Языковой барьер, совершенно своеобразная медицинская терминология, классификация болезней вызывают значительные трудности в расшифровке и идентификации названий болезней тибетской медицины. Только правильная расшифровка и идентификация болезней, симптомов, синдромов могут навести на правильное понимание и оценку методов и средств лечения в тибетской медицине. Приведем несколько примеров. В описаниях болезней органов желудочно-кишечного тракта можно встретить болезни под названием «мэ-ням» (букв. «потеря огня»), «жаг-диг» (букв. «железный налет»), «бад-кан муг-бо» (букв. «коричневая слизь»). Эти абстрактные названия болезней без анализа и сопоставления всех описанных признаков болезни расшифровать невозможно. Так, оказывается, болезнь «потеря огня» относится к атрофическому, ахилическому гастриту; «железный налет» — к раку пищевода и желудка; «коричневая слизь» — к язвенной болезни. Подобные абстрактные названия болезней встречаются во многих случаях описаний.
Из текста 36 главы «Чжуд-ши» видно, что болезни печени разделены на 18 разновидностей, имеющих абстрактные названия.
В клинической характеристике болезней печени с лихорадкой тибетские медики, естественно, различали начальные формы. Основными симптомами, указывающими на болезнь, считались боль в области печени, ее увеличение, появление лихорадки и желтушности. Эти признаки являлись ведущими при различных клинических проявлениях заболеваний печени. Так, при болезнях печени «лэ-брган» (букв. «переполнение») наблюдались боли в области печени, в грудной клетке. Характер иррадиации болей сравнивался с чувством разрыва, прокола. На наличие желтухи мягких тканей с лихорадкой указывало воспалительное заболевание печени. Тяжесть в теле, головные боли, слабость, сонливость, апатия свидетельствуют об общетоксических проявлениях. Болезнь «лэ-брган» соответствует в большей степени симптомокомплексу периода разгара инфекционно-токсического гепатита. В этот период наиболее частыми и характерными считаются боли в правом подреберье, которые больные обычно испытывают до появления желтухи. Повышенная температура и гриппоподобные признаки в виде головных болей, сонливости, разбитости, болевых ощущений в грудной клетке, пояснице при наличии увеличенной печени и затем появление желтухи соответствуют клинической картине периода разгара гепатита.
В тибетских медицинских трактатах описывается наиболее типичная клиническая картина воспалительного поражения печени. Поэтому, вероятно, картина, соответствующая продромальному периоду, отдельными штрихами описана в главе о болезнях «мкхрис». Анализ признаков болезни печени из 36 главы «Чжуд-ши» позволяет прийти к выводу, что фактически здесь описываются конкретные клинические формы гепатитов, отдельные синдромы и симптомокомплексы. Для тибетских медиков в случаях, когда болезнь начиналась с классического симптома желтухи, температуры, болей в области печени, распознавание не представляло затруднений. Не случайно одним из основных признаков болезни «лэ-брган» является желтуха. В действительности, по данным современных клиницистов, в период разгара инфекционного гепатита желтуха наблюдается до 90% случаев. Болевой синдром в период разгара заболевания объясняется увеличением печени за счет полнокровия, отека и растяжения глиссоновой капсулы. Сам термин «лэ-брган ргйас» переводится как «полнокровие, переполнение кровью». Видимо, болезнь названа этим термином не случайно — на основании определения у больных увеличенной, болезненной печени. В период разгара болезни печень в большинстве случаев (до 90%) бывает увеличенной. В зависимости от тяжести течения у больных довольно часто отмечается поражение нервной системы. Поэтому признаки болезни печени: слабость, сонливость, апатия — вполне объяснимы. В разделах о пульсе и моче отмечается, что «при лихорадочных заболеваниях печени пульс частый, напряженный, моча темная и имеет все признаки лихорадки».
