Поясничный отдел позвоночника состоит из 5 подвижных позвонков, имеющих номера L1-L5. Комплексная анатомия поясничного отдела позвоночника является замечательной комбинацией этих прочных позвонков, составных костных элементов, соединенных суставными капсулами и гибкими связками/сухожилиями, большими мышцами и высокочувствительными нервами. Он также обладает сложной иннервацией и кровоснабжением.
Поясничный отдел позвоночника предназначен для того, чтобы быть необыкновенно прочным, защищая высокочувствительный спинной мозг и корни спинномозговых нервов. В то же время он очень гибкий, обеспечивая подвижность во многих различных плоскостях, в том числе сгибание, растягивание, боковое сгибание и вращение.
Макроскопическая анатомия пояснично-крестцового отдела позвоночника
Кости
Позвонки поясничного отдела под номерами L1-L5 имеют высоту по вертикали меньше их диаметра по горизонтали. Они состоят из 3 следующих функциональных частей:
- Тело позвонка, предназначенное для того, что нести вес;
- Позвоночный (нервный) свод, предназначенный для защиты нервных элементов;
- Костные отростки (остистые и поперечные), функция которых заключается в повышении эффективности мышечной деятельности.
Тела позвонков поясничного отдела отличаются от грудных позвонков отсутствием реберных граней. Тела позвонков поясничного отдела (позвонки) являются самыми тяжелыми компонентами, соединенными между собой межпозвоночными дисками. Размер тела позвонка увеличивается от L1 до L5, что указывает на увеличение нагрузки, которую несет каждый нижний поясничный позвонок. Важно, что позвонок L5 обладает самым тяжелым телом, наименьшим остистым отростком и самым толстым поперечным отростком.
Поверхность межпозвоночного диска взрослого позвонка содержит кольцо корковой кости, имеющее второстепенное название эпифизарное кольцо. Это кольцо действует, как зона роста у молодых, скрепляя присоединение кольцевых волокон у взрослых. Пластина гиалинового хряща лежит в пределах границ этого эпифизарного кольца.
Каждый позвоночный свод состоит из 2 ножек, 2 мембран и 7 различных костных отростков (1 остистый, 4 суставных, 2 поперечных), соединенных фасетчатыми суставами и связками.
Ножка, крепкая и направленная назад, соединяет свод с заднелатеральным телом. Она прикрепляется к краниальной части тела и действует, как защитное покрытие для содержимого конского хвоста. Вогнутости в краниальных и хвостовых поверхностях ножки называются позвоночными вырезками.
Под каждым позвонком поясничного отдела можно обнаружить пару межпозвоночных (нервных) каналов с тем же числовым определением, таким образом, нервный канал L1 расположен как раз под позвонком L1. Каждый канал ограничен сверху и снизу ножкой, спереди – межпозвоночным диском и телом позвонка, а сзади – фасетчатыми суставами. Через каждый канал проходят корень спинального нерва, повторные менингеальные нервы и радикулярные кровеносные сосуды с такой же нумерацией. С каждой стороны находятся пять корней спинальных нервов пояснично-крестцового отдела.
Широкие и прочные мембраны – это пластины, которые простираются в задневнутреннем направлении от ножки. Остистые отростки продолговатой формы направлены назад от соединения мембран.
2 верхних (в задневнутреннем направлении) и нижних (в переднебоковом направлении) суставных отростка, помеченных как ВСО и НСО, соответственно, простираются краниально и каудально от места, где соединяются ножки и мембраны. Дугоотростчатые суставы находятся в парасагиттальной плоскости. При рассматривании в диметрической проекции очертания граней и межсуставных поверхностей похожи на шею шотландского терьера.
Между верхним и нижним суставными отростками выдаются вбок 2 длинных тонких и прочных поперечных отростка. У них есть верхний туберкул в месте соединения с верхним суставным отростком (сосковый отросток) и нижний туберкул в основании отростка (вспомогательный отросток). Эти костистые выступы являются местами присоединения глубоких мышц спины.
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника имеет передний, средний и задний столб, подходящий для трещин пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Суставы позвонков пояснично-крестцового отдела позвоночника
Подвижность позвоночного столба обеспечивается симфизными суставами между телами позвонков, образованными слоем гиалинового хряща на каждом теле позвонка и межпозвоночным диском между слоями.
