Медицинское лечение алкоголизма

Препараты для лечения алкоголизма раньше использовались как вспомогательное вмешательство, и только три средства - дисульфирам, налтрексон и акампросат - утверждены для применения по медицинским показаниям Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США. Дисульфирам, отвлекающий агент, который использовался более чем 40 лет, имеет существенное неблагоприятное воздействие и соответствующие трудности, связанные с отсутствием четких доказательств того, что он повышает степень воздержания, снижает частоту рецидивов или уменьшает тягу. В отличие от этого, налтрексон, антикревинговый (устраняющий «тягу») агент, снижает частоту рецидивов и тягу и усиливает степень воздержания. Акампросат также снижает частоту рецидивов и увеличивает степень воздержания. Серотонергики и противосудорожные средства обещают играть более заметную роль в лечении алкоголизма. Хотя и не одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами в США для этих показаний, противосудорожное средство пирамат и несколько серотонергических препаратов (например, флуоксетин, ондансетрон), как было показано в недавних исследованиях, увеличивают степень воздержания и уменьшают склонность к алкоголизму.

Содержание статьи:

1. Ключевые рекомендации для практики
2. Налтрексон в лечении алкоголизма
3. Видео о лечении алкоголизма
4. Дисульфирам для лечения алкоголизма
5. Акампросат
6. Серотонергические агенты
7. Противосудорожные препараты
8. Налмефен в лечении алкоголизма
9. Заключительные комментарии

Почти треть американцев потребляют достаточно алкоголя, чтобы рассматриваться как группа риска для алкоголизма. Со злоупотреблением алкоголем и зависимостью связаны более чем 100 000 смертей от вызываемых алкоголем заболеваний и травм ежегодно. Экономический ущерб от злоупотребления алкоголем и зависимости в 1998 году был оценен в более чем 184 млрд. долларов. Использование методов скрининга и краткого первичного вмешательства в проблемы с алкоголем, значительно снижают уровень употребления у «проблемно пьющих», которые еще не являются алкоголезависимыми. Консультирование и 12-шаговая структурированная программа лечения были опорой лечения алкоголизма, принимая во внимание, что фармакологическое лечение традиционно играло вспомогательную роль.

Ключевые рекомендации для практики

A - стойкое, хорошего качества, ориентированное на пациента доказательство; B - противоречивое или ограниченного качества, ориентированное на пациента доказательство; C – выработанные общими усилиями, ориентированные на заболевание мнения экспертов, обычная практика или серия случаев.

На сегодняшний день три препарата - дисульфирам (антабус), налтрексон (трексан) и акампросат (кампрал) были одобрены в США Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для лечения алкоголизма, и только около 20 процентов соответствующих пациентов получают их. В последние десятилетия, однако, растет объем доказательств, подтверждающих более важную роль препаратов для лечения алкоголизма. Эти препараты, доказательства, подтверждающие их необходимость, и рекомендуемые дозировки рассматриваются в таблице 1. Представлен обзор препаратов, справочная информация, побочные эффекты, противопоказания и стоимость.

Таблица 1. Препараты для лечения алкогольной зависимости

*— отличные от повышенной чувствительности к препарату, которая является противопоказанием для всех перечисленных препаратов.

**—ориентировочная стоимость для фармацевта, основанная на средних оптовых ценах (округленная до целого доллара). Стоимость для пациента будет выше, в зависимости от рецепта.

Вернуться к содержанию

Налтрексон в лечении алкоголизма

Налтрексон – антагонист опоидных рецепторов, утвержденный для использования в лечении алкоголизма в сочетании с психологической помощью. Считается, что налтрексон работает путем блокирования μ-опоидных рецепторов, что снижает подкрепляющий эффект алкоголя, ведет к уменьшению чувства опьянения и уменьшает тягу.

В систематическом обзоре 11 плацебо-контролируемых испытаний, проведенных двойным слепым методом, исследователи обнаружили, что налтрексон снижает краткосрочные рецидивы у пациентов с алкоголизмом в сочетании с психологическим лечением. Краткосрочные результаты в пользу налтрексона включали меньше рецидивов у больных с алкоголизмом (38 против 60 % в группе плацебо), меньше больных, возвращающихся к употреблению алкоголя (61 против 69 %), сниженную тягу к алкоголю и меньше дней употребления. Данные показали, что был предотвращен один рецидив на каждые пять пациентов, принимающих налтрексон (т.е., число необходимое для лечения, NNT= 5).

Более поздние рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), рассматривавшие долгосрочные итоги, дали смешанные результаты. В систематическом обзоре трех исследований, оценивающих среднесрочные итоги (от шести до 12 месяцев), исследователи не обнаружили никакой разницы между группами с налтрексоном и плацебо. Кроме того, большое испытание, сравнивая результаты трех терапевтических групп (12 месяцев терапии налтрексоном, три месяца налтрексоном, с последующими девятью месяцами плацебо, и 12 месяцев плацебо), не обнаружило значимых различий между группами в количестве дней до рецидива, количестве дней принятия алкоголя или количестве алкогольных напитков, принимаемых за день. Хотя есть веские доказательства, подтверждающие краткосрочную выгоду лечения налтрексоном, доказательства для более длительного срока использования менее убедительны.