Вторая разновидность болезни печени — «дэм-бу» («лдэм-бу»). В трактате «Чжуд-ши» она выделяется из групп болезней, сопровождающихся лихорадочным состоянием, как самостоятельная. В перечисляемой симптоматике этой болезни особо обращается внимание на «безболезненное увеличение печени». Наблюдаемые у больного, при отсутствии болевых ощущений, увеличение печени, бессонница, внутренний дискомфорт, общая слабость, тяжесть в теле, потеря аппетита, анемия, прогрессивное похудание, скорее всего, являются признаками развивающегося цирроза печени или опухолевого поражения на фоне цирроза. Вместе с тем болезнь «дэм-бу» (букв. «утолщение») в трактате связывается с воспалительным процессом печени. Поэтому она описывается как одна из клинических разновидностей гепатита. Восстанавливая логическую связь в описаниях клиники разных форм воспалительного процесса печени, мы больше склонны идентифицировать болезнь «дэм-бу» с одной из клинических форм цирроза. В современной гематологии клиника цирроза печени изучена достаточно хорошо, в руководствах и учебниках описано большое многообразие клинических проявлений как вирусного цирроза, так и цирроза печени вообще. Состояние больных циррозом связано с нарушениями всасывания в желудочно-кишечном тракте, поражением печеночных клеток с нарушением синтеза белка, a также разнообразными осложнениями. При далеко зашедшем циррозе типичен общий вид больного: исхудавшее лицо, нездоровый цвет кожи, яркие губы, эритема скуловой области, расширенные сосуды, тонкие конечности (атрофия мускулатуры) и увеличенный живот (за счет асцита, а также увеличения печени и селезенки); вены переднебоковой поверхности грудной и брюшной стенок расширены, ноги отечны. В описании болезни «дэм-бу» тибетские медики, возможно, подметили основные признаки одного из исходов заразного, лихорадочного гепатита. По нашему мнению, другие клинические формы гепатита можно констатировать при описании остальных «нозологических» форм болезней печени. Самым характерным признаком при циррозах является увеличение печени, особенно в начальной стадии болезни, когда больные не ощущают болей в печени. Только в далеко зашедшей форме цирроза, в стадии атрофического цирроза, она уменьшается.
Увеличение печени при вирусном циррозе наблюдается чаще, чем при циррозах иной этиологии. О нарушении функции печени, в первую очередь в углеводном, белковом обмене веществ, понижении барьерной ее функции можно узнать по следующим клиническим признакам: «внутреннему дискомфорту», общей слабости, потере аппетита, похуданию, анемии и т. д. Отсутствие указания на желтуху не противоречит нашим предположениям о гепатите, ибо она может быть незначительной или скрытой и усиливаться по мере прогрессирования болезни.
Третья болезнь — «дуг-таб» (букв. «отравление»). Здесь описаны следующие признаки болезни: боли в области печени, желудка, плохая перевариваемость пищи, боли в области желудка и печени после приема пищи, запоры, наличие желтушности слизистых щек, ладоней и подошв. Эти признаки свидетельствуют о гепатите с преобладанием диспепсических расстройств. Выражение «желтушность слизистых щек, ладоней и подошв» можно сравнить с имеющимся в лексиконе современной классической медицины «печеночные ладони». У больных с хроническим гепатитом и циррозом печени нередко наблюдается покраснение ладонных поверхностей рук. Болезнь «дуг-таб» классифицируется в трактатах тибетской медицины как заболевание печени с тяжелым течением. Это подтверждается характеристикой течения болезни в конечных стадиях. Так, например, выражение «в дальнейшем печень разрушается, и больной откашливается соком дыма» свидетельствует о тяжести заболевания. Вероятно, этими словами было определено появление «печеночного запаха», который нередко сопутствует тяжелому течению инфекционного гепатита и, особенно, отмечается при наступлении печеночной комы.
При описании четвертой болезни печени — «шу-шор» (букв. «выливать воду, обезвоживание»), характеризующейся вздутием живота, чувством пустоты в области желудка и печени, тяжестью и отвисанием печени, отмечаются общие диспепсические явления. При этом заболевании подмечены и неврологические проявления, такие, как головные боли при перегреве организма, нарушение акта зевоты, боли в мышцах спины при сгибании и разгибании.