Синовиальные суставы между верхними и нижними суставными отростками на смежных позвонках называются фасетчатыми суставами (также известны, как дугоотростчатые суставы или Z-суставы). Они позволяют простые скользящие движения. Движение поясничного отдела позвоночника в значительной степени ограничено сгибанием и растягиванием с незначительной степенью вращения. Область между верхним суставным отростком и мембраной – это межсуставная поверхность. Неподвижность позвонка возникает, если происходит нарушение окостенения межсуставной поверхности.
Межпозвоночные диски поясничного отдела позвоночника
Диски формируют главное соединение между позвонками. Они несут нагрузку во время осевого сжатия и позволяют движение между позвонками. Их размер варьируется в зависимости от размера соседних позвонков и составляет приблизительно одну четверть длины позвоночного столба.
Каждый диск состоит из студенистого ядра, расположенного в центре и слегка сзади слизистого вещества с включениями ретикулярных и коллагеновых волокон, окруженного фиброзным кольцом, мембраной из соединительно-тканного хряща. Фиброзное кольцо можно разделить на крайние, срединные и внутренние волокна. Передние волокна укреплены сильной передней продольной связкой (ППС). Задняя продольная связка (ЗПС) может обеспечить только слабое укрепление в средней линии, особенно в L4-5 и L5-S1, поскольку это узкая конструкция, присоединенная к кольцу. Передние и средние волокна кольца особенно многочисленны спереди и по сторонам, но их меньше сзади, где большая часть волокон присоединяется к хрящевой пластине.
Кольцевые волокна прочно присоединены к телам позвонков и расположены в виде тонких пластинок. Это кольцевое расположение позволяет ограничивать движения позвонков, укрепленное окружающими связками.
Позвоночные связки поясничного отдела
ППС охватывает вентральные поверхности тел и дисков позвонков поясничного отдела. Она тесно присоединяется к передним кольцевым волокнам диска и расширяется по мере спуска по позвоночному столбу. ППС поддерживает стабильность суставов и ограничивает растягивание.
ЗПС располагается в пределах позвоночного канала над задней поверхностью тел и дисков позвонков. Ее функция заключается в ограничении изгибания позвоночного столба, за исключением пространства в нижнем L-отделе позвоночника, где она узкая и слабая.
Надостная связка соединяет кончики остистых отростков соседних позвонков от L1-L3. Межостистая связка связывает остистые отростки от корня до вершины соседних отростков. Иногда вместе их описывают, как комплекс межостистых/надостных связок; они слабо выдерживают разделение и изгиб позвоночника.
Междуговые связки (МС) соединяют междуслойный интервал, присоединяясь к межостистой связке в середине и к фасеточной капсуле по сторонам, формируя заднюю стенку позвоночного канала. У него есть широкое присоединение к нижней поверхности верхней мембраны и вставкам на переднем крае нижней мембраны. Обычно связка туго натянута, растягиваясь для изгибания и сокращая свои волокна эластина в нейтральном положении или при растяжении. Она поддерживает постоянное натяжение диска.
Межпоперечная связка соединяет поперечные отростки соседних позвонков и противостоит боковому изгибу ствола.
Подвздошно-поясничная связка восходит от поперечного отростка L5 и соединяется задней частью внутренней губы подвздошного гребня. Она помогает боковой пояснично-крестцовой связке и упомянутым выше связкам стабилизировать пояснично-крестцовый сустав.
Мускулатура поясничного отдела
Четыре функциональных группы мышц управляют поясничным отделом позвоночника, их можно разделить на разгибающие мышцы, сгибающие мышцы, боковые сгибающие мышцы и вращающие мышцы. Синергетическое действие мышц левой и правой групп мышц стороны реализуется во время сгибания и растяжения L-отдела позвоночника.
