Коронка – это метод замещения дефектов зубов, который полностью накрывает или охватывает зуб или зубной имплантат. Коронки часто необходимы, когда большая кариозная полость угрожает здоровью зуба. Обычно они прикрепляются к зубу с помощью зубного цемента. Коронки изготавливают из различных материалов, обычно произведенных косвенными методами. Часто коронки используются для укрепления и улучшения внешнего вида зубов. Не смотря на неоспоримую пользу процедуры, она и материалы могут быть довольно дорогими.
Наиболее распространенный метод установки коронки включает использование зубных слепков подготовленного зуба для изготовления коронок вне ротовой полости. Коронка может быть поставлена при последующем приеме у стоматолога. Следование этому косвенному методу замещения зубных дефектов позволяет использовать крепкие ортопедические материалы. Такие материалы требуют длительной технологии производства, требующей интенсивного нагревания, например, легкоплавкий металл или печная керамика, с которыми невозможно завершить процедуру внутри ротовой полости. Многие пациенты предпочитают коронки из золота из-за небольшой разницы в цене и более эстетичного вида.
С появлением новых технологий и материалов компьютеры становятся все большей частью производства коронок и мостов, например, CAD/CAM стоматология.
Другие причины установления коронки
Существуют другие ситуации, когда пациент может выбрать коронку в качестве способа замещения дефекта.
Имплантаты
Зубные имплантаты помещаются в верхнюю или нижнюю челюсть при частичном или полном эдентулизме. При правильном размещении и интегрировании в кость зубные имплантаты могут согласовываться с разными видами протезов:
- коронками или мостами
- съемными частичными протезами, полносъемными зубными протезами или протезами смешанного типа.
Эндодонтическое лечение зубов
При эндодонтическом вмешательстве или депульпировании зуб девитализируют. Его лишают иннервации и кровоснабжения, а место, которое он раньше заполнял, называемое пульповой камерой или каналом корня зуба, тщательно очищают и заполняют различными материалами для предотвращения попадания бактерий. Хотя, оставшейся структуры зуба после депульпирования может быть достаточно для восстановления зуба под коронкой, это невозможно для большинства зубов. Жизнеспособность зуба отличается способностью обеспечивать зуб силой и прочностью, необходимой для функции пережевывания. Структура живого зуба удивительно прочна и может выдержать значительную нагрузку без повреждения. Соответственно после проведения депульпирования зуб становится чрезвычайно хрупким и слабым по сравнению со своими жизнеспособными соседями.
В среднем задние зубы могут выдержать 70-90 кг. мышечной силы, что примерно в 9 раз больше силы, которую могут выдержать передние. Если площадь эффективной контактной точки зубов на пломбе составляет 0,1 мм², то давление более 70,300 кг/см² оказывает действие на пломбу. Поэтому задние зубы (коренные и малые коренные зубы) должны почти во всех ситуациях находиться под коронкой после депульпирования для обеспечения соответствующей защиты от повреждения (нижнечелюстные коренные зубы, похожие по морфологии коронок на клыки, часто могут быть защищены с помощью внутрикоронарного восстановления). При отсутствии соответствующей защиты зубов при эндодонтическом методе лечения, существует шанс, что зуб не выдержит обычной функциональной силы. Такое повреждение, например, «вертикальная трещина корня зуба» может быть сложно восстановить. Передние зубы (резцы и клыки), которые подвержены меньшей функциональной силе, могут быть успешно восстановлены с помощью внутрикоронарного восстановления после депульпирования при достаточном количестве структуры зуба после процедуры.
Опорная коронка
Другая ситуация, при которой возможна установка коронки, когда зуб становится опорным для частичного съемного протеза, но изначально установка коронки нежелательна. Если опорные зубы, к которым должен крепиться частичный съемный протез, не обладают требуемыми размерами и чертами, эту проблему можно решить с помощью, так называемой опорной коронки.