Несколько иная клиника описана при пятой болезни— «гун-бу» (букв. «потеря, опущение»). «Небольшая слабость, плохой аппетит, зябкость в конечностях, чувство стеснения и боли в грудной клетке, колющие боли в области головки плеча, ограничение подвижности в области шеи, птоз верхних век. Если данные признаки могут быть и при гепатитах, перешедших в хроническую форму, то клиника «гун-бу», характеризующаяся болями в области шеи и плеча (вероятно, справа), больше говорит за поражение типа холангиогепатита, развивающегося содружественно с воспалительными заболеваниями желчных путей.
Шестая болезнь — «ор-хун» (букв. «водная болезнь»). Видимо, под этим термином тибетские врачи понимали «перемещение болезненной крови печени на другие органы и анатомические области организма», другими словами, появление осложнений при гепатите со стороны других органов и систем. Дословное выражение «если печеночная кровь падает (поражает) в поясничную область, то возникают боли в пояснице, которые усиливаются при движениях. Если она падает к нижним конечностям, появляются онемение (боли) в области тазобедренных суставов и затруднение сгибания и разгибания, чувство жара в пояснице, а также боли в мышцах и сухожилиях». Такое объяснение перехода локализации болезненного процесса соответствует гуморальной теории Гиппократа. Но описываемые признаки вполне соответствуют довольно часто встречающимся при патологии печени неврологическим и артритическим синдромам и симптомокомплексам, характеризующим нервно-ревматоидную форму гепатита.
В аспекте самых разнообразных клинических форм инфекционного гепатита описанные болезни под названием «шун-рин» — (ограничение подвижности спины), «чхин-дум наг-по» (черный ревматизм печени) являются чисто артритическими или ревматоидными формами инфекционных поражений печени.
При «шун-рин» у больных появляются боли во всех суставах конечностей, ригидность в затылке (ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника), боли в позвоночнике, затрудняющие сгибание и разгибание, а при «чхин-дум наг-по» болевой синдром настолько интенсивен, что «больной чувствует разбитость во всем теле, отмечается ограничение движений в нижних конечностях и позвоночнике, невыносимые боли при движениях». Не случайно тибетские медики обратили внимание на эту клиническую форму (инфекционного) гепатита, при котором на первый план выступают сильнейшие суставные боли. Боли настолько интенсивны, что больному кажется, что усиление их вызывает даже движение паутины или дуновение ветра. Подобную клиническую картину по конкретным этиологическим критериям дифференцировать во времена написания тибетских медицинских трактатов, конечно, было невозможно. Поэтому нам приходится ретроспективно, только по клиническим признакам, сопоставительным путем проводить идентификацию и формализацию описанных признаков.
В этом плане мы рассматриваем описанные выше болезни печени, протекающие с лихорадкой, в первую очередь как аналоги инфекционных гепатитов, к которым относятся эпидемический гепатит (болезнь Боткина), желчный лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева). Клиническая картина при двух описанных выше заболеваниях печени, скорее всего, типична для болезни Вейля-Васильева, хотя в мышцах, суставах боли ревматоидного характера довольно часто встречаются при всех инфекционных гепатитах, нередко принимаемых ошибочно за ревматизм, полиартрит. Однако при болезни Боткина, как указывает А. Л. Мясников, боли в затылочной области, нижних конечностях, пояснице менее интенсивны, чем при болезни Вейля-Васильева. При желчном же лептоспирозе мышечные боли и артралгии являются наиболее важными диагностическими симптомами. Мышечные боли в нижних конечностях усиливаются при малейшем движении и ощупывании икр, отмечается очень четкая локализация болей в поясничной области и спине. Часто больные жалуются на затылочные боли, приводящие к фиксированию положения шеи с запрокинутой головой. На смену болям приходит мышечная слабость, остающаяся на многие недели и даже месяцы. Желчный лептоспироз — болезнь не новая, с древних времен встречалась она нередко. Поэтому при разборе описаний болезней печени мы учитывали, наряду с эпидемическим вирусным гепатитом, не меньшую возможность описаний симптомов и симптомокомплексов лептоспирозной желтухи.