Разгибающие мышцы
Разгибающие мышцы расположены в 3 слоя. Крупнейшая группа внутренних мышц спины и основная разгибающая мышца – это мышца, выпрямляющая позвоночник (или крестцово-позвоночная мышца). В нижнем L-отделе позвоночника выпрямляющая позвоночник мышца выступает, как единая мышца. В верхней поясничной области она делится на 3 вертикальных колонны мышц (подвздошно-реберная мышца, длиннейшая мышца, остистая мышца). Расположенные в заднебоковом направлении от позвоночного столба, они имеют общее происхождение от толстого сухожилия, которое присоединено к крестцу, поясничным остистым отросткам и подвздошному гребню. Подвздошно-реберная мышца самая боковая, а остистая мышца (самая маленькая) – самая срединная. Длиннейшая мышца (самая большая) вводится в основание черепа, тогда как подвздошно-реберная мышца вступает на углы ребер и поперечные отростки нижнего шейного позвонка. Так как эти мышцы поднимаются по позвоночному столбу, они делятся на местах в зависимости от того, где мышца присоединяется выше.
Растущая в виде пучка 3-слойная мышца, группа поперечно-остистых мышц, лежит глубоко в мышце, выпрямляющей позвоночник, и происходит от сосковых отростков в поясничном отделе позвоночника. В крестце она происходит из пластинчатой области в середине от заднего крестцового отверстия, из мускулистого источника на мышце, выпрямляющей позвоночник, и срединной поверхности верхней задней ости (ВЗО). Каждый пучок направлен в верхнесрединном направлении к нижнему и среднему краю мембраны и к соседним остистым отросткам. Поверхностный слой присоединяется от 3-4 уровней выше, промежуточный слой присоединяется на 2 уровня выше и глубокий слой присоединяется на 1 уровень выше. Группа поперечно-остистых мышц действует как разгибающая и как вращающая мышца L-отдела позвоночника.
Множество маленьких сегментальных мышц составляют самый глубокий слой разгибающих мышц поясничного отдела позвоночника. Их можно разделить на 2 группы, обе иннервируются задними ветвями спинномозгового нерва. Мышцы, поднимающие ребра, обычно не присутствуют в поясничном отделе позвоночника. Вторая группа содержит межостистые и межпоперечные мышцы. Межостистые мышцы состоят из коротких пучков, присоединенных между остистыми отростками соседнего позвонка. Межпоперечные мышцы состоят из 2-3 отростков мышц, которые проходят между соседними поперечными отростками. Они стабилизируют осанку и повышают эффективность действия групп больших мышц.
Передние сгибающие мышцы
Сгибающие мышцы L-отдела позвоночника делятся на подвздошно-грудную (внешнюю) группа и бедренно-спинную (внутреннюю) группу. Подвздошно-грудная группа состоит из мышц брюшной стенки: прямая мышца живота, наружные брюшные косые мышцы, внутренние брюшные косые мышцы и поперечные брюшные мышцы. Бедренно-спинная группа состоит из большой поясничной мышцы и подвздошных мышц. Большая поясничная мышца исходит из нескольких областей: от передней поверхности и нижней границы поперечных отростков L1-L5, от тел и дисков T12-L5. Она крепится к малому вертелу бедренной кости и иннервируется прямыми волокнами поясничного сплетения. Ее основное действие – это сгибание бедра и туловища.
Боковые сгибающие мышцы
Настоящее боковое сгибание – это обычно комбинация бокового сгибания и вращения.Обычно сгибание сбоку происходит посредством сокращения находящихся с той же стороны тела косых мышц, поперечных брюшных мышц и квадратной мышцы поясницы. Из них только одностороннее сокращение квадратной мышцы поясницы может вызвать простое боковое сгибание и подъем подвздошной кости, тогда как двустороннее сокращение обеспечивает некоторое сгибание в пояснично-крестцовом отделе. Квадратная мышца поясницы присоединяется ниже, к подвздошно-поясничной связке и к соседней части подвздошного гребня, выше нижней передней поверхности 12-го ребра, и к вершинам поперечных отростков L1-4.
Вращающие мышцы
Вращение пояснично-крестцового отдела происходит посредством одностороннего сокращения мышц, которые следуют косому направлению натяжения; чем больше скошено направление, тем значительнее действие вращения. Большинство разгибающих мышц и боковых сгибающих мышц следуют косому направлению и производят вращение, когда их основной компонент нейтрализован группами противодействующих мышц.
