Опоясывающий лишай - признаки и лечение

Опоясывающий лишай является результатом реактивации вируса ветряной оспы. Он представляет собой спорадическое заболевание с предполагаемой продолжительностью жизни 10-20%. Распространенность резко возрастает с возрастом, с примерным удвоением в каждом десятилетии у людей старше 50 лет. Лечение опоясывающего лишая часто требуется лицам в возрасте до 15 лет.

Считается, что нормальное возрастное снижение клеточного иммунитета объясняет повышенную активность вируса ветряной оспы. Пациенты с болезненными состояниями, которые влияют на клеточно-опосредованный иммунитет, такие как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и некоторые злокачественные новообразования, также подвержены повышенному риску. Хроническое применение кортикостероидов, химиотерапия и лучевая терапия могут увеличить риск развития опоясывающего лишая.

Заболеваемость у ВИЧ-инфицированных пациентов в 15 раз выше, чем у неинфицированных лиц, а у 25% пациентов с лимфомой Ходжкина развивается опоясывающий лишай. Возникновение у ВИЧ-инфицированных пациентов увеличивает риск синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и в меньшей степени зависит от количества CD4, чем оппортунистические инфекции, связанные со СПИДом. Нет никаких доказательств того, что опоясывающий лишай предвещает начало основной злокачественности.

Примерно у 20% пациентов с заболеванием развивается постгерпетическая невралгия. Наиболее распространенным фактором риска является возраст – это осложнение происходит почти в 15 раз чаще у пациентов старше 50 лет. Другими возможными факторами риска развития постгерпетической невралгии считаются офтальмический опоясывающий лишай, история продромальной боли перед появлением поражений кожи и состояния, характеризующиеся ослабленным иммунитетом.

Патофизиология

Вирус ветряной оспы очень заразный. Ветряная оспа представляет собой первичную инфекцию у человека, не имеющего иммунитета или с ослабленным иммунитетом. Во время первичной инфекции вирус получает доступ к сенсорным дорсальным корневым ганглиям. Как вирус попадает в сенсорные дорзальные корневые ганглии и находится ли он в нейронах или поддерживающих клетках, пока не понято полностью. Геном вируса ветряной оспы был идентифицирован в тройничных ганглиях почти всех серопозитивных пациентов.

Вирус остается скрытым в течение десятилетий из-за специфического иммунитета, приобретенного во время первичной инфекции, а также эндогенного и экзогенного усиления иммунной системы на протяжении всей жизни. Реактивация вируса происходит после снижения клеточного иммунитета. Реактивированный вирус перемещается вниз по сенсорному нерву и становится причиной дерматомического распределения боли и поражений кожи.

Патофизиология постгерпетической невралгии остается неясной. Однако патологические исследования продемонстрировали повреждение сенсорных нервов, сенсорных дорзальных корневых ганглиев и дорзальных отрогов спинного мозга у пациентов с этим состоянием.

Видео о лечении опоясывающего лишая

Клиническая картина

Опоясывающий лишай обычно проявляется продромой, состоящей из гиперестезии, парестезии, жгучей дизестезической болью или зудом вдоль пораженного дерматома. Продрома обычно длится от 1 до 2 дней, но может предшествовать появлению поражений кожи на срок до 3 недель.

Во время продромальной фазы опоясывающий лишай может ошибочно диагностироваться как болезнь сердца, плеврит, грыжа межпозвоночного диска или различные желудочно-кишечные или гинекологические расстройства. Некоторые пациенты могут испытывать продромальные симптомы, но без характерной сыпи, что может еще больше осложнить диагностику.

За продромальной стадией следует развитие характерных для опоясывающего лишая поражений кожи. Поражения кожи начинаются как макулопапулезная сыпь, которая следует за дерматомическим распределением, обычно называемым «поясной моделью». Макулопапулезная сыпь развивается в везикулы с эритематозной основой. Везикулы обычно болезненны, и их развитие часто связано с возникновением тревожных и гриппоподобных симптомов.

