Анатомия венозного оттока полового члена

Венозный отток полового члена осуществляется посредством трех дренажных коллекторов: системы поверхностной дорсальной вены, системы глубокой дорсальной вены и системы глубоких пе­нильных (кавернозных) вен. Вены полового члена относятся к ве­нам с небольшим развитием мышечного слоя. По строению они также состоят из трех оболочек: внутренней, средней и наружной, однако различить их при ультразвуковом исследовании не пред­ставляется возможным.

Поверхностная дорсальная вена формируется за счет сети под­кожных вен, дренирующих кожу полового члена и его фасции, и проходит по дорсальной поверхности полового члена между фасцией Колле (поверхностной) и фасцией Бука (глубокой), иногда раздваиваясь у корня полового члена. Отток крови происходит в большую подкожную вену бедра или бедренную вену (система наружной подвздошной вены).

Глубокая дорсальная вена проходит между кавернозными тела­ми глубже фасции Бука и впадает в простатовезикальное сплете­ние, а затем в систему внутренней подвздошной вены.

Эмиссарные вены в проксимальных отделах полового члена объединяются для образования глубоких пенильных или кавер­нозных вен, дренирующих проксимальный отдел кавернозных тел и бульбозный отдел спонгиозного тела уретры. Проходя между луковичном отделом уретры и ножками полового члена, глубокие пенильные вены в количестве от 2 до 5 впадают во внутреннюю половую вену простатовезикального сплетения. Кавернозные и глубокая тыльная вены полового члена могут иметь клапаны.

Критерии венозной составляющей пенильной гемодинамики

Изучение особенностей венозной гемодинамики полового чле­на целесообразно начинать с В-режима. Первым этапом измеря­ется диаметр дорсальных вен: он составляет от 0,8 до 3,8 мм. За­тем определяется толщина белочной оболочки. В дуплексном ре­жиме с присоединением к серошкальному режиму цветового энергетического допплеровского кодирования (ЦЭДК) определя­ли цветовую картограмму этих сосудов. Оценивали состоятель­ность глубокой дорсальной вены. Оценку состояния кровообра­щения в ней проводили, идентифицируя основной ствол вены, нередко двойной в области ножек полового члена, и измеряя ско­рость кровотока в ней в различные фазы эрекции.

Применение пробы Вальсальвы позволяет выявить состоятель­ность глубокой дорсальной вены. Критериями ее состоятельности являются изменение ее диаметра и определение направления кровотока в ней до и во время пробы Вальсальвы. При несостоя­тельности вены диаметр вены увеличивается на 30—50% от ис­ходного, изменяется направление кровотока на противополож­ный (в результате возникновения патологического венозного рефлюкса).

В триплексном режиме определяли фазность кровотока и ско­ростные характеристики. В венах не принято измерять скорост­ные параметры, однако мы заметили следующее: у практически здоровых молодых людей с нормальными показателями систем­ного артериального давления и отсутствием жалоб на нарушение эрекции в состоянии релаксированного полового члена, как пра­вило, скорость кровотока в глубокой дорсальной вене не превы­шает 6—8 см/с.

После применения вазоактивного препарата при использова­нии цветового или энергетического картирования четко опреде­ляется постепенное замедление кровотока по глубокой дорсаль­ной вене, начинающееся в фазу тумесценции, что визуально за­метно по снижению интенсивности кодирования просвета сосуда. Венозный отток в начальных стадиях эрекции сохраняется, и тумесценция полового члена происходит главным образом за счет усиленного артериального притока. Во время полной эрекции эмиссарные вены сдавливаются между расширенными синусами и белочной оболочкой, и отток крови из кавернозных тел прекра­щается. В фазу ригидной эрекции постепенно наступает полное прекращение движения кровотока по стволу вены. Вена имеет вид трубчатой структуры с признаками венозного стаза. Кровоток не регистрируется, сигналов при ЦЭДК кровотока нет. По глубо­ким кавернозным, уретральным венам отток после введения пре­парата в фазу ригидной эрекции не регистрируется.