Эстетичный вид
Четвертая ситуация, при которой возможна установка коронки, когда пациент хочет улучшить эстетичный вид своей улыбки, но частичное покрытие (винировое покрытие/ламинат-винировое покрытие) невозможно по некоторым причинам. Если прикус пациента не позволяет сделать процедуру восстановления или структура зуба разрушена, поражена кариесом, покрытие смешанным или керамическим виниром не будет долговечным. Подобным образом, человек, который постоянно стискивает зубы или скрипит зубами, может приложить достаточно силы, чтобы постоянно сдвигать и безвозвратно стирать любое винировое покрытие. В таком случае используются коронки полного покрытия, которые повторяют размер и форму зубов и защищают от повреждения.
Подготовка зуба
Подготовка зуба для установки коронки содержит удаление большей части изначальной структуры зуба, включая участки, которые не повреждены. Все материалы, которые используются для изготовления коронок, не так хороши и полезны для здоровья как структура натуральных зубов, поэтому перед установкой коронки врач должен оценить состояние зуба и убедиться, что общая ценность коронки превзойдет факт удаления здоровых частей зуба. Это может быть очень трудное решение, поэтому разные стоматологи (обучавшиеся в разных университетах, с разным опытом, с различным подходом к методам лечения и различным случаям) могут прийти к различным заключениям относительно метода лечения.
Обычно требуется более одного приема, чтобы завершить работу над коронкой или мостом. Также требуется дополнительное время на проведение процедуры установки.
Параметры подготовки
При подготовке зуба к установке коронки эмаль зуба полностью удаляется и поэтому после завершения подготовки остается только дентин (твердая ткань зуба). Размер части структуры зуба, которую необходимо удалить, будет зависеть от материалов, используемых для замещения дефектов. Если зуб будет находиться под коронкой из золотого сплава, пломбировочный материал будет только 5 мм толщиной (так как золото очень крепкий материал), поэтому для установки коронки потребуется 5 мм пространства. Если вместе с золотым сплавом используется керамика, необходимо дополнительно удалить минимум 1 мм зубной структуры.
Если структуры зуба недостаточно для установки традиционной простетической коронки, необходимо наращивание зуба под коронкой. Процедура может быть выполнена с помощью прямого крепления на штифтах при использовании таких материалов как амальгама или композиционная пластмасса. В более тяжелых случаях может потребоваться штифтовая культевая вкладка. Если зубу из-за относительного недостатка структуры зуба требуется еще и удлинение коронки, общее потраченное время, усилия и деньги на различные процедуры вместе с неблагоприятным прогнозом из-за общего риска неудачи каждой из процедур могут заставить задуматься о более обоснованном выборе удаления зуба и установке имплантата.
В последние годы технологический прогресс, достигнутый с помощью CAD/CAM стоматологии, во многих случаях предлагает различные альтернативы традиционным коронкам. Традиционная коронка, изготовленная косвенным методом, требует большую площадь поверхности для установки, что означает потенциальную потерю здоровой, натуральной структуры зуба. При этом керамическая CAD/CAM коронка может быть установлена при значительно меньшей площади поверхности. В действительности, чем больше зубной эмали осталось, тем выше возможность успешного исхода. При толщине керамики на верхней, жевательной поверхности коронки в 1,5 мм или больше процедура восстановления может считаться успешной. Боковые стенки коронки, которые полностью подвергаются повреждениям в традиционной коронке, как правило, намного меньше повреждаются в использовании CAD/CAM технологий. Что касается наращивания зуба с помощью штифтов, оно противопоказано при установке CAD/CAM коронок, т.к. композитный бондинг лучше скрепляет поверхность керамики с поверхностью эмали/дентина натурального зуба. Также существует другая альтернативная процедура наращивания с помощью штифтов, при которой восстанавливается корневой канал зуба.
Наклон поверхности
Поверхность подготовленный зуб также должен обладать 3-5 градусами наклона для правильного размещения пломбировочного материала. Наклон не должен превышать 20 градусов. Принципиально, на поверхности подготовленного зуба не должно быть поднутрений т.к. пломбировочный материал невозможно будет удалить с зуботехнического штампа. В это же самое время, слишком большой наклон существенно ограничит схватывание пломбировочного материала с подготовленным зубом, что может привести к неудачному пломбированию. Обычно, наклон 6 градусов вокруг циркумференции подготовленного зуба, при котором общий наклон при саггитальном разрезе подготовленного зуба составляет 12 градусов, является оптимальным для установки коронки и хорошего схватывания.