Боль считается наиболее распространенной жалобой, с которой пациенты с лишаем обращаются за медицинской помощью. Дискомфорт описывается также как «жжение» или «покалывание» и, как правило, не проходит. У многих пациентов начинается бессонница из-за боли. Хотя может быть вовлечен любой позвоночный дерматом, чаще всего поражаются Т5 и Т6. Наиболее часто вовлеченным дерматитом краниального нерва является офтальмологический участок тройничного нерва. Более 20 поражений за пределами пораженного дерматома отражают генерализованную виремию. Примерно у половины из этих пациентов проявляются другие неврологические или висцеральные поражения, а также 1 из 7 с виремией может умереть.

Везикулы в конечном итоге становятся геморрагическими или мутными и покрываются корочками в течение 7-10 дней. После отпадания корочек остаются рубцы и пятна.

Окулярные осложнения встречаются примерно у половины пациентов с участием офтальмологического участка тройничного нерва. Эти осложнения включают мукопурулентный конъюнктивит, эписклерит, кератит и передний увеит. Могут возникать черепно-нервные параличи третьего, четвертого и шестого черепных нервов, влияя на внеокулярную подвижность.

Наиболее распространенным хроническим осложнением опоясывающего лишая считается постгерпетическая невралгия. Боль, которая сохраняется в течение более 1-3 месяцев после сыпи, обычно считается признаком постгерпетической невралгии. Пациенты жалуются на жжение, боль в пояснице, которая может быть корешковой по своей природе, а также на боль в ответ на неинфекционные стимулы. Даже малейшее давление со стороны одежды, простыни или ветра может вызвать дискомфорт.

Постгерпетическая невралгия, как правило, является самоограниченной болезнью. Симптомы со временем ухудшаются. Менее четверти пациентов по-прежнему испытывают боль через 6 месяцев после прорыва поражений, и менее 1 из 20 болеют в течение одного года.

Лечение опоясывающего лишая

В лечении ставятся три основные цели:

·         Лечение острой вирусной инфекции.

·         Лечение острой боли, связанной с опоясывающим лишаем.

·         Профилактика постгерпетической невралгии.

Для достижения этих целей используются противовирусные средства, пероральные кортикостероиды и вспомогательные индивидуальные методы обезболивания.

Противовирусные средства

Было показано, что противовирусные агенты уменьшают продолжительность высыпаний и выраженности боли, связанной с сыпью. Однако эти преимущества были продемонстрированы только у пациентов, которые получали противовирусные препараты в течение 72 часов после начала сыпи. Противовирусные агенты могут быть полезны при условии, что новые образования будут активно формироваться, но вряд ли они будут полезны после образования корочки.

Эффективность противовирусных препаратов в профилактике постгерпетической невралгии более спорна. Многочисленные исследования, посвященные этой проблеме, дали противоречивые результаты. Основываясь на результатах многочисленных исследований, терапия ациловиром, по-видимому, вызывает умеренное снижение развития постгерпетической невралгии. Другие противовирусные агенты, в частности валацикловир и фамцикловир, по-видимому, не столь эффективны как ацикловир.

Ацикловир, прототип противовирусного препарата, является ингибитором ДНК-полимеразы. Ацикловир может назначаться перорально или внутривенно. Основные недостатки перорального ацикловира включают его более низкую биодоступность по сравнению с другими агентами и частоту его дозирования (5 раз в день). Внутривенное введение ацикловира обычно используется только у пациентов с тяжелым иммунодефицитом или без возможности принимать лекарства перорально.

Валацикловир, пролекарство ацикловира, вводится 3 раза в день. По сравнению с ацикловиром валацикловир может несколько улучшаться при уменьшении тяжести боли, связанной с опоясывающим лишаем, а также продолжительности постгерпетической невралгии. Валацикловир также более биодоступен, чем ацикловир, а пероральное введение приводит к уровням крови, сравнимым с внутривенным введением ацикловира.

Фамцикловир также является ингибитором ДНК-полимеразы. Преимущества фамцикловира – его график дозирования (3 раза в день), более длительный внутриклеточный период полувыведения по сравнению с ацикловиром и лучшая биодоступность по сравнению с ацикловиром и валацикловиром.

