Твердая мозговая (дуральная) оболочка, которая соединяет затылок с крестцово-копчиковым комплексом, тянется по всему продольному позвоночному каналу и носит название дуральной трубки. Внутри этого канала дуральная оболочка формирует проницаемую оболочку для ответвлений спинного мозга. Эндоостальный слой внутричерепной твердой мозговой оболочки ниже большого отверстия представлен позвоночным периостом, который выстилает этот канал. Считается, что спинномозговая дуральная оболочка является продолжением внутреннего, или менингеального, слоя внутричерепной твердой мозговой оболочки.
Внутри позвоночного канала спинномозговая твердая оболочка обладает прочными костными прикреплениями только по всей периферии большого отверстия к задним телам 2-го и 3-го шейных позвонков, а также внутри крестцового канала на уровне 2-го крестцового сегмента к его переднему участку. Она прикрепляется к задней продольной связке при помощи волокнистых отростков (slips). Такие прикрепления к продольным связкам непостоянны, и обычно они более заметны в каудальном направлении.
Субдуральное пространство оканчивается внутри крестцового канала — приблизительно на уровне 2-го крестцового сегмента. В этом месте спинномозговая твердая оболочка плотно соединяется с конечной нитью, выходит из крестцового участка канала через крестцовые отверстия и соединяется с периостом копчика. Каудальная часть дуральной трубчатой оболочки ниже 2-го поясничного сегмента там, где образуется медулярный конус, занята конским хвостом (cauda equina).
По мере того как позвоночные нервы выходят из позвоночного канала через межпозвоночные отверстия, они покрываются за счет продолжений дуральной оболочки, которая заканчивается в месте перехода в паравертебральную фасцию. Такие трубчатые продолжения твердой мозговой оболочки в верхних участках позвоночного канала располагаются гораздо ближе, чем в нижних (каудальных) участках позвоночного канала. Такое устройство подразумевает, что передача натяжения в дуральной трубе осуществляется больше от нижних (каудальных) участков, чем от верхних участков. Верхняя поперечная ориентация дуральных ответвлений (sleevs) предоставляет больше свободы для продольного движения спинномозговой дуральной трубы, даже в том случае, когда эти ответвления находятся в натяжении.
Субдуральное пространство внутри трубчатой дуральной мозговой оболочки намного больше по своим размерам, чем того требуется. Большую часть такого излишнего пространства заполняет субарахноидальное пространство, что создает возможность для некоторого независимого движения между спинным мозгом и дуральной оболочкой.
Эпидуральное пространство между дуральной оболочкой и периостом позвоночного канала также представляет собой большой промежуток. Это пространство содержит венозные сплетения, которые являются аналогами краниальных синусов твердой мозговой оболочки, и ослабляет ареолярную ткань.
В нормальном, спокойном состоянии функциональная анатомия дуральных соединений между затылком и крестцово-копчиковым комплексом такова, что движения затылка в точности воспроизводятся в области крестцово-копчикового окончания; и наоборот, движения крестцово-копчикового комплекса в точности повторяют движения затылка. Это происходит по причине относительной свободы движения при продольном скольжении, что присуще твердой мозговой оболочке внутри позвоночного канала.
Посредством той же самой дуральной целостности ограничения для движения, налагаемые и на затылок, и на крестцово-копчиковый комплекс, обычно проявляются в виде признаков заболевания на обоих концах спинномозговой твердой оболочки. Очень часто, согласно этому механизму, голова и нижняя часть спины затрагиваются одновременно. Также благодаря прикреплениям спинномозговой дуральной оболочки к задним телам 2-го и 3-го шейных позвонков, часто отмечается важная клиническая взаимосвязь между верхним шейным участком, головой и нижней частью спины. Причину данной проблемы нужно начинать отыскивать на любом из трех участков костных прикреплений дуральной оболочки. Со временем на всех этих трех участках тела часто будет отмечаться распространяющаяся боль симптоматического характера и возникнет дисфункция. Кроме того, любая достаточно серьезная спинномозговая или паравертебральная соматическая дисфункция способна ограничить подвижность спинномозговой дуральной трубы и, таким образом, проявится в виде вторичной дисфункции в любом или же на всех трех участках костного дурального прикрепления.
При данных функциональных условиях, описанных выше, легко осознать всю важность и полезность техник, которые оценивают свободу движения твердой спинномозговой оболочки. Подвижность этой дуральной оболочки можно использовать для изучения соматических дисфункций, которым подвержен затылок, верхние шейные позвонки, крестец, копчик и все, что находится в области межпозвонковых отверстий. Подвижность дуральной оболочки также можно использовать для того, чтобы определить локализацию дуральных спаек, которые ответственны за различные болевые синдромы. Очень часто такие дуральные спайки, по-видимому, могут исчезнуть при продолжительном воздействии техник, направленных на изменение внутриоболочечных гидравлических сил, а также при воздействии других техник, цель которых состоит в том, чтобы улучшить скольжение дуральной оболочки внутри позвоночного канала. Эти последние техники основаны на применении сил, подчиняющихся правилам рычага, и ими можно воздействовать на костные прикрепления спинномозговой твердой оболочки. Следовательно, для попыток мобилизации спинномозговой твердой оболочки часто используют ноги, нижнюю часть спины и голову.
Оценка подвижности спинномозговой дуральной трубы
Подвижность спинномозговой дуральной грубы лучше всего оценивать при помощи одновременного исследования движения затылка и крестца. Лучше всего это выполнять одному человеку. Однако с целью приобретения навыков и накопления практического опыта полезно работать с пациентом сразу двум врачам сообща.
