Лечение хронического и острого цистита у женщин препаратами

Соответствующее лечение антибиотиками нацелено на значительно сильную симптоматику и высокий бактериологический уровень и лучше предотвращает повторные инфекции у женщин с неосложненным циститом. К сожалению, лечение также подбирается по причине наличия устойчивости к антибиотикам уропатогенных и симбиотических бактерий и наличия вредного эффекта со стороны антибиотиков на кишечную и вагинальную флору.

Поэтому, прибегают к практике наблюдения, для достижения должного контроля симптомов при неосложненном остром цистите во время уменьшения использования антибиотиков. Например, в европейской практике используют вариант 48-часовой отсрочки выписывания антибиотиков по усмотрению пациента.

Первостепенные препараты для лечения неосложненного острого цистита у женщин включают нитрофурантоин моногидрат/макрокристаллы, триметоприм-сульфаметоксазол или фосфомицин. Бета-лактамные антибиотики могут использоваться, когда другие рекомендованные препараты не могут быть применены. Фосфомицин и нитрофурантоин моногидрат/макрокристаллы следует избегать для пациентов с возможным ранним пиелонефритом. Флюороквинолоны обычно оставляют для осложненного цистита.

Практически применение антибиотиков разрешено частично в локальных оппозиционных системах. В дополнение, врачи хотели бы ограничить использование триметоприм-сульфаметоксазола в целях снижения появления устойчивости микроорганизмов.

Устойчивость к триметоприм-сульфаметоксазолу связана с сопутствующей устойчивостью к другим антибиотикам. Вследствие важности поддержания эффективности триметоприм-сульфаметоксазола для лечения других серьезных заболеваний, в Германии не рекомендуют эти препараты в качестве первостепенных при лечении неосложненного цистита.

В среднем, женщины с циститом, которые получали лечение антибиотиками, испытывали сильные симптомы чуть более 3 дней. Полное прекращение симптомов может быть достигнуто приблизительно через 6 дней. Особенности, которые могут иметь место, связанные с более продолжительным курсом, включают соматизацию в истории болезни, предшествующие циститы, частое мочеиспускание, и более сильные симптомы. Пациенты, реагирующие на антибиотики, не нуждаются в последующем проведении бактериологического анализа мочи.

Без лечения, 25-42% случаев неосложненного острого цистита у женщин проходят спонтанно. Даже без эффективного лечения, вероятность, что неосложненный острый цистит перейдет в пиелонефрит, составляет только 2%.

Немецкие исследователи отметили, что симптоматическое лечение ибупрофеном (400мг 3 раза в день), не доказало свое второстепенное значение по отношению к лечению антибиотиками (ципрофлоксацином). Исследование, при котором контролировались опытные пробы 79 женщин с неосложненным острым циститом, обнаружило, что нет значительной разницы в прекращении симптомов между двумя группами. Заметная, но статистически незначительная разница, в том, что 33,3% пациенток из группы, лечащейся ибупрофеном и 18% пациенток из группы, лечащейся ципрофлоксацином, нуждались во вспомогательном лечении антибиотиками.

Распределение пациентов

За некоторым исключением, многочисленное большинство женщин с инфекцией мочевых путей могут лечиться амбулаторно. Исключение представляют больные с проблемами иммунной системы или пожилые пациентки, которые имеют проявления инфекции мочевых путей, такие, как синдром сепсиса с циркуляционной недостаточностью. В этой ситуации, смена психологического статуса (например, смятение) или абсолютная слабость, могут привести к транспортировке в больницу. Пациенты с гипотензией, тахикардией и задержкой капиллярного кровообращения нуждаются во внутривенной жидкостной реанимации во время транспортировки.

Госпитализация может быть показана для некоторых пациентов с осложненными воспалениями мочевых путей. Осложняющие факторы включают:

• Структурные отклонения (например, камни, аномалии путей, введенный катетер, непроходимость)
• Метаболические заболевания (например, сахарный диабет, почечная недостаточность)
• Ослабленная иммунная защита (например, ВИЧ, текущая химиотерапия пи активном раке)

Соответствующая жидкостная реанимация восстанавливает эффективный циркулирующий объем и обильный объем мочи. Жаропонижающие обезболивающие препараты могут, соответственно, оказать содействие.

Неосложненный цистит у небеременных пациенток

Неосложненный цистит протекает у пациенток, имеющих нормальные, свободные мочеполовые пути, не имеющих в истории болезни недавние инструментальные вмешательства, и чьи симптомы ограничены нижними мочевыми путями. Неосложненный цистит наиболее распространен среди молодых, сексуально активных женщин. Пациентки обычно испытывают дизурию, частое мочеиспускание, частые позывы и боль внизу живота. Курс лечения неосложненного цистита у небеременных женщин представлен в таблице 1 ниже.

Таблица 1. Курс лечения при неосложненном цистите у небеременных женщин.

Осложненный цистит у небеременных женщин

Осложненный цистит связан с лежащими в основе обстоятельствами, которые повышают риск терапевтических неудач. Этими обстоятельствами являются диабет, проявление симптомов 7 дней и более до обращения к врачу, почечные проблемы, функциональное или анатомическое нарушение мочевых путей, пересадка почки, введенный катетер, или слабость иммунной системы. Курс лечения осложненного цистита у небеременных женщин представлен в таблице 2, ниже.