Группа поперечно-остистых мышц, иннервируемая дорсальными ответвлениями спинномозговых нервов, расположена глубоко к выпрямляющей мышце спины и движется по косой (вверх и к середине) от поперечных отростков до остистых отростков . Как группа, они действуют для растяжения позвоночного столба. Но сокращаясь с одной стороны, они вызывают вращение столба в контралатеральном направлении. Они делятся на 3 группы: полуостистая мышца, многораздельная мышца и мышцы-вращатели поясницы. Мышцы-вращатели поясницы – это небольшие, несимметричные и изменчивые мышцы, соединяющие верхнезаднюю часть поперечного отростка позвонка ниже к переднебоковой границе мембраны позвонка выше.
Сосудистая сеть пояснично-крестцового отдела позвоночника
Артерии
Позвонки поясничного отдела позвоночника соприкасаются переднелатерально со сдвоенными поясничными артериями, которые восходят от аорты, напротив тел позвонков L1-L4. Каждая пара проходит переднелатерально вокруг стороны тела позвонка в место, расположенное сразу же сбоку от межпозвоночного канала и ведет к различным ответвлениям. Надкостничные и экваториальные ответвления питают тела позвонков. Спинномозговые ответвления поясничных артерий входят в межпозвоночный канал на каждом уровне. Они делятся на меньшие передние и задние ответвления, которые проходят к телу позвонка и комбинации дуги позвонка, мозговых оболочек и спинного мозга, соответственно.
Эти артерии дают начало восходящим и нисходящим ответвлениям, которые сообщаются со спинными ответвлениями соседних уровней. Питающие артерии от переднего позвоночного канала проходят спереди и питают большую часть красного спинного мозга центрального тела позвонка. Более крупные ответвления спинных ответвлений продолжают в качестве радикулярных или сегментальных мозговых артерий, распределенные к корням нерва и спинному мозгу, соответственно.
До возраста 8 лет межпозвоночные диски имеют хорошее кровоснабжение. После этого их питание зависит от распространения тканевой жидкости по 2-м маршрутам: (1) двунаправленный поток от тела позвонка до диска и наоборот и (2) распространение через кольцо от кровеносных сосудов на его поверхности. Как и у взрослых, диски являются лишенными сосудов структурами, за исключением их периферии.
Вены
Венозный дренаж проходит параллельно питанию артериями. Венозные сплетения сформированы венами вдоль позвоночного столба внутри и снаружи канала позвонка (внутренний/эпидуральный и внешние позвоночные венозные сплетения). Оба сплетения разрежены в сторону, но плотные спереди и сзади. Большие базально-позвоночные вены формируются в пределах тел позвонка, появляясь из канала на задних поверхностях тел позвонков и стекая во внутренние позвоночные венозные сплетения, которые могут формировать большие продольные пазухи. Межпозвоночные вены соединяются с венами от спинного мозга и венозных сплетений, поскольку они сопровождают спинномозговые нервы через канал, чтобы сходить в сегментные вены пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Позвоночный канал
Трубчатый позвоночный канал вмещает спинной мозг, его мозговые оболочки, корни спинных нервов и кровеносные сосуды, питающие спинной мозг, мозговые оболочки, позвонки, суставы, мышцы и связки. Потенциальные и реальные пространства вклиниваются между спинным мозгом, мозговыми оболочками и каналами костно-связочного канала. Канал окружен своим столбом и сформирован непосредственным соседством позвоночного канала, выстроенного в линию последовательно друг с другом. Тела и диски позвонка составляют переднюю стенку (с ЗПС, лежащей складками над ней), тогда как мембраны и желтая связка ограничивают канал сзади. По бокам спинные нервы и сосуды проходят через межпозвоночный канал.
Мозговые оболочки и связанные пространства
Мозговые оболочки состоят из 3 слоев: мягкая мозговая оболочка, паутинная оболочка и твердая мозговая оболочка. Вместе они усиливают защиту спинного мозга и корней. Твердая мозговая оболочка – это самый поверхностный и упругий слой. Мягкая мозговая оболочка и паутинная оболочка, называемые вместе лептоменинкс, хрупкие. Спинной мозг, корни и корешки нервов тесно окружены мягкой мозговой оболочкой. Твердая мозговая оболочка и паутинная оболочка вместе формируют свободную оболочку (под названием дуральный/текальный мешочек) вокруг этих структур, отделенных от стенок канала эпидуральным пространством.
