Венозный отток полового члена осуществляется посредством трех дренажных коллекторов: системы поверхностной дорсальной вены, системы глубокой дорсальной вены и системы глубоких пенильных (кавернозных) вен. Вены полового члена относятся к венам с небольшим развитием мышечного слоя. По строению они также состоят из трех оболочек: внутренней, средней и наружной, однако различить их при ультразвуковом исследовании не представляется возможным.
Продолжение ниже ⇓
Поверхностная дорсальная вена формируется за счет сети подкожных вен, дренирующих кожу полового члена и его фасции, и проходит по дорсальной поверхности полового члена между фасцией Колле (поверхностной) и фасцией Бука (глубокой), иногда раздваиваясь у корня полового члена. Отток крови происходит в большую подкожную вену бедра или бедренную вену (система наружной подвздошной вены).
Глубокая дорсальная вена проходит между кавернозными телами глубже фасции Бука и впадает в простатовезикальное сплетение, а затем в систему внутренней подвздошной вены.
Эмиссарные вены в проксимальных отделах полового члена объединяются для образования глубоких пенильных или кавернозных вен, дренирующих проксимальный отдел кавернозных тел и бульбозный отдел спонгиозного тела уретры. Проходя между луковичном отделом уретры и ножками полового члена, глубокие пенильные вены в количестве от 2 до 5 впадают во внутреннюю половую вену простатовезикального сплетения. Кавернозные и глубокая тыльная вены полового члена могут иметь клапаны.
Критерии венозной составляющей пенильной гемодинамики
Изучение особенностей венозной гемодинамики полового члена целесообразно начинать с В-режима. Первым этапом измеряется диаметр дорсальных вен: он составляет от 0,8 до 3,8 мм. Затем определяется толщина белочной оболочки. В дуплексном режиме с присоединением к серошкальному режиму цветового энергетического допплеровского кодирования (ЦЭДК) определяли цветовую картограмму этих сосудов. Оценивали состоятельность глубокой дорсальной вены. Оценку состояния кровообращения в ней проводили, идентифицируя основной ствол вены, нередко двойной в области ножек полового члена, и измеряя скорость кровотока в ней в различные фазы эрекции.
Применение пробы Вальсальвы позволяет выявить состоятельность глубокой дорсальной вены. Критериями ее состоятельности являются изменение ее диаметра и определение направления кровотока в ней до и во время пробы Вальсальвы. При несостоятельности вены диаметр вены увеличивается на 30—50% от исходного, изменяется направление кровотока на противоположный (в результате возникновения патологического венозного рефлюкса).
В триплексном режиме определяли фазность кровотока и скоростные характеристики. В венах не принято измерять скоростные параметры, однако мы заметили следующее: у практически здоровых молодых людей с нормальными показателями системного артериального давления и отсутствием жалоб на нарушение эрекции в состоянии релаксированного полового члена, как правило, скорость кровотока в глубокой дорсальной вене не превышает 6—8 см/с.
После применения вазоактивного препарата при использовании цветового или энергетического картирования четко определяется постепенное замедление кровотока по глубокой дорсальной вене, начинающееся в фазу тумесценции, что визуально заметно по снижению интенсивности кодирования просвета сосуда. Венозный отток в начальных стадиях эрекции сохраняется, и тумесценция полового члена происходит главным образом за счет усиленного артериального притока. Во время полной эрекции эмиссарные вены сдавливаются между расширенными синусами и белочной оболочкой, и отток крови из кавернозных тел прекращается. В фазу ригидной эрекции постепенно наступает полное прекращение движения кровотока по стволу вены. Вена имеет вид трубчатой структуры с признаками венозного стаза. Кровоток не регистрируется, сигналов при ЦЭДК кровотока нет. По глубоким кавернозным, уретральным венам отток после введения препарата в фазу ригидной эрекции не регистрируется.