Антивирусный препарат подбирается индивидуально. Расписание дозирования и стоимость могут быть соображениями. Все три противовирусные средства обычно хорошо переносятся. Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота, головная боль, рвота, головокружение и боль в животе.

Кортикостероиды

Перорально вводимые кортикостероиды обычно используются для лечения опоясывающего лишая, хотя клинические испытания показали переменные результаты. Показано, что преднизон, используемый в сочетании с ацикловиром, уменьшает боль, связанную с опоясывающим лишаем. Вероятный механизм включает снижение степени неврита, вызванного активной инфекцией, и, возможно, остаточного повреждения пораженных нервов.

Некоторые исследования, направленные на оценку эффективности терапии преднизоном в профилактике постгерпетической невралгии, показали снижение боли через 3 и 12 месяцев. Другие исследования не показали никакой пользы.

Если использование перорального преднизона не противопоказано, дополнительное лечение этим агентом оправдано на основе его эффектов в уменьшении боли, несмотря на сомнительные доказательства его преимуществ в снижении частоты постгерпетической невралгии. Учитывая теоретический риск иммуносупрессии кортикостероидами, некоторые исследователи полагают, что эти агенты должны использоваться только у пациентов старше 50 лет, потому что они подвержены большему риску развития постгерпетической невралгии.

Анальгетики

Боль, связанная с опоясывающим лишаем, варьируется от легкой до мучительной. В первом случае помогают безрецептурные анальгетики. Пациентам с более сильной болью могут потребоваться наркотические средства. Когда анальгетики используются с наркотиками или без них, регулярный график дозирования приводит к улучшению контроля боли и меньшему беспокойству, чем дозировка «по мере необходимости».

Лосьоны, содержащие каламин (например, каладрил), могут использоваться на открытых повреждениях, чтобы уменьшить боль и зуд. После того, как повреждения покроются корочкой, можно применять крем с капсаицином. Сообщалось, что в настоящее время лидокаин и нервные блокады также эффективно уменьшают боль.

Поражение глаз

Окулярный опоясывающий герпес лечат оральными противовирусными агентами и кортикостероидами. Хотя состояние у большинства пациентов улучшается без длительных осложнений, у некоторых могут развиться серьезные осложнения, в том числе потеря зрения. Когда вовлечены глаза, обычно рекомендуется офтальмологическая консультация.

Профилактическая терапия

Заболеваемость и смертность от опоясывающего лишая можно было бы уменьшить, если бы было безопасное и эффективное профилактическое лечение. Ветрянкой обычно болеют только один раз, то есть первая реактивация вируса обеспечивает будущую иммунологическую защиту. В настоящее время проводятся исследования для оценки эффективности вакцины против ветряной оспы в профилактике или модификации опоясывающего лишая у пожилых людей.

Лечение постгерпетической невралгии

Хотя постгерпетическая невралгия – обычно самоограниченное состояние, оно может длиться бесконечно. Лечение направлено на контроль боли во время ожидания излечения. Оно может включать множество вмешательств, таких как лекарства для наружного применения, безрецептурные анальгетики, трициклические антидепрессанты, противосудорожные средства и ряд немедикаментозных методов.

Анальгетики

Капсаицин, экстракт перца чили, широко применяется для лечения постгерпетической невралгии. Испытания показали, что этот препарат более эффективен, чем плацебо, но не обязательно больше, чем другие традиционные методы лечения.

Вещество P, нейропептид, высвобождаемый из болевых волокон в ответ на травму, также высвобождается, когда капсаицин наносят на кожу, создавая ощущение жжения. Анальгезия возникает, когда вещество P истощается из нервных волокон. Для достижения этой реакции крем с капсаицином необходимо наносить на пораженный участок от 3 до 5 раз в день. Пациентам следует регулярно применять капсаицин для продолжения лечения. Боль, скорее всего, усилится в течение первых нескольких дней после начала терапии капсаицином. Пациенты должны тщательно мыть руки после применения крема, чтобы предотвратить непреднамеренный контакт с другими областями.

