Этот метод обследования сердечно-сосудистой системы все еще играет важную роль, однако навыки аускультации постепенно утрачиваются в связи с почти повсеместной доступностью эхокардиографии (ЭхоКГ). Как правило, тоны и шумы несложно идентифицировать по отношению к сердечному циклу, но если возникают сложности, помогает пальпация пульса на сонных артериях. Систола возникает практически одновременно с появлением каротидного пульса, поскольку сонная артерия находится очень близко к АК, и пульс сонной артерии пальпируется через миллисекунды после сокращения ЛЖ. Диастоле соответствует промежуток между пульсовыми волнами.
Нормальные тоны сердца
В норме, как правило, выслушиваются только I и II тоны, хотя у молодых людей и спортсменов может присутствовать тихий III тон.
I тон - следствие закрытия МК и ТК, состоит из двух близко расположенных компонентов. Клинически расщепление обычно очень незначительно и не слышно, если у больного нет блокада левой ножки пучка Гиса (БПНПГ), которая приводит к отставанию сокращения ПЖ и, следовательно, к более позднему закрытию ТК. Этот признак не имеет клинического значения.
II тон возникает вследствие закрытия АК и ПК, и в норме также может быть расщеплен, при этом доминирующий аортальный компонент возникает раньше. Это расщепление обычно более выражено на вдохе и может присутствовать у большинства пациентов. Легочная гипертензия способствует усилению пульмонального компонента, а системная артериальная гипертензия ведет к усилению аортального компонента.
Расщепление II тона свидетельствует о том, что оба клапана подвижны. Обычно расщепление становится более отчетливым на вдохе, поскольку большее количество крови поступает в ПЖ за счет уменьшения внутригрудного давления. В связи с этим систола ПЖ удлиняется, что ведет к отставанию пульмонального компонента. ДМПП - дефект межпредсердной перегородки; БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса; БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса.
Влияние дыхания на данные аускультации
Практические рекомендации таковы.
Если шумы или тоны (например, тон выброса) усиливаются на вдохе, они практически всегда имеют отношение к правым камерам сердца, поскольку именно в них увеличивается кровоток в момент вдоха.
Если шум усиливается на выдохе, он может иметь отношение к левым камерам, однако это необязательный признак, поскольку уменьшение количества воздуха в легких может привести к усилению любого звука.
Дополнительные тоны
Дополнительные тоны обычно бывают патологическими, только III тон и тон изгнания иногда возникают у здоровых людей.
III тон совпадает с быстрым наполнением ЛЖ, может встречаться у здоровых молодых людей и у спортсменов (как правило, молодых), обычно при наличии у них брадикардии и эластичного желудочка. Наполнение ЛЖ происходит достаточно быстро и ведет к появлению глухого III тона. Патологический III тон обычно появляется при дилатации ЛЖ и снижении его податливости или при быстром наполнении ЛЖ, например вследствие тяжелой митральной регургитации и при нормальном ударном объеме (УО). В этом случае происходит регургитация крови в систолу в левое предсердие (ЛП), а в следующую диастолу избыточный объем крови возвращается в ЛЖ.
Тон изгнания возникает, когда открывается АК или ПК; располагается вблизи I тона и может быть ошибочно принят за его расщепление. Тон изгнания иногда выявляется у здоровых людей, но чаще всего он бывает признаком двухстворчатого АК.
IV тон связан с сокращением предсердий и возникает в тех случаях, когда усилены сокращения предсердия, обычно вторично по отношению к гипертрофии и дисфункции желудочка.
Ритм галопа (трехчленный ритм). Дополнительный тон на фоне нормальных тонов сердца может создать аускультативный феномен, напоминающий галоп лошади. Этот признак особенно отчетлив при наличии синусовой тахикардии; в этой ситуации относительно негромкие III и IV тоны могут возникать одновременно и создавать "суммационный галоп".
Щелчок открытия клапана возникает при открытии МК на фоне высокого давления в предсердии. Митральный щелчок возникает тем раньше и слышен тем громче, чем тяжелее митральный стеноз и, следовательно, чем выше давление в ЛП. Наличие митрального щелчка свидетельствует об отсутствии выраженного кальциноза клапана и потенциальной возможности выполнить вальвулопластику.
Среднесистолический щелчок. Пролабирующий МК создает напряжение в средней/поздней систоле, что приводит к появлению этого феномена. Его наличие или отсутствие не имеет существенного значения при клиническом обследовании.
Искусственные клапаны. Механические протезы обычно приводят к появлению отчетливых дополнительных щелчков открытия клапанов, соответствующих тонам изгнания и щелчкам открытия клапанов. Звуки закрытия соответствуют компонентам тонов, создаваемых клапанами, например митральному компоненту I тона или аортальному компоненту II тона. В норме в момент открытия клапанов звук не возникает. Интенсивный внезапный металлический щелчок открытия механического протеза возникает в случае протезированного АК во время тона изгнания. При протезе МК звук его открытия совпадает по времени с возникновением щелчка открытия МК, регистрируемого при митральном стенозе. Биологические протезы обычно не создают дополнительных аускультативных феноменов. Как механический, так и биологический протез АК чаще всего приводит к возникновению турбулентного кровотока и систолического шума изгнания.
Тон перикарда. При констриктивном перикардите в ранней диастоле может быть слышен тон перикарда, возникающий вследствие быстрого опорожнения предсердий под высоким давлением в желудочки, что ведет к появлению реверберации.