Спинномозговая твердая оболочка
Твердая мозговая оболочка состоит из жестких продольных пучков коллагеновых волокон, вплетенных в круглые эластичные волокна. Внешняя поверхность грубая и смешивается со свободной соединительной тканью в эпидуральном пространстве. Внутренняя поверхность, повернутая к субдуральному пространству, гладкая и покрыта слоем мезотелия. Снизу дуральный мешочек заканчивается в крестцовом канале, обычно в S2-S3 (иногда S1).
Твердая мозговая оболочка продолжается каудально, как волокнистая нить, называемая наружной терминальной нитью или копчиковой связкой, которая смешивается с ЗПС над копчиком. Дуральный мешочек посылает похожие на рукава проекции в межпозвоночный канал, где твердая мозговая оболочка смешивается с эпиневрием спинномозговых нервов. Полосы соединительной ткани в канале опираются на дуральные рукава, чтобы они могли защитить корни спинномозговых нервов от растягивания во время движения L-отдела позвоночника. В дополнение к этим фиксаторам твердая мозговая оболочка присоединяется в местах к ЗПС.
Эпидуральное пространство
Эпидуральное (перидуральное/экстрадуральное) пространство заканчивается внизу в крестцовом отверстии, где оно уплотняется задними крестцово-копчиковыми связками. Корни нерва пересекают пространство, так как они продолжаются в межпозвоночном канале. Все пространство занято свободной соединительной тканью с переменным содержанием жира, обеспечивая уплотнение вокруг дурального мешочка и спинного мозга, и действуя, как форма, чтобы держать открытым тонкое внутреннее позвоночное сплетение вен. Позвоночное венозное сплетение вставлено в эпидуральную свободную соединительную ткань, передавая иногда большое количество крови.
Лептоменинкс
Мягкая мозговая оболочка и паутинная оболочка – это тонкие мембраны, состоящие из свободной соединительной ткани и отделенные друг от друга субарахноидальным пространством. Слой мезотелия покрывает всю лептоменингеальную поверхность, омываемую цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ).
Паутинная оболочка выстилает весь дуральный мешочек и простирается в дуральные рукава. Она также отправляет трабекулы через субарахноидальное пространство к мягкой мозговой оболочке, содействуя смешиванию ЦСЖ. Вдоль задней средней линии трабекулы формируют четкую субарахноидальную перегородку. Снизу она выстилает дуральный мешочек в пределах крестцового канала и заканчивается после завершения мешочка на уровне позвонка S2.
Мягкая мозговая оболочка поддерживает сосудистую сеть и нервы в субарахноидальном пространстве. Она глубоко держится спинного мозга. Мягкая мозговая оболочка формирует отдельную оболочку для каждого корешка и корня нерва в ту же сторону, что и канал, смешиваясь с эпиневрием. Каудально мягкая мозговая оболочка продолжается, как тонкая внутренняя концевая нить; после достижения нижнего конца дурального мешочка нить охватывается наружной концевой нитью и продолжается до копчика.
Субарахноидальное пространство
Спинномозговое субарахноидальное пространство обширно в поясничном отделе позвоночника, ниже уровня L2 оно называется поясничной цистерной. Его ЦСЖ содержимое (20-35 мл) является только частью полного объема ЦСЖ (120-150 мл). Нижняя треть паутинного мешочка содержит только внутреннюю концевую нить и конский хвост, который содержит корни поясничных, крестцовых и копчиковых нервов. Они висят, как хвост лошади, формируя нижнюю часть спинного мозга (мозговой конус), выходя из позвоночного канала ниже нижней трети паутинного мешочка.
Спинной мозг
Головной и спинной мозг – это два анатомических компонента центральной нервной системы (ЦНС). Это главный центр рефлекса и проводящий путь между мозгом и телом. Как отмечалось ранее, спинной мозг обычно заканчивается, как мозговой конус, в пределах поясничного спинного канала в нижнем крае позвонка L2, хотя существует непостоянство большей части каудального удлинения.
В трупном исследовании 129 трупных экземпляров спинной мозг закончился на уровне L2 у 60%, L1 – у 30% и L3 – у 10% экземпляров. Характерные темпы роста спинного мозга и позвоночного канала являются причиной этих различий. Исключения также составляют пациенты с врожденными дефектами позвоночника, известными, как расщепление позвоночника. У таких пациентов мозговой конус может быть смещен вниз к середине или к нижнему поясничному спинному хребту.