Рекомендуемая дозировка налтрексона составляет 50 мг в день однократно. Долгосрочная опиоидная терапия хронических болей или героиновой зависимости являются противопоказаниями для налтрексона, поскольку препарат может ускорить тяжелый абстинентный синдром. Налтрексон показал связанную с дозировкой гепатотоксичность, хотя, как правило, это происходит при более высоких дозах, чем рекомендуется для лечения алкоголизма. Препарат также противопоказан пациентам с гепатитом или печеночной недостаточностью, и все пациенты должны проверять ежемесячно уровень печеночных трансаминаз в течение первых трех месяцев, и каждые три месяца после этого.

Налтрексон, как правило, хорошо переносится. Тошнота является наиболее распространенным побочным эффектом (отмечается у 10% пациентов), далее следуют головная боль, беспокойство, седация. Налтрексон при беременности Управление по контролю за продуктами и лекарствами относит к категории C. Полное соответствие очень важно для успешного лечения.

Вернуться к содержанию

Видео о лечении алкоголизма

Дисульфирам для лечения алкоголизма

Дисульфирам ингибирует дегидрогеназу ацетальдегида. Хотя он используется для лечения алкоголизма в течение более чем 40 лет, данные по его эффективности являются слабыми. Свидетельствующий отчет Агентства медицинских исследований и качества показывает, что исследования с использованием введения дисульфирама выявили серьезную методологическую слабость (более предметно - в отношении вопроса биологической пригодности) и, что четыре плацебо-контролируемых РКИ, используя пероральные приемы дисульфирама, получили неоднозначные результаты. Хотя в двух испытаниях, пероральные приемы дисульфирама показали снижение частоты дней употребления, препарат не повышал частоту рецидивов по сравнению с плацебо. Два исследования обнаружили податливость пациентов к пероральному приему дисульфирама и показали снижение тяги, а третье исследование показало 46% людей, бросивших употребление алкоголя. Эти методологические ограничения и смешанные результаты не дают возможность четко определить, как много пациентов извлекают пользу от дисульфирама.

Дисульфирам обычно дается в дозе 250 мг в день, максимальная доза - 500 мг в день. Употребление алкоголя после приема дисульфирама выражается в таких симптомах, как сильное сердцебиение, приливы, тошнота, рвота и головная боль. Более тяжелые реакции могут включать инфаркт миокарда, застойную сердечную недостаточность, угнетение дыхания и смерть. Из-за возможности сильного взаимодействия алкоголь - дисульфирам, дисульфирам противопоказан для больных, получающих или недавно получавших метронидазол, принимавших алкоголь, имеющих психоз, имеющих сердечнососудистые заболевания, и не рекомендуется для пациентов с тяжелыми заболеваниями легких, хронической почечной недостаточностью, диабетом, или для тех, кто старше 60 лет. Он также не рекомендуется для пациентов с периферической невропатией, судорогами и циррозом печени с портальной гипертензией. Гепатотоксичность является редким, но потенциально смертельным побочным эффектом. Некоторые эксперты рекомендуют, чтобы были проведены базовые анализы печеночной функции, с повторным анализом через две недели, три месяца, шесть месяцев, а затем каждые шесть месяцев. Из-за этих значительных ограничений и проблем с соблюдением, дисульфирам не рекомендуется для лечения алкоголизма, особенно на первичном уровне. Дисульфирам при беременности Управление по контролю за продуктами и лекарствами относит к категории C.

Вернуться к содержанию

Акампросат

Считается, что акампросат (кальция гомотауринат) блокирует глутаминэргические N-метил-D-аспартат рецепторы и активирует рецепторы 3-аминомасляной кислоты, и недавно был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для лечения алкоголизма. Систематический обзор 15 исследований показал, что акампросат снижает частоту краткосрочных и долгосрочных (более шести месяцев) рецидивов у пациентов с алкоголизмом в сочетании с психологическим лечением. Результаты в пользу акампросата включают меньшее количество пациентов, вернувшихся к употреблению алкоголя (соответственно, 68 и 80 %, NNT = 8) и высокий процент дней полного воздержания (54 против 38%, NNT = 7).

Акампросат доступен в кишечных таблетках 333 мг, покрытых оболочкой. Дозировка назначается по весу (Таблица 1). Он хорошо переносится с ограниченным количеством побочных эффектов, из которых наиболее частый - переходная диарея (происходящая примерно у 10% пациентов). Нет взаимодействия с одновременным употреблением алкоголя, диазепамом (валиумом), дисульфирамом или имипрамином (тофранилом), поэтому пациенты с алкоголизмом могут продолжать принимать акампросат во время рецидива болезни. Пациентам с почечной недостаточностью или прогрессивным циррозом печени не следует принимать акампросат, но он может безопасно приниматься больными с дисфункцией печени. Как налтрексон и дисульфирам, акампросат при беременности Управление по контролю за продуктами и лекарствами относит к категории C. (Неблагоприятное воздействие на плод в исследованиях на животных, но не испытан на человеке).