Нами подтвержден тот факт, что при использовании триплексных высокоразрешающих ультразвуковых методов и B-flow в фазу ригидной эрекции в поверхностной дорсальной вене, а также в эмиссарных и циркулярных венах отсутствует движение крови. Все венозные системы находятся в состоянии венозного стаза.
Использование методики В- flow позволило во многом расширить диагностические возможности исследования низкоскоростных потоков крови в венозных коллекторах полового члена. Во-первых, нам удалось визуализировать венозный кровоток в синусоидах кавернозных тел полового члена.
Вторым, очень важным, моментом было появление визуализации кровотока в эмиссарных венах полового члена. При этом стало отчетливо видно, как кровь проходит из синусоидов кавернозных тел в подоболочечное венозное сплетение в эмиссарные вены, а затем поступает в циркулярные вены и глубокую дорсальную вену полового члена. Это один из вариантов оттока крови из кавернозных тел полового члена.
Также в В-режиме линейным датчиком 14 МГц в средней трети кавернозных тел полового члена определяли толщину белочной оболочки в зависимости от стадии эрекции. Измерение толщины белочной оболочки наиболее информативно в фазу релаксации полового члена и в фазу ригидной эрекции, когда отображаются максимальные значения ее величины. Согласно существующим концепциям патогенеза венокорпоральной эректильной дисфункции, нарушение замыкательной функции белочной оболочки является основным гемодинамическим барьером, создающим пассивный венозный блок. Основной механизм этого ограничения венозного оттока заключается в перекрытии просвета перфорантных вен в толще белочной оболочки за счет смещения слоев белочной оболочки относительно друг друга. Поэтому определение однородности и толщины белочной оболочки полового члена при В-режиме с изображением как в двухмерной плоскости, так и в пространственной реконструкции изображения представляется весьма значимым достижением. Последующее использование допплеровских методик и режима B-flow позволит определять состоятельность ее в фазу ригидной эрекции. При этом отсутствует регистрация венозного кровотока по наружной поверхности белочной оболочки.
Толщина белочной оболочки изменяется в зависимости от стадии эрекции: в фазу покоя (ER0) она составляет 1,0 ± 0,2 мм, в фазу незначительной тумесценции (ER1) — 0,8 ±0,19 мм, неполной тумесценции (ER2) — 0,7 ±0,15 мм, полной тумесценции (ER3) — 0,6 ± 0,18, в полуригидном состоянии (ER4) — 0,6 ± 0,16 мм, при полной ригидности (ER5) — 0,5 ± 0,15 мм.
Таким образом, с помощью современных методов комплексного ультразвукового исследования полового члена в контрольной группе были оценены как количественные, так и качественные динамически изменяющиеся критерии пенильной гемодинамики. Впервые для ее оценки нами были использованы программы панорамного сканирования, 3D-реконструкции, метод B-flow и были выявлены их преимущества. Синхронное изменение индексов пульсации и периферического сопротивления, а также их коэффициентов свидетельствует о несомненном участии в кровоснабжении кавернозных тел не только кавернозных, но и дорсальных артерий полового члена. Их относительная независимость от угла сканирования и легкость определения в современных ультразвуковых аппаратах дает возможность максимально объективизировать исследование, а включение в формулу расчетов значений конечной диастолической скорости кровотока позволяет пренебречь оценкой ее изменений в различные фазы эрекции.
На наш взгляд, такие относительные критерии артериальной составляющей, как толщина сосудистой стенки, внутренний диаметр и скорость кровотока в артериях релаксированного полового члена, не являются достоверными и могут служить ориентировочными, особенно при абсолютных противопоказаниях к выполнению фармакотеста. Наиболее достоверными для оценки артериальной составляющей пенильной гемодинамики мы считаем выработанные нами градиентные изменения площади кавернозных тел, пиковой систолической скорости кровотока, коэффициентов периферического сопротивления и индекса пульсации.
© Авторы и рецензенты:
редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.