Спинномозговые нервы и корни
Все корни нервов поясничного отдела происходят на уровне от позвонка T10 до L1, где спинной мозг заканчивается, как мозговой конус. Дорсальный или задний (соматосенсорный) корень от заднебоковой стороны спинного мозга и брюшной или передний (соматомоторный) корень от переднебоковой стороны спинного мозга соединяются в спинномозговом канале, чтобы сформировать корень спинномозгового нерва. Затем корни проходят вниз через спинномозговой канал, формируя конский хвост, пока они не выйдут в соответствующем нервном (межпозвоночном) канале в качестве единой пары спинномозговых нервов. Таким образом, корни нервов поясничного отдела выходят из спинномозгового канала ниже того места, где они появляются.
С начала развития эти корни продолжаются независимо к их соответствующему каналу, пересекая субарахнаидальное пространство в пределах дурального мешочка/рукавов. Они пронзают твердую мозговую оболочку до смешивания друг с другом в канале. В боковой части они движутся в дуральном рукаве. Могут быть отдельные дуральные рукава вокруг задних и передних корней для данного спинного нерва или эти два рукава могут быть объединены. Каждый корень омывается ЦСЖ от отдельной паутинной оболочки вокруг него. Дуральные рукава в поясничном отделе длиннее и движутся в более заднебоковом направлении после выхода.
Клеточные тела моторных нервных волокон расположены в брюшных или передних рожках спинного мозга, тогда как клеточные тела сенсорных нервных волокон находятся в дорсальном корневом ганглии (спинномозговой ганглий) на каждом поясничном и крестцовом уровне. Дорсальные корневые ганглии (ДКГ) имеет тенденцию к расположению в пределах нервного канала и, следовательно, не строго говоря, в пределах поясничного канала. Однако, на нижнем поясничном (и крестцовом) уровне ДКГ имеет тенденцию к нахождению вблизи от нервного канала в пределах спинномозгового канала, как обнаружено в 11-38% случаев на уровне L5 и в 71% - S1. Дорсальные корневые ганглии присоединяются к краям межпозвоночного канала.
Уровни выхода спинномозговых нервов
Спинномозговые нервы поясничного отдела выходят из позвоночного канала, проходя снизу к ножкам соответствующих позвонков с начала развития. В поясничной области первое деление спинномозгового нерва происходит в пределах межпозвоночного канала, приводя к заднему и переднему (спинному и брюшному) ответвлениям. Задние ответвления проходят сзади, окружая суставные отростки на этом уровне, а передние ответвления продолжаются в стороны для питания стенок тела и нижних конечностей.
Отношения корней и спинномозговых нервов
В поясничном позвоночном канале передние и задние корни данного нерва (вложенные в свои дуральные мешочки) пересекают межпозвоночный диск, который расположен выше ножки, под которой выходит нерв. Например, корни нерва L2 пересекают диск между позвонками L1 и L2 перед тем, как достигнуть соответствующего канала, под ножкой позвонка L2.
Иннервация структур пояснично-крестцового одела позвоночника
Спинномозговые нервы поясничного отдела дают одно или более повторных менингиальных ответвлений, известных как синувертебральные нервы. Эти ответвления происходят из автономной нервной системы, паравертебральных ответвлений и вышележащих мышц, дистальных к ДКГ. Синувертебральные нервы повторно входят в позвоночный канал и несут с собой сенсорные и симпатические эфферентные волокна. Аналогично спинномозговым ответвлениям поясничных артерий, каждый нерв делится на восходящие и нисходящие ответвления для питания надкостницы, ЗПС и внешних кольцевых мембран.
ППС богато иннервируется нервными волокнами от симпатической системы. Синувертебральные нервы являются также сенсорными для мозговых оболочек и стенок позвоночных венозных сплетений. Они снабжают сосудодвигательные волокна, которые регулируют кровоток в артериях и внутренних позвоночных венозных сплетениях.
Синувертебральные нервы простираются, чтобы сообщаться с ответвлениями от радикулярных уровней выше и ниже уровня входа, так же как контралатеральной стороны, затрудняя локализацию боли от участия этих нервов.