Пластыри, содержащие лидокаин, также использовались для лечения постгерпетической невралгии. Одно исследование показало, что по сравнению с отсутствием лечения лидокаиновые пластыри уменьшают интенсивность боли при минимальной системной абсорбции. Хотя лидокаин был эффективен при снятии боли, эффект был временным, и продолжительность каждого применения составляла от 4 до 12 часов.

Было показано, что безрецептурные анальгетики, такие как ацетаминофен (например, тайленол) и нестероидные противовоспалительные препараты, не отличаются высокой эффективностью при лечении постгерпетической невралгии. Однако эти агенты часто полезны для потенцирования болеутоляющего действия наркотиков у пациентов с сильной болью. Из-за аддиктивных свойств наркотиков их хроническое использование не рекомендуется, за исключением редкого пациента, который не адекватно реагирует на другие методы.

Трициклические антипрессанты

Трициклические антидепрессанты могут быть эффективными вспомогательными веществами для уменьшения невропатической боли послегерпетической невралгии. Эти агенты, скорее всего, уменьшают боль путем ингибирования обратного захвата серотонина и нейрепинефриновых нейротрансмиттеров.

Трициклические антидепрессанты, обычно используемые для лечения постгерпетической невралгии, включают амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин. Эти препараты лучше переносятся, когда их начинают в низкой дозировке и дают перед сном. Дозировка увеличивается каждые 2-4 недели для достижения эффективной дозы.

Трициклические антидепрессанты имеют общие побочные эффекты, такие как седация, сухость во рту, постуральная гипотензия, помутнение зрения и задержка мочи. Нортриптилин и амитриптилин, по-видимому, имеют одинаковую эффективность, но первый производит меньше антихолинергических эффектов и, следовательно, лучше переносится. Лечение трициклическими антидепрессантами может иногда приводить к аномалиям сердечной проводимости или токсичности печени. Потенциал этих проблем следует рассматривать у пожилых пациентов и пациентов с заболеваниями сердца или печени.

Снятие боли с помощью трициклических антидепрессантов может быть усилено, если лечение начинается на ранних этапах инфекции в сочетании с противовирусными препаратами.

Противосудорожные средства

Фенитоин, карбамазепин и габапентин часто используются для контроля невропатической боли. Недавнее двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что габапентин эффективен при лечении боли послегерпетической невралгии, а также часто связанных с ней нарушением сна.

Противосудорожные средства оказываются одинаково эффективными, и выбор лекарств часто делают с учетом проб и ошибок. Отсутствие реакции на одно из этих лекарств не обязательно указывает на плохую реакцию на другое. Дозы, необходимые для обезболивания, часто ниже, чем при лечении эпилепсии.

Противосудорожные средства связаны с различными побочными эффектами, включая седацию, нарушения памяти, аномалии уровня электролитов, токсичность печени и тромбоцитопению. Побочные эффекты могут быть уменьшены или устранены путем инициирования лечения в низкой дозировке, которую затем можно медленно титровать вверх.

Конкретных противопоказаний к применению противосудорожных препаратов в сочетании с антидепрессантами или анальгетиками нет. Тем не менее, при использовании нескольких лекарств увеличивается риск побочных эффектов.

Эффективное лечение постгерпетической невралгии часто требует нескольких подходов к лечению. В дополнение к лекарствам, способы лечения включают в себя чрескожную стимуляцию электрического нерва (TENS), биологическую обратную связь и нервную блокаду.

Опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия – относительно распространенные проблемы, прежде всего у пациентов в пожилом возрасте и с ослабленным иммунитетом. Хотя диагноз состояния, как правило, прост, лечение опоясывающего лишая будет непростым и для самого пациента, и для врача. Подходы включают борьбу с инфекцией и связанной с ней болью, профилактику постгерпетической невралгии и контроль нейропатической боли до тех пор, пока состояние не будет устранено. Варианты первичной терапии включают противовирусные агенты, кортикостероиды, трициклические антидепрессанты и противосудорожные средства.

© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.