Десневой край
Самое фронтальное место нетронутого зуба (которое является непрерывной линией зуба около линии десен) называется десневым краем. Этот десневой край станет в будущем непрерывной линией контакта зуба с пломбировочным материалом и должен быть гладким и четко выделенным для правильной установки коронки. Приемлемое расстояние между десневым краем зуба и пломбировочным материалом составляет 40-100 мкм. Однако по методу Р.В. Такера восстановления зубов с помощью вкладок и накладок это расстояние составляет всего 2 мкм, установленное с помощью сканирующей электронной микроскопии. Расстояние в 2 мкм меньше чем диаметр одной бактерии.
Обычно линия контакта зуба с пломбировочным материалом незаметна, поэтому она может быть расположена на видимой поверхности зуба, заметного при улыбке. При таком расположении стоматологи располагают край коронки наиболее апикально (ближе к корневому кончику зуба) или даже ниже линии десен. В то время как не возникает проблем с расположением границы коронки на линию десен, могут возникнуть проблемы при слишком поддесенном (ниже линии десен) расположении линии коронки. Во-первых, могут возникнуть проблемы с захватом десневого края при изготовлении гипсовой модели подготовленного зуба. Во-вторых, существует серьезная проблема биологической ширины. Биологическая ширина – это необходимое расстояние между вершиной альвеолярной кости и линией пломбировочного материала. Если это расстояние уменьшено из-за слишком поддесенного расположения границы коронки, могут последовать серьезные нарушения. В ситуациях, где линия пломбировочного материала не может быть расположена достаточно апикально для правильной фиксации протетической коронки и подготовленного зуба, необходимо проведение процедуры по удлинению коронки.
Существует несколько других способов фиксации зуба под коронкой. При использовании коронки из золотого сплава часто прибегают к желобообразным уступам под коронку, которые эффективны при удалении небольшого количества структуры зуба. Также используется прямоугольный уступ под коронку, который при удалении чуть большего количества структуры зуба служит для утолщения пломбировочного материала, необходимом при керамической коронке с металлокерамической основой или при установке цельнокерамической коронки. При использовании прямоугольного уступа под коронку врач должен провести скашивание эмали. Эта процедура эффективно уменьшает расстояние между зубом и пломбировочным материалом для конечной фиксации пломбы.
Эффект кольца
При установке коронки необходимо обдумать помещение кольца. Коронка должна покрывать определенную высоту зуба для соответствующей защиты от разрушения после подготовки к установке коронки. По результатам многочисленных экспериментов была установлена необходимая периферийная высота в 2 мм. Меньшая высота увеличивает риск неудачного эндодонтического восстановления зуба. Из-за ослабления зуба после дополнительного удаления структуры зуба во время процедуры депульпирования такие зубы требуют соответствующей защиты от вертикальных разрушений корня. В отличие от мнения многих стоматологов скашивание эмали не является эффективным для достижения эффекта кольца, и наклонная структура может не содержать необходимых 2-х мм для установки кольца. Некоторые думают, что с помощью прямоугольного уступа и цельнокерамической коронки можно добиться эффекта кольца.
Корректное и соответствующее восстановление структуры зуба
Коронки изготавливаются косвенным методом (вне полости рта), поэтому при их изготовлении не мешает слюна, кровь и стесненность в пространстве. Они могут быть изготовлены для более точной установки коронки, чем ортопедические материалы, устанавливаемые сразу в ротовую полость. Относительно краевого прилегания (кольцевое уплотнение, защищающее от бактерий), анатомически правильного расположения (при соприкосновении со смежными зубами, чтобы не застревала пища) и других особенностей строения изготовление коронок косвенным методом беспрецедентно. Коронки, изготовленные косвенным методом, могут быть произведены двумя способами. Обычно, зуб подготавливается, изготавливается форма, устанавливается временная коронка и форма отправляется в стоматологическую лабораторию, где по форме изготавливается модель и коронка (обычно из керамики, золота или металлокерамики). Через одну или две недели временная коронка заменяется постоянной, которая подгоняется и крепится на зубной цемент. В другом случае, коронка может быть изготовлена с помощью техник и технологий CAD/CAM стоматологии, при которой зуб подготавливается и с помощью компьютерного программного обеспечения создается виртуальная модель коронки. Ее сразу же изготавливают и устанавливают через один или два часа.
