Традиционно иридологический осмотр радужной оболочки начинают с оценки и анализа состояния зрачка. Высокая диагностическая ценность изменений зрачка объясняется его тесной связью с различными отделами вегетативной и центральной нервной системы и зависимостью от деятельности всего организма.
Зрачок — это отверстие, расположенное в центре радужной оболочки глаза или незначительно смещенное к центру и к низу. В норме зрачок имеет черную окраску и правильную округлую форму. Размеры его могут изменяться от 1 до 8 мм. У детей первого года жизни зрачки узкие из-за функциональной незрелости мышц, особенно дилятатора. Затем зрачки постепенно увеличиваются и достигают максимума к 15 годам. Средняя величина зрачка взрослого человека составляет около 3 мм. С 15 до 65 лет площадь зрачков постепенно сокращается.
Кроме регуляции поступления света в глаз, зрачок обладает способностью изменяться под воздействием различных физиологических и патологических процессов в организме. Эмоциональное напряжение, страх, боль вызывают расширение зрачков (недаром в народе бытует поговорка «у страха глаза велики»). При усталости, в состоянии покоя, во время сна они суживаются. У светлоглазых людей зрачки имеют большую величину, чем у кареглазых. У людей с повышенной возбудимостью симпатической нервной системы зрачки более склонны к расширению, а при повышенной возбудимости парасимпатической системы ярче выражены рефлексы сужения. Зрачковые реакции наиболее отчетливы у здоровых людей в молодом возрасте. На размер зрачков оказывает влияние и рефракция глаза — при близорукости он шире, а при дальнозоркости — уже.
Выявлена зависимость величины площади зрачка от неблагоприятных по геофизическим факторам дней. Выяснилось, что увеличение площади зрачков начинается за сутки до неблагоприятного дня, в который площадь зрачка достигает максимума, и сохраняется на следующий за ним день. Предполагается, что расширение зрачков приводит к повышению активности обменных процессов и функций различных экстерорецептивных систем в качестве компенсаторной реакции.
Петенко О. В. с соавторами (1991 г.) была выявлена связь между уровнем обмена веществ в организме и величиной зрачков. Оказалось, что после 14-16 лет существует прямая пропорциональная зависимость между величиной зрачка и уровнем обмена (биоэнергетической активностью человека). Широкие зрачки свидетельствуют о высоком уровне биоэнергетики, а узкие — о низком. Уровень обмена в организме контролируется эндокринной системой, поэтому заболевания эндокринной системы, ведущие к снижению уровня обмена, проявляются сужением зрачков (несахарный и сахарный диабет, гипофизарный нанизм, болезнь Адиссона, болезнь Иценко-Кушинга, гипотиреоз, гиперпаратиреоз). Заболевания, вызывающие повышение уровня обмена веществ, ведут к расширению зрачка (липодистрофическая мышечная дистрофия, церебральный гигантизм, акромегалия, гипертиреоз, гипопаратиреоз).
Зрачок никогда не бывает абсолютно спокойным — в минуту совершается от 30 до 120 колебательных движений. В пожилом возрасте число этих колебаний уменьшается, а у стариков они полностью исчезают. Это связано со снижением тонуса вегетативной нервной системы и развитием гиалиноза сфинктера.
В молодом возрасте у пациентов можно наблюдать гиппус или беспокойство зрачка — непрерывные, разнообразные по амплитуде и частоте колебания, не совпадающие с ритмом дыхания. Он является свидетельством вегетативной лабильности и усиливается при эмоциональном напряжении.
В отличие от гиппуса, прыгающие зрачки характеризуются внезапно возникающим расширением зрачков то на одном, то на другом глазу. Все зрачковые реакции при этом сохранены. Обнаруживается этот феномен при неврастении, эпилепсии, базедовой болезни, миелите, прогрессивном параличе и у некоторых здоровых людей. Р. Бройс (1992 г.) отмечает, что прыгающие зрачки могут указывать на выраженную склонность к обморокам. В этих случаях быстро и эффективно помогает настой фенхеля.
В ряде случаев встречается неподвижный зрачок. Различают две его формы — амавротическая (абсолютная или паралитическая) и рефлекторная. Абсолютная неподвижность зрачков отмечается при слепоте. В больном глазу при этом отсутствует прямая реакция на свет, а в здоровом — сочувственная. Прямая реакция на свет в здоровом глазу и сочувственная в больном сохранены, реакция на конвергенцию проявляется в обоих глазах. Паралитическая неподвижность зрачка наблюдается при параличе глазодвигательного нерва или при атропинизации. Рефлекторная неподвижность зрачка, которая проявляется отсутствием прямой и сочувственной реакции на свет с сохранением реакции на конвергенцию и аккомодацию на обоих глазах (симптом Арджиль-Робертсона) развивается при нейролюэсе. Часто это сопровождается анизокорией и неправильной формой зрачка.