Нами подтвержден тот факт, что при использовании триплекс­ных высокоразрешающих ульт­развуковых методов и B-flow в фазу ригидной эрекции в по­верхностной дорсальной вене, а также в эмиссарных и цирку­лярных венах отсутствует дви­жение крови. Все венозные системы находятся в состоянии венозного стаза.

Использование методики В- flow позволило во многом рас­ширить диагностические воз­можности исследования низко­скоростных потоков крови в венозных коллекторах полового члена. Во-первых, нам удалось визуализировать венозный кро­воток в синусоидах кавернозных тел полового члена.

Вторым, очень важным, моментом было появление визуализа­ции кровотока в эмиссарных венах полового члена. При этом стало отчетливо видно, как кровь проходит из синусоидов кавер­нозных тел в подоболочечное венозное сплетение в эмиссарные вены, а затем поступает в циркулярные вены и глубокую дорсаль­ную вену полового члена. Это один из вариантов оттока крови из кавернозных тел полового члена.

Также в В-режиме линейным датчиком 14 МГц в средней тре­ти кавернозных тел полового члена определяли толщину белоч­ной оболочки в зависимости от стадии эрекции. Измерение тол­щины белочной оболочки наиболее информативно в фазу релак­сации полового члена и в фазу ригидной эрекции, когда отобра­жаются максимальные значения ее величины. Согласно сущест­вующим концепциям патогенеза венокорпоральной эректильной дисфункции, нарушение замыкательной функции белочной обо­лочки является основным гемодинамическим барьером, создаю­щим пассивный венозный блок. Основной механизм этого огра­ничения венозного оттока заключается в перекрытии просвета перфорантных вен в толще белочной оболочки за счет смещения слоев белочной оболочки относительно друг друга. Поэтому определение однородности и толщины белочной оболочки поло­вого члена при В-режиме с изображением как в двухмерной плоскости, так и в пространственной реконструкции изображе­ния представляется весьма значимым достижением. Последующее использование допплеровских методик и режима B-flow позволит определять состоятельность ее в фазу ригидной эрекции. При этом отсутствует регистрация венозного кровотока по наружной поверхности белочной оболочки.

Толщина белочной оболочки изменяется в зависимости от ста­дии эрекции: в фазу покоя (ER0) она составляет 1,0 ± 0,2 мм, в фазу незначительной тумесценции (ER1) — 0,8 ±0,19 мм, непол­ной тумесценции (ER2) — 0,7 ±0,15 мм, полной тумесценции (ER3) — 0,6 ± 0,18, в полуригидном состоянии (ER4) — 0,6 ± 0,16 мм, при полной ригидности (ER5) — 0,5 ± 0,15 мм.

Таким образом, с помощью современных методов комплекс­ного ультразвукового исследования полового члена в контроль­ной группе были оценены как количественные, так и качествен­ные динамически изменяющиеся критерии пенильной гемодина­мики. Впервые для ее оценки нами были использованы програм­мы панорамного сканирования, 3D-реконструкции, метод B-flow и были выявлены их преимущества. Синхронное изменение ин­дексов пульсации и периферического сопротивления, а также их коэффициентов свидетельствует о несомненном участии в крово­снабжении кавернозных тел не только кавернозных, но и дор­сальных артерий полового члена. Их относительная независи­мость от угла сканирования и легкость определения в современ­ных ультразвуковых аппаратах дает возможность максимально объективизировать исследование, а включение в формулу расче­тов значений конечной диастолической скорости кровотока по­зволяет пренебречь оценкой ее изменений в различные фазы эрекции.

На наш взгляд, такие относительные критерии артериальной составляющей, как толщина сосудистой стенки, внутренний диа­метр и скорость кровотока в артериях релаксированного полового члена, не являются достоверными и могут служить ориентиро­вочными, особенно при абсолютных противопоказаниях к вы­полнению фармакотеста. Наиболее достоверными для оценки ар­териальной составляющей пенильной гемодинамики мы считаем выработанные нами градиентные изменения площади каверноз­ных тел, пиковой систолической скорости кровотока, коэффици­ентов периферического сопротивления и индекса пульсации.