При болезни «хал-гэм» (букв. «высыхание») у больных «появляется кожный зуд, чувство озноба, тяжесть в правой половине тела, сильная жажда, веки закрываются, в глазах нет радости жизни, они тусклые». Этот клинический симптомокомплекс указывает на тяжелое состояние больного. Уменьшение блеска роговицы глаз, потеря интереса к окружающему, сухость слизистых, сильная жажда — все это говорит об обезвоживании и глубокой интоксикации организма. Чувство озноба указывает на высокую температуру. Боли уже не локальные, в правом подреберье, а неопределенные, разлитые и ощущаются в виде тяжести во всей правой половине тела. Хотя в тексте не указана желтуха, но отмечено наличие кожного зуда. Кожный зуд может сохраняться продолжительное время и после исчезновения желтухи. Однако зуд при заболевании печени чаще встречается при инфекционных гепатитах и механической желтухе, реже — при циррозах. Состояние больного с подобной клинической картиной заболевания печени можно оценивать как тяжелую токсическую форму инфекционного гепатита с аллергическими явлениями. Этот симптомокомплекс в общем представлении о заболеваниях печени, видимо, был подмечен среди многочисленных клинических форм инфекционного гепатита в период разгара болезни. Поэтому болезнь «хал-гэм» следует считать симптомокомплексом токсической формы инфекционного гепатита.
Описание болезней печени под названиями «чин-ди кар-пo» (белая диафрагма печени) и «чин-дри наг-по» (черная перепонка печени) близки по своим признакам. При первой болезни отмечаются боли справа и слева от подложечки, сухость во рту, жажда, сонливость. Такое состояние больного можно оценивать как заторможенное, при второй болезни — те же боли в подреберье, в подложечной области, но в отличие от первой имеется указание на беспокойство «жизненного сосуда». (Дело в том, что в тибетской медицине психическое состояние обычно связывалось с деятельностью сердца, поэтому оно называлось жизненным, или сосудом жизни.) В данном конкретном описании выражение «беспокойствие сосуда жизни» указывает на психическое расстройство, возбуждение, сменяющееся торможением, что может быть классифицировано как церебральный синдром при инфекционных поражениях печени. Эти синдромы (почти половина случаев) наблюдаются при инфекционных гепатитах, а еще чаще — при болезни Вейля — Васильева, особенно в разгаре болезни. Нервно-психические нарушения в тяжелых формах эпидемического гепатита проявляются в виде апатии, сонливости или, наоборот, в виде бессонницы, извращения вкуса, различных дисфункций вегетативной нервной системы.
При описании болезни печени «кха-луд» (букв. «выплескивание через рот») непосредственные печеночные симптомы, видимо, умышленно опущены, ибо тибетскому врачу была уже известна предшествовавшая картина воспаления печени, указаны симптомы со стороны легких и желудка. Здесь под названием «кха-луд» дан отдельный симптомокомплекс осложнений при воспалительных заболеваниях печени. Так, при гепатитах тибетские врачи нередко констатировали либо обострение уже имеющегося ранее хронического заболевания, либо появление осложнения со стороны легких и желудка. Описанную как осложнение патологию легких в виде чувства распираний в грудной клетке, колющих болей в подмышечных областях, кровохарканья, периодического отделения кровянисто-гнойной мокроты, скорее всего, можно расценить как воспаление легких. Наиболее часто инфекционные гепатиты сопровождаются катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей ошибочно принимаемыми за грипп, ангину и т. д. Поражение органов дыхания, помимо катаральных явлений (насморк, кашель), наблюдается не только в продромальном периоде, но и в разгаре заболевания (7,5%) на основе инфекционной аллергии, оно может проявляться в виде специфической интерстициальной пневмонии, обнаруживаемой, как правило, лишь рентгенологически.