Серотонергические агенты

Исследования в области использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) для лечения больных с алкоголизмом реализуются в последние десятилетия, однако, большая часть этой работы использовала небольшие образцы и противоречивые выводы. Одно клиническое испытание 101 пациента с алкоголизмом показало, что флуоксетин (прозак) в дозе до 60 мг в день не оказывает значительного влияния на потребление алкоголя у лиц, находящихся в алкогольной зависимости без глубокой депрессии. В исследовании с участием психиатрических пациентов с глубокой депрессией и алкоголизмом, тех, кто лечился флуоксетином от 20 до 40 мг в день в течение 12 недель, принимали меньше алкоголя, употребляли его меньше дней, и меньше дней значительно употребляли алкоголь, чем те, кто получал плацебо. Другие СИОЗС показали аналогичные результаты. Исследования по изучению влияния СИОЗС на пациентов с более тяжелым алкоголизмом (тип B в соответствии с системой классификации по Бабору) не показали явной пользы, а иногда показывали тенденции к худшим результатам с СИОЗС. Исследования с участием пациентов с менее сильным алкоголизмом (по Бабору тип А) не показали стойкого результата.

Использование селективных антагонистов серотонина для начальной стадии алкоголизма было исследовано с положительными результатами. В одном РКИ ондансетрон (зофран) показал значительное снижение тяги к алкоголю. Пациенты, которые получали ондансетрон 4 мкг/кг два раза в день, принимали меньше алкогольных напитков в течение дня. Они также имели более высокий процент дней воздержания (70 против 50% в группе плацебо) и большее общее количество дней воздержаний в течение недели исследований (6,7 против 5,9 с плацебо) у пациентов с ранней стадией алкоголизма. Все больные еженедельно получали также групповую когнитивную поведенческую терапию.

Серотонинергические агенты, как правило, хорошо переносятся. Тошнота, головная боль, седация и сексуальные расстройства являются одними из наиболее часто упоминаемых побочных эффектов. Наиболее значимы взаимодействия препаратов СИОЗС с ингибиторами МАО, варфарином (коумадином), некоторыми нейролептиками, тетрациклическими антидепрессантами, некоторыми бензодиазепинами, зверобоем и фенитоином (дилантином).

Вернуться к содержанию

Противосудорожные препараты

Последние исследования указывают на роль противосудорожных препаратов для лечения алкоголизма, кроме их использования при абстинентном синдроме. Топирамат (топамакс) тормозит мезокортиколимбическое высвобождение дофамина, который, как считается, связан с влечением к алкоголю. Это наиболее изученный препарат этого класса, хотя габапентин (нейронтин) и вальпроат (депакин) показали некоторые обещания в исследованиях больных и небольших испытаниях.

В 12-недельном рандомизированном контролируемом исследовании двойным слепым методом активно пьющих пациентов с алкоголизмом, топирамат был более эффективным, чем плацебо в инициировании воздержания (на 26 % больше дней воздержания с топираматом) и в снижении частоты употреблений в день, выпитого за день и дней значительного употребления. По сравнению с плацебо, он также существенно снижает тягу как меру навязчивости и принуждения к употреблению алкоголя. Эти выводы имеют место для пациентов с ранними и поздними приступами алкоголизма.

Исследование использовало увеличивающуюся дозировку топирамата от 25 до 300 мг в день. Повышенная чувствительность к препарату является единственным известным противопоказанием. Побочные эффекты - головокружение и сонливость (которые не являются зависимыми от дозировки), атаксия, нарушение концентрации, спутанность сознания, усталость тела, парестезия, затруднения речи, диплопия и тошнота. Взаимодействие существует между топираматом и другими противосудорожными препаратами, в том числе фенитоином, вальпроевой кислотой (депакином), карбамазепином (тегретолом).

Налмефен в лечении алкоголизма

Налмефен (ревекс), другой опиоидный антагонист, сходный с налтрексоном, но не одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для лечения алкоголизма. Налмефен перорально в дозах 20 или 80 мг в день показал в одном РКИ существенное снижение рецидивов пьянства у амбулаторных больных с алкоголизмом. У пациентов, получавших налмефен, было 37% рецидивов по сравнению с 59% в группе плацебо (NNT = 5). Однако лечащиеся группы существенно не различались в процентах дней воздержания, в среднем количестве напитков, потребляемых в день, или в уровне тяги. Это 12-недельное исследование также включало еженедельно когнитивную поведенческую терапию для всех групп. За пределами исследования налмефен доступен только в инъекционных формах.

Заключительные комментарии

Лучший выбор для профилактики рецидивов - акампросат и налтрексон с одновременным профессиональным консультированием или проведением программ взаимопомощи. Семейные врачи могут также рассмотреть возможность использования СИОЗС при наличии сопутствующих алкоголизму расстройств настроения. Недостаточно доказательств для комбинированной фармакотерапии, но исследования продолжаются. Топирамат и ондансетрон показывают обещания, как средства лечения для увеличения воздержания. Из-за недостаточной эффективности и проблем, связанных с побочными эффектами и соответствием, дисульфирам не рекомендуется в качестве первичной помощи.