Коронки размером 3/4 и 7/8
Существуют коронки, находящиеся между наружными вкладками и цельными коронками, которые служат для сохранения структуры зуба. В прошлом, стоматологи часто изготавливали коронки размером 3/4 и 7/8. Такие коронки изготавливались для верхнечелюстных малых коренных и коренных зубов, которые лишь немного заметны при улыбке. Поэтому стоматологи сохраняли здоровую натуральную поверхность зуба на медиально-щечном угле зуба для эстетичного вида, а остальную часть зуба покрывали пломбировочным материалом. Даже после изобретения металлокерамических и цельнокерамических коронок сохранение любого количества структуры натурального зуба способствовало общему укреплению зуба. Некоторые стоматологи считают, что структурные преимущества сохранения натуральной структуры зуба является большой компенсацией возможных проблем с длиной края («шов» на поверхности между коронкой и зубом).
Цельнокерамические коронки
Вкладки, накладки, керамическое винировое покрытие и другие варианты коронок также могут быть изготовлены из керамических материалов, как в CAD/CAM стоматологии, так и традиционно в зуботехнической лаборатории. При использовании CAD/CAM технологии такие виды пломбировочного материала, которые вырезаются из цельного блока керамики, повторяющего цвет или оттенок зубов пациента, изготавливаются и устанавливаются в один день. Традиционно, цельнокерамические коронки изготавливаются в лабораториях из полевошпатового фарфора или прессованной керамики. Этот косвенный метод производства включает изготовление формы и временных коронок, но может привести к довольно неплохим результатам при слаженной работе лаборатории и стоматолога. Самая большая разница в этих двух методах заключается в том факте, что CAD/CAM технология в отличие от лабораторного изготовления не подразумевает временное решение.
Цельнокерамические пломбировочные материалы требуют широких плечевых масс и удаления, по меньшей мере, 1-1,5 мм окклюзионной (жевательной) поверхности зуба. В некоторых случаях такое удаление излишне, а в других оно может быть недостаточным. Аргументы против использования цельнокерамических пломбировочных материалов включают большой риск повреждения при отсутствии эмали для соответствующего бондинга или когда пациент постоянно стискивает и скрипит зубами. Преимущества использования цельнокерамических коронок включают более эстетичный вид при существовании совместимости с металлом или при желании удаления меньшего количества структуры зуба. Цельнокерамические коронки не требуют устойчивости и фиксированности формы и, следовательно, необходимо удаление меньшего участка поверхности зуба. Пломбировочный материал фиксируется с помощью микромеханического или химического бондинга.
Недавно был изобретен такой керамический материал как зуботехнический фарфор с силикатом лития, который обеспечивает повышенную прочность и долговечность пломбировочного материала.
Срок службы
Хотя, любой пломбировочный материал не может быть вечным, средний срок службы коронок составляет 10 лет. Одной причиной выбора этой временной отметки является факт, что стоматолог может быть уверен в таком сроке службы коронки. Следует отметить, что во многих планах страхования в Северной Америке замена коронки возможна только через 5 лет.
Наиболее важным фактором, влияющим на срок службы любого пломбировочного материала, является постоянное поддержание гигиены ротовой полости. Другие факторы зависят от мастерства стоматолога и зубных техников, использованных материалов и выбора метода лечения.