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта общеизвестны при гепатите. У больных острым гепатитом иногда наблюдаются резкие боли в желудочно-кишечном тракте. Не случайно клиницисты выделяют в течении эпидемического гепатита синдром острого хирургического живота — «тифоидный синдром». Осложнения при болезни «кха-луд» со стороны желудка в виде «резких скручивающих болей в эпигастрии, заставляющие больного избирать вынужденное положение тела, отрыжки — картина, близкая к синдрому острого живота». Боли настолько интенсивны, что «невозможно дотронуться до живота». Таким образом, указания в трактате на «осложнения со стороны желудка» можно понимать как синдром острого живота при гепатитах.
Описание признаков болезней печени с жаром или лихорадкой заканчивается тринадцатой болезнью «над-чхин ца чхэр» (букв. «разлилась разрушенная печень по сосудам»). В течение воспалительного процесса печени клиническая картина этой болезни характерна для запущенных, далеко зашедших форм гепатита, цирроза. Название болезни «разлитие разрушенной печени по сосудам» свидетельствует о далеко зашедшей патологии печени, ее хронической стадии. При затяжном течении холестатического гепатита определяющим признаком является продолжительная желтуха, при которой кожа приобретает темно-серый цвет. В характеристике кожи при данной болезни указано, что цвет лица становится темно-серым. У больных инфекционным гепатитом в различные сроки довольно часто наблюдается болевой синдром, обусловленный дискинезией желчных путей. Исходя из этого, описание боли в грудной клетке, в области печени и желудка есть не что иное, как иррадиация болей при растяжении глиссоновой капсулы увеличенной печенью или признаки развившегося холецистита и холангита. Чувство отвисания, тяжести в области печени — признак субъективный, однако нельзя исключить обозначение этим понятием увеличения печени. Указание на носовые кровотечения свидетельствует также о хроническом течении процесса в печени с поражением сосудов токсического характера. При хронических гепатитах и циррозах печени наиболее часто наблюдается варикозное расширение вен пищевода и желудка. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка — одно из тяжелых осложнений хронического цирроза, требующие срочного хирургического вмешательства.
При болезни «на-чхин ца чжэр» наблюдается «носовое кровотечение». Это результат снижения факторов свертываемости крови, тромбоцитопении и повышенной ломкости сосудов из-за печеночно-клеточной недостаточности, что является выражением геморрагического диатеза, который проявляется при тяжелых формах инфекционного гепатита, и уже на ранних стадиях — цирроза печени.
Заканчивается описание признаков тринадцатой болезни печени следующими словами: «Вся съеденная пища становится ядом для организма», другими словами, печень как нормальный орган пищеварительного тракта перестала функционировать, а всасывающиеся из кишечника продукты, питательные вещества отравляют организм. Такая оценка печени говорит о том, что тибетские врачи под этим заболеванием описывали терминальные исходы инфекционного гепатита с переходом его либо в хроническую форму, либо в цирроз с тяжелым течением. Как видно из описаний клинических признаков тринадцати перечисленных болезней печени с жаром, имеют место общетоксические, диспепсические, психоневрологические, аллергические, артрологические синдромы, которые можно отнести к разным формам гепатита.
Таким образом, рассматривая симптоматические признаки тринадцати болезней печени, сопровождающихся лихорадкой, мы констатируем определенные принципы в их классификации, их взаимосвязь, установленную чувственным восприятием и абстрактным мышлением в практике тибетских медиков. Прежде всего, это относится к единому патогенетическому принципу, указывающему на воспалительный процесс в печени. Одним из критериев, объясняющих разновидности болезней, является близкий к истинному клинико-анатомический диагноз, то есть клинические данные соответствуют анатомической локализации патологического процесса. Анализ описываемых клинических признаков создает общее представление о гепатологии в тибетской медицине, на основании которого представляется возможным выявить логическую связь в изложении различных синдромов и симптомокомплексов при печеночной патологии инфекционной этиологии.