Изменения величины зрачков представляют собой либо расширение зрачка — мидриаз, либо сужение — миоз. О мидриазе говорят, когда ширина зрачка больше 4-6 мм, а о миозе — если диаметр зрачка равен или меньше 2 мм. Их клинические варианты подробно описаны Е. С.Вельховером.
Двусторонний мидриаз бывает:
- физиологический: при болевом синдроме, симпатикотонии подростков, эмоциональном напряжении. Кроме того расширение обоих зрачков характерно для светлоглазых и близоруких;
- патологический: при алкогольной (метиловый спирт) и наркотической интоксикациях (гашиш, марихуана, ЛСД), комах, менингите, ботулизме, тиреотоксикозе, феохромоцитоме;
- медикаментозный: при приеме препаратов белладонны и закапывании в глаза адреналина, атропина.
Двусторонний миоз также подразделяется на физиологический: у новорожденных, после приема пищи, при сильной усталости, дальнозоркости; патологический: при отравлении угарным газом, алкогольной и наркотической (морфинической) интоксикации, при комах, кровоизлияниях в головной мозг, менингитах; медикаментозный: при закапывании в глаза миотиков — фосфакол, пилокарпин.
Односторонние изменения величины зрачка чаще всего появляются на фоне воспалительных, опухолевых или травматических поражений головного и спинного мозга и при нарушении кровообращения в них. Несколько реже односторонний висцеро-рефлекторный мидриаз отмечается при острых заболеваниях груди и живота (плеврите, холецистите, панкреатите, аппендиците, почечной колике).
Неравномерность величины зрачков называется анизокория и имеет определенное диагностическое значение. Истинной анизокорией принято считать разницу диаметра зрачков более чем на 1 мм. При записи на первое место ставится сторона патологически измененного зрачка: d < s — патологический миоз справа.
Для выявления анизокории необходимо иметь градуированную линейку на объективе щелевой лампы или проводить замеры на графических изображениях радужки (снимках, фотографиях). При проведении иридоскопии небольшая анизокория может быть пропущена. По данным Е. С. Вельховера (1992 г.), анизокория встречается у здоровых людей в 19% случаев, при соматических заболеваниях в 37% (наиболее часто при поражении верхушек легких, печени, почек, аппендикса), при патологии центральной нервной системы от 50-91% случаев (при энцефалитах, базальных арахноидитах, травмах, опухолях и нарушениях мозгового кровообращения). Чаще более широким оказывается правый зрачок.
В начальный период заболевания более широкий зрачок обычно располагается на стороне развития патологического процесса. При длительном течении заболевания происходит обратное явление — на стороне поражения зрачок сужается, а на противоположной — расширяется.
Анизокория с односторонним миозом может отмечаться при диабете, акромегалии, болезни Иценко-Кушинга, узелковом периартериите.
Анизокория с односторонним мидриазом встречается при аскаридозе, авитаминозе РР, отравлении свинцом, при туберкулезе легких, плеврите, поражении аорты и неврастении. Хотя работа в детской поликлинике дает довольно большое поле исследования состояния зрачков при глистных инвазиях, нам не удалось наблюдать в этом случае анизокорию, как характерный синдром.
В норме зрачок имеет правильную округлую форму и располагается точно в центре радужки. В некоторых случаях, обусловленных как генетическими особенностями человека, так и различными патологическими процессами, отмечается изменение формы и местоположения зрачка.
Впервые зрачковые деформации были описаны Р. Шнейбл, который отмечал их высокую диагностическую ценность. Впоследствии они были детально описаны Г. Хомель, а в отечественной литературе — Е. С. Вельховером.
Деформации зрачков могут выявляться как на одном, так и на обоих глазах. Причем необходимо учесть, что для достоверной оценки зрачковых деформаций необходимо изучение радужки при помощи биомикроскопии. По данным Е. С. Вельховера, зрачковые деформации при визуальной оценке выявляются только в 3% случаев, в то время как при биомикроскопии — в 37% случаев. В детской практике зрачковые деформации являются относительно редкой находкой и степень выраженности зрачковых деформаций небольшая.
Зрачковые уплощения представляют собой секторальное сужение зрачка на определенном участке, сопровождающееся увеличением площади стромы радужки в соответствующей проекционной зоне. Физиологически это означает усиление светоэнергетической активности на участке радужки, проекционно связанном с пораженным органом. Величина уплощения является существенным прогностическим признаком: чем больше оно выражено, тем грубее патологический процесс, вызвавший его.
Чаще всего зрачковые уплощения располагаются в медиальных и латеральных отделах зрачка, значительно реже — в верхнем секторе и очень редко — в нижних отделах.
Наиболее полно интерпретации зрачковых уплощений описаны И. Дек и Р. Шнейбл. И. Дек объяснял появление зрачковых уплощений, главным образом, ваготонией.
Р. Шнейбл предлагал интерпретировать зрачковые уплощения на правом глазу как проявления астенического состояния, а на левом — как проявление психастении