Коронки из золотого сплава служат дольше т.к. они изготовлены как цельное золотое изделие. Коронки из металлокерамики имеют недостаток в качестве хрупкого фарфора в составе, который склонен к разрушению. Хотя, фарфор очень крепкий при сжатии, при натяжении он очень хрупкий. Трещины и изломы в керамическом материале увеличивают риск неудачного исхода, который возрастает с увеличением площади поверхности покрытой керамикой. Традиционная коронка из металлокерамики с окклюзионным фарфором (фарфор располагается на жевательной поверхности заднего зуба) имеет на 7% больший шанс разрушения, чем коронка из золотого сплава.
Когда коронки используются для пломбирования зубов после эндодонтического лечения, они снижают возможность разрушения зуба благодаря хрупкой девитализированной структуре зуба и обеспечивают лучшую защиту от бактерий. Хотя, вещество заполняющее канал корня зуба защищает его от появления микробов, именно краевое прилегание коронки препятствует повторному проникновению микробов.
Преимущества и недостатки
Главными недостатками восстановления зубов с помощью коронок являются обширная безвозвратная подготовка зуба (шлифование) и более высокая стоимость, при сравнении с методами прямого пломбирования, например, амальгамы или зубоврачебных композитов. Преимущества, как было описано выше, включают долгий срок службы и очевидный успех процедуры по сравнению с другими видами восстановления зубов.
Размещение двух коренных зубов под коронки для создания моста между ними для восстановления отсутствующего зуба дорогостоящая и иногда излишняя процедура. Повышенное попадание бактерий и пищи на внутреннюю сторону моста часто уравновешивает преимущества моста поддержанием положения зубов-антагонистов и потерей легкости использования и ощущения двух здоровых натуральных зубов.
Обычно именно повреждение зуба обуславливает необходимость в коронке, при этом другие альтернативные методы обычно менее эффективны. Риски и преимущества могут быть оценены исходя из приоритетов пациента.
Примером может служить ситуация, при которой пациент хочет восстановить беззубые участки между здоровыми смежными зубами. До установки имплантатов возможны три различных решения:
- Постоянный частичный протез (мост)
- Съемный частичный протез
- Отсутствие лечения
Тем пациентам, которые могли позволить себе лечение стоматологи говорили, что мост является лучшим решением т.к. он крепче, чем съемные протезы и требует меньшего ухода. Однако, когда имплантаты стали доступными, они рекомендовались как наилучшее возможное лечение, потому что здоровые зубы смежные с беззубыми участками не нужно было стачивать для подгонки моста. Поэтому при появлении имплантатов состоятельных клиентов убеждали в неэффективности постоянных частичных протезов. Хотя, имплантаты значительно дороже, чем мосты, результаты лечения находятся на одинаковом уровне.
Виды и материалы
Существует множество способов изготовления коронок, при каждом из которых используются разные материалы. Некоторые методы схожи, также возможно использование схожих, а иногда одинаковых материалов.
Пломбировочные материалы, содержащие металл
Коронки из золотого сплава
Коронки из золотого сплава полностью состоят из одного блока металла. Хотя, они называются золотыми коронками, такой вид коронок на самом деле состоит из множества различных видов элементов, включая, золото, платину, палладий, серебро, медь и олово, но не ограничивается этими металлами. Первые три металла считаются драгоценными, а три другие основными металлами. Золотые коронки имеют лучшее качество, когда они состоят больше из драгоценных металлов. Согласно американской ассоциации стоматологов, сплавы для изготовления золотых коронок могут называться драгоценными, только если состоят на 60% из драгоценных металлов, 40% из которых должно быть золотом.
Процесс конструирования золотых коронок начинается в кабинете стоматолога. Врач начнет процедуру с подготовки зуба, удаляя достаточное количество зубной ткани для установки коронки. После завершения процесса подготовки зуба врач делает оттиск, который, в сущности, является формой ротовой полости пациента. Затем оттиск вместе с описанием особенностей пациента отправляются в лабораторию, где зубной техник использует зубной гипс для изготовления слепка зубов. Этот слепок является точным воспроизведением ротовой полости пациента. Теперь зубной техник имеет достаточно информации для изготовления восковой модели конечного варианта коронки, учитывающей форму и прикус зуба. Восковая модель может быть удалена со слепка, затем прикрепляется металлическая или восковая матрица. Теперь модель готова для использования техники литья по восковым моделям. Восковая модель помещается в гипс или фосфатный материал заполнения, затем она отправляется в печь, где воск полностью расплавляется и вытекает через отверстие, освобождая место для золота. После охлаждения зубной техник удаляет материал заполнения и полирует коронку, готовую к цементированию. Коронка возвращается к стоматологу, он удаляет временную коронку и устанавливает золотую.