При работе в одиночку пациент удобно располагается на спине, на поролоновой подкладке примерно в 5-6 сантиметров толщиной или же на надувном матрасе. Вы должны расположиться сбоку от пациента, так чтобы одной рукой могли качать, как в люльке крестец пациента, а другой рукой — затылок. Назначение поролоновой подкладки или воздушного матраса заключается в том, чтобы можно было подсунуть руки под ягодичную и крестцовую область у пациента с целью оказания минимального воздействия на пациента, лежащего в спокойной позе на столе.
При оценке подвижности дуральной трубы внутри позвоночного канала важно, чтобы наружные факторы, связанные с процедурой самого обследования, не привели к возникновению защитной реакции со стороны тканей, или к гипертонусу. Нужно, чтобы условия проведения и процедура обследования не вызывали изменений в костном движении затылка или крестцово-копчикового комплекса. Искусственные изменения в движении индуцируются очень легко; а на основе неверной информации могут быть сделаны неправильные диагностические выводы, и в конечном итоге это приводит к неэффективному лечению. Поэтому мы не можем не подчеркнуть, что во время проведения процедуры обследования для пациента очень важен комфорт и расслабление всех соединительных тканей. Вы должны оценить физиологическое движение у пациента так, как оно есть, а не так, как оно отвечает на ваше вмешательство.
Как только вы удобно и правильно располагаете одну руку под крестцом пациента, а другую — под его затылком, вы сможете оценивать колебательные движения во флексии и экстензии этих двух костей. По-видимому, затылок и крестец движутся синхронно, в соответствии с ритмом краниосакральной системы. Оси вращательного движения затылка и крестца являются поперечными. Дуральная труба, а также, вероятно, передние и задние продольные связки функционируют как соединения между этими двумя костными фиксаторами.
Помните о том, что флексия и экстензия — это попеременные движения краниосакральной системы. Во время фазы флексии передняя дуральная труба и передние продольные связки натягиваются в цефалическом направлении. Это вызывает вращательное движение крестца, при котором верхушка крестца выдвигается вперед. Во время фазы движения в экстензии задняя дуральная труба и задние продольные связки натягиваются в цефалическом направлении, тогда как передние соединения расслабляются. Это приводит к переднему движению основания крестца, когда он вращается относительно установленных осей.
Когда вы отлаживаете движения затылка и крестца одновременно, то возникает ряд вопросов, на которые вам необходимо ответить:
- Свободно ли и синхронно ли друг с другом движутся крестец и затылок?
- Движется ли одна из этих костей с запаздыванием, или же она движется вовремя?
- Если отмечается отставание во времени, кажется ли, что движение отстающей кости происходит из-за ограничения, или торможения, наложенного на нее наружной дуральной оболочкой? Происходит ли это от вашей руки или от внешне прикрепленной мышцы или связки?
- Не кажется ли, что такое запаздывание происходит из области, которая лежит где-то между вашими руками?
- Если же вы ощущаете торможение дуральной трубы, можете ли вы определить место торможения? Является ли эта область болезненной по отношению к пальпации? Располагается ли она внутри дуральной трубы или же на одном из ее спинномозговых нервных ответвлений?
Если вы будете пытаться отвечать на все поставленные вопросы, работая со многими пациентами, то с опытом вы разовьете у себя навык определения причин ограничения свободной подвижности этих двух костей, которые представляют собой костные прикрепления концов спинномозговой дуральной трубы.
По мере приобретения опыта можно будет выполнять следующую полезную процедуру: одной рукой вы слегка тормозите либо движение затылка, либо движение крестца, а затем отмечаете эффект от такого искусственного ограничения, налагаемого на движение, воспринимаемое другой рукой.
Если при оценке подвижности позвоночного отдела краниосакральной системы вместе работают два врача, то один исследует затылок, а другой — крестец. Для врача, работающего с головой пациента, часто бывает полезно использовать метод захвата свода черепа, с тем чтобы эффект воздействия крестцово-копчикового комплекса мог восприниматься не только на затылке, но и по всему краниальному своду. Это — превосходная практика для обучающихся остеопатии.
Врач, работающий с крестцово-копчиковой областью пациента, должен расположить свое предплечье продольно между ногами лежащего на спине пациента, а кисть руки — под копчиком и крестцом. Крестцово-копчиковый комплекс располагается таким образом, чтобы верхушка его находилась в ладони; гребень крестца находится между третьим и четвертым пальцем терапевта и располагается параллельно им. Подушечки пальцев врача могут располагаться на уровне поперечных отростков 4-го и 5-го поясничных позвонков, в зависимости от размера кисти и величины крестца. По-видимому, чем больше вес, который врач, работающий с крестцово-копчиковым комплексом, прикладывает к своему локтю, тем лучше — итак, опирайтесь на локоть. Не пытайтесь что-либо ощутить при помощи той кисти, которая находится под крестцом. Попытайтесь добиться слияния вашей кисти с крестцом и позволить ей двигаться вместе с крестцом. Когда это будет достигнуто, наблюдайте за тем, что делает ваша кисть, поскольку это — то, что делает крестец. Такое прикладывание кисти руки к крестцово-копчиковому комплексу идентично тому, которое применяется тогда, когда работает только один врач.
После того как оба врача настроились таким образом на пациента, они должны сообщать друг другу, что происходит на двух концах позвоночной дуральной трубы. Оба должны попытаться ответить на одни и те же вопросы. Затем один из терапевтов должен наложить искусственные ограничения, с тем чтобы получить опыт восприятия того, что будет ощущаться в крестце, когда в затылке присутствует ограничение, и наоборот. Также врач может оказать глубокое паравертебральное давление на пациента, с тем чтобы почувствовать влияние околопозвоночных соматических дисфункций на функционирование краниосакральной системы.