Анатомически брюшные и спинные (передние и задние) ветви происходят из спинномозгового нерва, как раз, когда он выходит из канала. Брюшная основная ветвь участвует в формировании пояснично-крестцового сплетения и также обеспечивает несколько нервных окончаний для соседнего поверхностного фиброзного кольца межпозвоночных дисков. В противном случае диски считаются неиннервируемыми структурами.
Дорсальная основная ветвь делится на средние, промежуточные и боковые ответвления сразу после того, как она дает фасеточное ответвление грани к дорсальной части сустава сразу выше. Промежуточные и боковые ответвления продвигаются в стороны на поперечном отростке и питают выпрямляющие спинные мышцы. Каждое среднее ответвление задней основной ветви участвует в иннервации 3 фасеточных суставов: одно ответвление возбуждает фасеточный сустав выше уровня, второе ответвление иннервирует на этом уровне, а третье ответвление спускается каудально к уровню ниже.
Естественные варианты
Аномалии поясничного позвоночного столба
Как правило, существуют 5 человеческих позвонков поясничного отдела. Однако приблизительно у 4-21% населения в целом и у 10 % взрослых с симптоматическими дегенеративными состояниями поясницы имеется переходный пояснично-крестцовый позвонок (ППКП). Эти аномалии являются в основном повреждениями симметричной или несимметричной сегментации. В этих случаях последний поясничный позвонок содержит удлиненный поперечный отросток, с различными степенями соединения с «первым» крестцовым сегментом. Теперь рекомендуется использовать термин ППКП вместо определений «крестцовый L5» или «поясничный S1». ППКП классифицируется простыми рентгенограммами по системе Кастелви. Рекомендуются обзор Фергюсона пояснично-крестцовых соединений и переднезадний (ПЗ) обзор пояснично-грудного соединения.
Не установлено какого-либо стандартного метода для нумерации позвонков на основе исключительно стреловидной магнитно-резонансной томографии (МРТ) поясничного отдела. Подвздошно-поясничная связка (ПВПС) легко опознается на осевом МРТ L-отдела позвоночника и всегда возникает из позвонка L5 (на основе анатомических исследований и МРТ). Следовательно, определяя L5, терапевты могут повысить свою уверенность в правильном установлении уровней поясничного отдела.
Патофизиологические варианты
Врожденные аномалии позвонков состоят из набора дефектов позвоночника. Большинство не являются клинически существенными, но они могут вызвать сжатие спинного мозга и нервов или могут вызвать неустойчивость.
Определенный вид переходного пояснично-крестцового позвонка (ППКП) сначала был описан Бертолотти в 1917 г. С этим синдромом большой поперечный апофиз с одной или обеих сторон переходного поясничного позвонка сочленяется с крестцом или с подвздошной костью. Следующая дуга или поперечный апофиз позвонка обычно имеет поясничные и крестцовые особенности, происходя чаще всего из L5, но они могут также возникать и в L6. В большинстве случаев пациенты с синдромом Бертолотти не имеют симптомов, и мало что известно о биомеханических эффектах такого неправильного позвонка и его связи с болью в пояснице.
ППКП часто обсуждался специалистами, как возможная этиология боли в пояснице. Один систематический обзор и некоторые авторы пришли к заключению, что уровень ППКП одинаков в случаях с болью и без нее, обнаруживаясь только случайно при сканировании. Другие авторы сообщают о более частых случаях боли в пояснице у населения, в пределах от 16% до 30%, и более частых случаях вырождения диска над ППКП и образования грыжи, случающегося в младшем возрасте.
В исследовании Депорта и др. была показана частота ППКП у 30% людей с болью в пояснице. Обзор литературы делает очевидным, что при ППКП симптомы не обязательны, но люди с ППКП, действительно имеющие симптомы, склонны к наличию определенной патологии. Для общих сущностей, связанных с переходным позвонком, было доказано следующее: внутреннее разрушение диска на уровне выше, контралатеральная фасеточная боль и боль от сочленения с поперечным отростком. Переходный позвонок может быть более существенным у более молодых людей, поскольку нормальные возрастные изменения уравнивают вырождение диска в группах к среднему возрасту, и у людей с ППКП не наблюдается более частого возникновения спондилеза.
