Операция по лазерной коррекции зрения

Рефракционная хирургия для коррекции зрения продвинулась далеко вперед за последние полвека. Один из самых ранних методов заключался в создании глубоких насечек на роговице, приводящих к преднамеренному притуплению и изменению ее формы в корректирующих целях. Радиальная кератотомия, или РК, была одной из первых инцизионных процедур преломления. Эта концепция была впервые применена более 50 лет назад Сато в университете Juntendo в Японии. Первоначально процедура включала в себя задний внутренний разрез, однако, не подходила для большинства людей, и многие пациенты страдали от буллезной кератопатии в последующие годы.

РК впоследствии была видоизменена, чтобы избежать прямого повреждения тканей роговицы, и развивалась как ранняя форма хирургической коррекции зрения. Она была усовершенствована в 1970-х годах русским офтальмологом Федоровым и была впервые проведена в Соединенных Штатах в 1978 году.

В настоящее время существует много различных вариантов помощи большинству людей, которые носят очки или контактные линзы, для уменьшения или устранения зависимости от корректирующих линз. Почти во всех случаях рефракционная хирургия является факультативной и косметической.

• Хирургической коррекцией зрения могут воспользоваться люди с миопией (близорукостью), гиперметропией (дальнозоркостью) и астигматизмом, а в будущем – и люди с пресбиопией.
• Близорукость - это когда расположенные рядом объекты человек видит четко, а удаленные объекты - размытыми. Глазное яблоко слишком удлиненное и/или роговица слишком крутая для фокусирующей способности, таким образом, объекты выглядят размытыми.
• При дальнозоркости находящиеся вблизи объекты выглядят размытыми, а далекие объектов - четкими. В данном случае глазное яблоко слишком укорочено и/или роговица слишком плоская для фокусирующей способности, что приводит к размытости.
• Астигматизм лучше всего описать, как искаженное или деформированное зрение, обусловленное несколько неправильной формой поверхности глазного яблока. При этой патологии глаз имеет различные точки фокусировки, что вызывает искажение изображения.
• Пресбиопия (от греческого слова presbys (πρέσβυς), которое означает «старый человек») - это состояние, при котором с возрастом происходит постепенное снижение способности глаза фокусироваться на близких объектах.
• Хирургическая коррекция зрения видоизменяет роговицу и/или хрусталик глаза для того, чтобы фокусировать свет на задней стенке глаза без необходимости в корректирующих линзах.
• Хирургическая коррекция зрения, как правило, не приносит пользы людям с пресбиопией (неспособностью видеть близко расположенные объекты). Это состояние затрагивает всех людей старше 40-45 лет и корректируется с помощью бифокальных очков или бифокальных контактных линз. При пресбиопии хрусталик теряет свою способность менять форму, и, таким образом, фокусировать зрение на близких объектах. Пресбиопия не зависит от того, что глазное яблоко слишком длинное или слишком короткое. Продолжаются исследования по разработке корректирующих хирургических процедур при пресбиопии, но технология еще не разработана.
• В настоящее время существуют различные варианты хирургической коррекции зрения, которые включают:
• радиальную кератотомию (РК)
• лазерную коррекцию зрения
• фоторефрактивную кератотомию (ФРК)
• лазерный местный кератомилез (ЛAСИK)
• фемтосекундную лазерную коррекцию ЛAСИK (иЛAСИK)
• лазерную тепловую кератопластику (ЛTK)
• проводящую кератопластику (ПK)
• пластику инракорнеальных кольцевых сегментов (ИКС)
• факичные внутриглазные имплантаты хрусталика
• PRELEX (пресбирпические преломляющие заменители хрусталика) или прозрачные извлекающиеся линзы
• Кто является кандидатом на лазерную коррекцию зрения? Лазерная коррекция зрения используется для лечения близорукости, астигматизма с близорукостью, дальнозоркости, астигматизма с дальнозоркостью или смешанного астигматизма. Не все люди, запрашивающие лазерную коррекцию зрения, являются кандидатами на операцию. Такие факторы, как очень высокие отклонения рефракции, некоторые заболевания глаз, определенные медицинские заболевания и предыдущая история глазной хирургии могут помешать человеку стать претендентом на рефракционную хирургию.
• Критерии для лазерной коррекции зрения: ниже приведены общие критерии, которые варьируются в зависимости от используемого лазерного оборудования и от поправок критериев, которые зависят от институциональных особенностей или предпочтений отдельного хирурга.
• люди в возрасте 18 лет и старше - для близорукости или дальнозоркости
• в возрасте 21 лет и старше - для астигматизма
• стабильная рефракция, по крайней мере, один год, означающая, что предписание на очки или контактные линзы пациента не изменилось. Некоторые хирурги требуют подождать небольшой период времени, например, несколько недель
• близорукость между -0,50 и -14,00 диоптриями. Если более -14,00 диоптрий, очевидно рассматривается выписка линз. (диоптрия - это единица размера линз в очках или контактных линзах; чем больше значение, тем серьезнее предписания)
• астигматизм <5,00 диоптрий
• дальнозоркость <6,00 диоптрий
• нет проблем со зрением, таких как кератоконус, герпетический кератит, нестабильная рефракция, заболевания роговицы/рубцы или катаракта/глаукома
• отсутствие терапевтических проблем, таких, как коллаген-сосудистые заболевания (волчанка), аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит), иммуносупрессивные заболевания (СПИД), келоидные образования в процессе заживления ран, диабетическая ретинопатия, диабет
• пациент не принимает лекарства, такие как аккутан, имитрекс, или амиодарон
• беременность и кормление грудью