Коронки из металлокерамики
Коронки из металлокерамики имеют металлическую основу, в которую в печи вплавляется наружный слой из керамики. Металл обеспечивает прочность при сильном сжатие и растяжении, а керамика придает коронке внешний вид натурального зуба, подходящий для восстановления передних зубов. Такие коронки часто имеют только частичное керамическое покрытие, которое покрывает только видимые при улыбке участки коронки. Оставшаяся часть коронки выполнена только из металла. Могут быть использованы различные сплавы металлов, содержащие драгоценные и основные металлы. Керамика может подбираться к цвету смежных зубов.
Пломбировочные материалы, не содержащие металл
CAD/CAM стоматология
CAD/CAM метод изготовления цельнокерамических коронок подразумевает использование компьютерных технологий для фиксирования, а затем сохранения изображения подготовленного зуба и проектирования 3D модели коронки, соответствующей всем необходимым техническим характеристикам предполагаемых накладок, вкладок или монолитной коронки. При этом не нужен оттиск зубов. После выбора соответствующих характеристик и принятия различных решений при помощи компьютерной модели стоматолог отправляет информацию с компьютера на фрезерный станок. Станок использует специально изготовленные алмазные буры для фрезеровки коронки из цельного слитка керамики цвета зубов пациента. Процесс изготовления длится 20 минут, затем стоматолог отделяет коронку от оставшейся части слитка и пробует установить ее. Если коронка подходит, стоматолог может сразу зацементировать ее. Стоматологический CAD/CAM фрезеровочный станок стоит почти 100 тыс. долларов с последующей покупкой керамических слитков и буров.
Как правило, 95% коронок изготавливается при помощи CAD/CAM метода. Более 90% коронок служат дольше 10 лет.
Армированный лейцитом фарфор
Армированная лейцитом система похожа на технику изготовления золотой коронки в использовании полых моделей, но на этом сходства заканчиваются. Специально изготовленный спрессованный армированный лейцитом фарфор вдавливается в форму с помощью печи для прессуемой керамики. Готовая коронка может быть покрашена, глазурована или покрыта полевошпатовой керамикой для повторения цвета и формы натуральных зубов пациента.
По результатам исследования эффективности армированного лейцитом фарфора, проведенного шведским университетом, такие коронки трескаются в 6% случаев, а 86% оставшихся образцов были названы «превосходными».
Алюмооксидная керамика
В качестве стоматологического материала алюмооксидная керамика была представлена в 1989 году, когда в составе материала присутствовало стекло. Позже с помощью техники CAD/CAM стоматологии был сконструирована основа коронки из алюмооксидной керамики, которая была фрезерована из металлокерамического блока Al2O3. Этот блок спекается и становится нужного размера. Основа из алюмооксидной керамики может быть покрыта полевошпатовой керамикой для достижения натурального цвета и формы.
Циркониевая керамика
Циркониевая керамика является крепким материалом и используется для изготовления базы в некоторых цельнокерамических коронках. Соединение циркония, использующееся в стоматологии, диоксид циркония, который стабилизировали при помощи добавления оксида иттрия.
Циркониевое основание коронки обычно изготавливается при помощи цифрового представления ротовой полости пациента, которое получают 3D цифровым сканированием пациента, изготовлением оттиска или модели. Основание фрезеруется из блока мягкого циркония. После этого цирконий спекается в печи, где он уменьшается в размерах на 20%.
На основание зубной техник может нанести полевошпатовую керамику для создания конечного цвета и формы зуба. Иногда «монолитная» коронка может быть изготовлена только из циркониевой керамики без покрытия полевошпатовой керамикой. Такие коронки выглядят массивно с недостатком светопроницаемости и флюоресценции.
