, либо приобретенным, что может определить тактику врача в профилактических и оздоровительных мероприятиях. Результаты этой работы подтверждают также существующее мнение, что половина иридознаков наследуется от матери, а половина – от отца.

Возможности иридобиомикроскопии как метода экспресс-диагностики различных заболеваний уже не вызывают никаких сомнений. В последние годы этот метод стал использоваться при формировании групп риска по отдельным видам патологии. Например, выявления пограничной артериальной гипертензии (Клеменов В. И., Клеменов А. В., 1990), артериальной гипертензии (Аносова Е. А., 1990), больных с аденомой предстательной железы (Курбатов В. Н., 1990) и др.

Повсеместный рост наследственных и врожденных нефропатий, склонных к длительному, вплоть до развития хронической почечной недостаточности, латентному течению, делают необходимым поиск новых доступных и информативных экспресс-методов обследования детского населения. В этом отношении представляются перспективными методы, основанные на сигнальной функции экстерорецептивных зон и полей (Лагутина Л. Е., Терентьев М. П., 1990). Сопоставление данных иридологического обследования и изменений в мочевом осадке позволило авторам прийти к выводу, что топическая информативность этого метода позволяет считать его перспективным скрининг-методом в диспансеризации детского населения с целью выявления латентной патологии почек. По их мнению, легкость, доступность, безболезненность и значительная экономическая целесообразность иридодиагностики при обследовании больших коллективов делает ее незаменимой и наиболее подходящей в скрининг-диагностике нефрологичеоких больных. Так, М. П. Терентьева, И. А. Утц (1990) обнаружили изменения на радужке в «почечном», сегменте. Сопоставление данных метода иридодиагностики с изменениями гемипоэза выявило, что топическая информативность скриннинг-метода может использоваться для выявления латентного хронического пиелонефрита.

Метод иридологического обследования высокоэффективен, неинвазивен, позволяет обследовать большие группы лиц, что делает его перспективным при проведении массовых осмотров и диспансеризации в условиях любого медицинского учреждения. В отличие от других диагностических методов он обладает единственной в своем роде способностью к интегративной оценке ранних и генетически закодированных патологических нарушений (Дроздецкий С. И. и др., 1990).

Использование компьютерной иридодиагностики при проведении диспансеризации и профосмотров еще более упрощает процедуру обследования, повышает ее эффективность. Наличие видеотехники до минимума сокращает время осмотра и дает возможность надежной фиксации результатов (видеозапись радужки) для дальнейшего подробного анализа. Наличие видеоизображений значительно повышает эффективность повторных обследований. Они позволяют проследить динамику развития выявленной или предполагаемой патологии и результаты проводившегося лечения.

Еще раз хочется выделить важное обстоятельство: будущее этого древнего метода и его совершенствование в значительной мере зависит от использования вычислительной техники. Эффективность автоматизированных систем в решающей степени будет зависеть не только от технических возможностей компьютеров, но и надежности программно-алгоритмического обеспечения.

Доступность компьютеров в обозримом будущем и разрабатываемое разнообразие программно-алгоритмического обеспечения позволяют высказать предположение, что уже в ближайшее время разные формы компьютерной диагностики займут достойное место в работе лечебно-профилактических учреждений нашей страны.