Осложнения после лазерной коррекции зрения

Как и при любом хирургическом вмешательстве, могут возникнуть осложнения. При лазерной корректировке зрения могут возникнуть осложнения во время процедуры (во время операции) или в течение периода заживления после процедуры (операции).

Врач-офтальмолог должен обдумать возможные осложнения перед процедурой, разъяснить пациенту, в чем будет заключаться процедура, и ответить на все возникающие вопросы.

• Осложнения во время процедуры в основном происходят во время создания лоскута микрокератомом. К ним относятся дефектные лоскуты, неправильные или маленькие лоскуты, петли, децентрированные лоскуты, свободные лоскуты, или проникновение в глаз. Когда эти осложнения возникают в процессе операции, процедуру прекращают, и лоскут помещают на место. Допускается заживление лоскута в течение трех - шести месяцев. По истечении периода заживления процедуру можно повторить и вырезать лоскут снова.
• При некоторых процедурах на очень тонкой роговице, можно поранить через роговицу глазное яблоко. При возникновении этой ситуации операцию также приостанавливают, пока не произойдет заживление. В течение этого времени нужно контролировать состояние пациента, чтобы убедиться, что не возникло серьезной инфекции.
• Ранние осложнения после процедуры: смещение и сгибание лоскута. Складки могут быть охарактеризованы как макроскладки и микроскладки, которые вызывают визуальное искажение. Смещенные лоскуты и макроскладки нуждаются в снятии и перемещении лоскута, и, таким образом, складки устраняются.
• Другие осложнения включают: пограничный мусор (мусор между лоскутом и обработанной лазером роговицей), снижение роста эпителия в лоскуте, эпителиальные дефекты, ссадины роговицы.
• Также может произойти инфицирование роговицы (инфекционный кератит) и начаться воспаление. Инфекции являются редкими, но очень серьезными, если они все же возникают.
• Осложнения включают: подкорректируемые или гиперкорректируемые, что может потребовать дополнительной лазерной коррекции (улучшающей процедуры) и децентрализованной лазерной абляции, которая может потребовать повторного лечения или использования жестких контактных линз.
• Лазерная коррекция зрения также может вызвать астигматизм. После процедуры могут появляться ореолы и блики, особенно по ночам. Они часто возникают после процедуры и обычно проходят, но иногда они постоянно оказывают влияние на качество зрения.
• Может произойти регресс после процедуры, который потребует дополнительного лазерного лечения или использования очков или контактных линз, особенно в случаях с более высокой степенью астигматизма и дальнозоркости.
• После операции: симптомы сухого глаза являются наиболее распространенной жалобой. Сухие глаза после ЛАСИК могут появиться из-за снижения чувствительности роговицы, потому что микрокератом перерезает поверхностные нервы роговицы. Это приводит к снижению скорости мигания, и, таким образом, к уменьшению увлажнения глаз. Большинство людей замечают улучшение со временем, и при использовании смазывающей искусственной слезы. Иногда пациенту необходимо лечение с помощью пунктальной пробки для облегчения симптомов сухого глаза.
• Диффузный пластинчатый кератит представляет собой воспалительное заболевание, которое может возникнуть при процедуре ЛАСИК. Его причина неизвестна. Оно возникает примерно в 0,2% случаев после процедуры ЛАСИК. Если эта патология выявляется и своевременно лечится, то, как правило, проходит без дальнейших осложнений. При отсутствии лечения оно может привести к потере зрения.

