Периферические блокады нервов верхних конечностей

В отдельных случаях необходима анестезия одного из нервов плеча, предплечья, кисти или пальцев. Более часто требуется дополнительная анестезия одной из пе­риферических ветвей, в частности, при лишь частично успешной блокаде плече­вого сплетения. Центральная блокада является наиболее эффективной, однако периферический доступ к отдельному нерву иногда является более простым и легким вариантом достижения анестезии.

Анатомия. Для обеспечения дополнительной анестезии иногда блокируют­ся две проксимальные ветви плечевого сплетения - надключичный нерв и мышечно-кожный нерв. Надключичный нерв отходит от верхнего пучка, сформированного V и VI шейными корешками, и проходит косо латераль­но под трапециевидной мышцей, проходя в надостистой вырезке к задней повер­хности лопатки. Он обеспечивает чувствительную иннервацию плечевого суста­ва и двигательную иннервацию надостистой мышцы, которая помогает дельтовидной мышце при поднятии руки. Этот нерв также обеспечивает двигательную иннервацию подосистой мышцы, которая поворачивает плечо наружу (это движение является показателем стимуляции этого нерва), однако зона его чувствительной иннервации на плече является небольшой.

Дистальные части основных периферических нервов руки в основном нахо­дится под мышечным массивом, однако в локтевой области и на запястье, где мышцы менее рельефны, так как пересекают сухожилия, и нервы имеют на­дежные костные анатомические ориентиры. Терминальные нервы пальцев обна­руживаются легко.

Показания

Надлопаточная блокада в основном используется для обезболивания плечевого сустава при хирургических манипуляциях. Она может способствовать восста­новлению после хирургических манипуляций в плечевой области, проводимых под общей анестезией. Однако в основном используется, если хирургические манипуляции в плечевой области обеспечиваются межлестничной блокадой.

Блокада дистальных нервов является наилучшим дополнением анестезии плечевого сплетения, которая в целом вызывает глубокую и длительную анесте­зию предплечья. Иногда один из нервов оказывается незаблокированным. Ветв­ление нервов (мышечно-кожного и медиального кожного нерва предплечья) осо­бенно выражено в локтевой области, что часто делает инфильтрационную анестезию места хирургического вмешательства наилучшим средством обезбо­ливания. Для хирургии кисти дополнительная инъекция в локтевой области или области запястья может «спасти» блокаду.

Блокада более периферических нервов может быть предпочтительной у па­циентов с нарушениями коагуляции, когда центральные инъекции в область над­ключичной или аксиллярной артерии нежелательны. Эти методики могут быть также полезны для небольших локальных процедур в области иннервации одно­го нерва, таких как обработка ран, удаление простых кист, или ревизия раны.

Локтевая блокада

1. Для поиска срединного нерва локоть разгибается, и через руку, между двумя мыщелками плеча, обычно на 2 пальца выше изгиба складки, проводится ли­ния. Пульсация плечевой артерии определяется медиальнее по этой линии. Игла диаметром 25 G и длиной 1.5 дюйма проводится на локтевой стороне ар­терии и направляется к плечевой кости. Для более надежной анестезии опре­деляются явления парестезий, однако они могут отсутствовать, если уже имеется частичная анестезия. Если явления парестезии не обнаруживаются, вдоль и глубже артерии создается «вал» из 5-7 мл раствора.

2. Для поиска лучевого нерва идентифицируется сухожилие двуглавой мышцы плеча, идущее вдоль внутримыщелковой линии, для этого пациента просят напрячь мышцу. Затем, рука распрямляется, и игла проводится латеральнее сухожилия двуглавой мышцы в углубление между ним и плечелучевой мыш­цей. Игла продвигается слегка в краниальном и медиальном направлении до контакта с латеральным мыщелком плечевой кости, затем по мере постепен­ного извлечения иглы веерообразно вводится 5-7 мл раствора. Обнаружение парестезии увеличивает шанс успешной анестезии, поскольку лучевой нерв не так легко обнаружить, как срединный или локтевой. Дополнительно под кожу в области углубления вводится 3-5 мл для анестезии латерального кож­ного нерва предплечья.

Пальцевая блокада

Периферические нервы, иннервирующие пальцы, расположены одинаково и мо­гут быть блокированы инъекциями с каждой стороны в основании каждого пальца. Наиболее частой проблемой этого вида анестезии является попытка начала вмеша­тельства до истечения времени, достаточного для развития анестезии. Для адек­ватного обезболивания может потребоваться от 10 до 15 минут.