Подготовка к хирургической коррекции зрения

Каждый человек, который обдумывает подвергнуться процедуре ЛАСИК, должен пройти полное офтальмологическое обследование перед операцией.

• В процессе этого обследования будет измерена толщина роговицы с помощью устройства, называемого пахиметр. Чрезвычайно важно оставить после процедуры достаточное количество ткани роговицы. Если роговица слишком тонкая, при ЛАСИК будет невозможно проводить лечение рефракционных дефектов без сильного утончения роговицы, не вызывая осложнений.
• Карта поверхности роговицы, называемая топографией, выполняется для исключения любых патологий роговицы, которые могут привести к плохому исходу операции, такому, как кератоконус. Будет оцениваться размер зрачка на свету и в темноте. Люди со зрачком большого диаметра в тускло освещенной комнате не могут быть хорошими кандидатами для процедуры ЛАСИК.
• Будет проверяться погрешность рефракции до и после расширения зрачков. Это помогает гарантировать, что погрешность рефракции стабильная. Также во время этого осмотра проводится проверка на наличие глаукомы и тщательное обследование сетчатки.
• Если пациент носит контактные линзы (мягкие или жесткие), то ему будет предложено отказаться от их использования на период времени до обследования, который может варьироваться между отдельными врачами. Контактные линзы могут искажать поверхность глаза и мешать измерениям, которые проводятся до операции. Роговица глаза и корректирующие предписания должны быть стабильными.

Во время процедуры по коррекции зрения

После того, как пациент прошел тщательное обследование, и было установлено, какой вид ЛАСИК (или другой тип рефракционной хирургии) подходит для него, проводится коррекция зрения на амбулаторной основе. Процедура занимает около 15 минут на каждый глаз. Операция на двух глазах, как правило, выполняется в течение одной процедуры, хотя бывают случаи, когда пациент или хирург предпочитают, чтобы каждый глаз был прооперирован в разное время.

• Перед коррекцией зрения большинство людей получает препарат для расслабления. Анестезию глаз проводят глазными каплями перед процедурой. Проводится очищение глаз, а к векам прикладывается защитная пленка, чтобы покрыть ресницы, так как они не должны мешать выполнению коррекции. Веки поддерживают в открытом состоянии при помощи ретрактора для век.
• Когда приготовления закончены, и пациент правильно расположен под лазером, хирург использует инструмент под названием микрокератом, или фемтосекундный лазер, для создания лоскута ЛАСИК. Сначала на роговице ставят небольшую отметку, чтобы помочь преобразованию лоскута при завершении процедуры. К глазу прикладывается всасывающее кольцо, которое может вызвать ощущение давления. Микрокератом или фемтосекундный лазер создает лоскут в передней части роговицы, составляющей около 20-25% от его глубины. Затем лоскут оттягивается назад, обнажая строму роговицы или внутренний слой роговицы.
• Далее, используется лазер для изменения поверхности роговицы. Лазерный этап операции занимает от нескольких секунд до нескольких минут. В течение этого времени пациента попросят смотреть на объекты, такие, как мигающий красный или зеленый огонек. Сам лазер невидим для пациента, хотя будет слышен громкий стучащий звук при начале работы лазера.
• При исправлении близорукости с помощью лазера выравнивают центральную часть роговицы. Это позволяет лучам света фокусироваться на сетчатке, снижая степень близорукости.
• При исправлении гиперметропии лазером корректируют периферическую роговицу, в результате чего увеличивается крутизна центральной роговицы, что позволяет лучам света лучше фокусироваться на роговице.
• После завершения лазерной части процедуры лоскут возвращается в исходное положение на роговице. Благодаря физиологическим свойствам роговицы лоскут приклеивается на свое место через несколько минут. Как правило, лоскуту дают высохнуть в течение примерно трех минут до снятия ретрактора для век. В конце процедуры в глаза закапываются антибиотики и противовоспалительные капли.
• Как правило, полное исправление погрешности рефракции корректируется в обоих глазах, но некоторые люди предпочитают коррекцию в виде монозрения. В этом случае, один глаз исправляют для видения отдаленных объектов, а другой глаз – для видения объектов, находящихся вблизи. Этот вид коррекции зрения снижает потребность в использовании очков для чтения.

После процедуры лазерной коррекции

Как и при любой операции, пациент чувствует некоторый дискомфорт после лазерной рефракционной хирургии.

• Сразу же после процедуры капли с антибиотиком и стероидные капли будут закапаны в глаза пациента. В кабинете врач осмотрит лоскут при увеличении, чтобы убедиться, что он гладкий и без складок, без мусора под ним. И, наконец, для предохранения глаз, пациенту выдадут защитные очки или защитный экран. Пациент в очках будет реже тереть глаза, что предотвратит смещение лоскута.
• Время после процедуры обычно вызывает большее неудобство, чем сама процедура.
• Сразу после операции может возникнуть только некоторое раздражение глаз, или пациент может чувствовать неудобство из-за слезотечения и жжения. В большинстве случаев присутствует раздражение глаз и чувствительность к свету разной степени. Это могут быть слезы, появление ощущения жжения, и чувство крайнего раздражения. Эти симптомы обычно исчезают в течение шести часов. В некоторых случаях может произойти истирание роговицы в процессе создания лоскута. Истирание роговицы вызывает в глазах сильный дискомфорт, вплоть до того, что бывает трудно их открыть.
• Хирург может посоветовать пациенту вздремнуть после процедуры. Сон поможет с минимальным дискомфортом преодолеть самый неприятный этап выздоровления.
• Сразу после операции большинство людей не замечают улучшение их исправленной остроты зрения. Видимые предметы могут казаться довольно расплывчатыми, как будто человек смотрит через прокуренную комнату. Зрение стабилизируется в период от одной недели до трех месяцев после операции по коррекции зрения.

Следующие шаги

Последующие назначения будет варьироваться в соответствии с индивидуальными методами лечения хирурга. В некоторых случаях с послеоперационным уходом помогает врач-офтальмолог.

• В основном пациента осматривают на следующий день после операции, чтобы убедиться, что лоскут гладкий, без складок или стрий, и чтобы исключить любые признаки инфекции или воспаления, подобные ДЛК (диффузному пластинчатому кератиту, типу помутнения роговицы).
• В это время пациенту будут прописаны глазные капли. Капли могут включать в себя антибиотики и стероидные капли, применяемые по четыре раза в день. Капли продолжают закапывать в течение одной недели после операции, после осмотра пациента. Как правило, зрение в пределах 20/20 при первом посещении, а затем пациент сможет вернуться к своему нормальному графику.
• Последующие визиты, как правило, планируют через одну неделю, один месяц, три месяца, шесть месяцев и через один год после операции по коррекции зрения.
• Пациент будет уведомлен о том, чтобы не делать макияж глаз, по крайней мере, в течение одной недели после операции. Такие виды деятельности, как плавание, не рекомендуются в течение примерно двух недель после операции.

Когда обращаться за медицинской помощью

Большинство людей, которые подвергаются лазерной коррекции зрения, испытывают очень небольшой дискомфорт после процедуры и довольны достигнутыми результатами. Если имеются какие-либо вопросы или опасения, нужно обратиться к хирургу.

• Некоторые предупреждающие признаки после лазерной коррекции зрения:
• Снижение остроты зрения (четко ли видит пациент?)
• боль, и
• покраснение с выделениями или без них.
• Если наблюдается любой из этих предупредительных признаков, необходимо немедленно обратиться к врачу, независимо от того, день это или ночь. Нельзя пускать это на самотек, и ждать, наступит ли улучшение в течение ближайших нескольких дней.

В общем, офтальмологи предпочитают, чтобы, если появились какие-либо вопросы, пациент звонил прямо в клинику, днем ​​или ночью, вместо того чтобы идти в отделение неотложной помощи поликлиники, так как оценка глаз после операции по коррекции зрения требует специального оборудования и знаний, которые, как правило, отсутствуют в отделениях неотложной помощи.

• Если появилась внезапная, сильная боль или потеря зрения, нужно обратиться к офтальмологу.
• Если врач не доступен, то тогда обратиться в отделение неотложной помощи. В основном, оттуда можно вызвать офтальмолога по телефону, если это необходимо.