Таблица 2. Курс лечения осложненного цистита у небеременных женщин.

Антимикробная терапия

Пероральная терапия с антибиотиками, эффективными против грамм-отрицательных аэробных колиформных бактерий, таких как E.coli, принципиальна для пациентов с низким уровнем инфекции мочевых путей.

Для женщин с острым бактериальным циститом, которые в остальном здоровы, и небеременны, лечение в течение 3 дней, с большинством антимикробных препаратов, в большинстве случаев, более эффективно, чем принятие однократной дозы препарата, и также эффективно, как и назначение этих препаратов для более продолжительно лечения. Исключения составляют нитрофурантоин моногидрат/макрокристаллы и группа бета-лактамов. Цистит у пожилых женщин или инфекция, обусловленная Staphylococcus saprophyticus менее устойчивы к трехдневному курсу терапии, поэтому предполагается семидневный курс.

В 2010 году Общество по инфекционным заболеваниям Америки для лечения неосложненного цистита у небеременных пациенток рекомендовало нитрофурантоин моногидрат/макрокристаллы (макробид 100 мг перорально, дважды в день, в течение 5-7 дней) или нитрофурантоин макрокристаллы (макродантин 50-100 мг перорально, 4 раза в день, в течение 7 дней). Эффективность сравнима с трехдневным курсом триметоприм-сульфаметоксазола.

Общество по инфекционным заболеваниям Америки рекомендует триметоприм-сульфаметоксазол (160мг/800 мг (одна таблетка двойной силы) перорально, дважды в день, в течение 3 дней) как соответствующий вариант для лечения неосложненного цистита, если локальная устойчивость уропатогенов не превышает 20% или знание о происхождении инфекции не вызывает подозрения. Триметоприм-сульфаметоксазол не следует практически использовать, если пациент получал этот препарат для лечения инфекции мочевых путей в течение предыдущих 3 месяцев.

Нитрофурантоин моногидрат/макрокристаллы имеет преимущество в привыкании над широко используемым классом квинолонов. В 2009 году анализ Олсона и других показал, что 29,6% из 176 мочевых изолятов с Е. coli были устойчивы к триметоприм-сульфаметоксазолу, ни один не был устойчив к нитрофурантоин макрокристаллам. Устойчивость к ципрофлоксацину была 1,8 % при первичных инфекциях мочевых путей против 11,8% при рецидивных инфекциях мочевых путей. Авторы рекомендовали принятие нитрофурантоина в качестве первостепенного препарата для неосложненных легких инфекций мочевых путей.

Также работа и анализ затрат Мак Киннелла и других обнаружили, что нитрофурантоин минимизировал стоимость, когда распространенность устойчивости к флюороквинолону превышала 12% или распространенность устойчивости к триметоприм-сульфаметоксазолу превышала 17%. Основываясь на эффективности, стоимости и низком влиянии на развитие антимикробной устойчивости, эти исследователи рекомендовали врачам принимать нитрофурантоин как целесообразную альтернативу триметоприм-сульфаметоксазолу и флюороквинолонам для первостепенной терапии неосложненных инфекций мочевых путей.

Фосфомицин (единичная доза 3 г с 85-115 г воды) также соответствующий вариант для лечения, когда доступен, из-за минимальной устойчивости и склонности к побочному вреду. Фосфомицин утвержден Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США для однократного применения взрослыми женщинами с неосложненными инфекциями мочевых путей, обусловленными Escherichia coli или Enterococcus faecalis.

Было отмечено, что эффективность однократной дозы фосфомицина ниже, чем стандартные короткие курсы лечения. Однако недавно проведенный анализ 27 случаев не нашел разницы в эффективности между фосфомицином и другими антибиотиками для лечения цистита и обнаружил, что с фосфомицином связано значительно меньше неблагоприятных реакций у беременных женщин.

Флюороквинолоны (например, офлоксацин, ципрофлаксин, левофлоксацин) более эффективны при инфекциях мочевых путей, но эти препараты имеют склонность к параллельным побочным эффектам и должны быть оставлены для более серьезных случаев, чем острый неосложненный цистит. Общество по инфекционным заболеваниям рекомендует флюороквинолоны использовать в качестве второстепенных препаратов при остром неосложненном цистите и в качестве первостепенной пероральной терапии при осложненном цистите.

В соответствии с указаниями Общества по инфекционным заболеваниям, бета-лактамные препараты (например, амоксициллин-клавуланат, цефдинир, цефаклор, цефподоксин-проксетил) при 3-х дневном режиме соответствуют второстепенной линии, когда другие препараты не могут использоваться. Общество по инфекционным заболеваниям Америки не советует использовать амоксициллин и ампициллин для практического лечения, так как препараты имеют низкую эффективность и высокий уровень устойчивости микроорганизмов.

Дополнительная терапия

Пациенты с сильной дизурией могут достичь ослабления симптомов с помощью анальгетиков, например, феназопиридина, используя их 1-2 дня. Не выписывается феназопиридин, если пациент имеет аллергию на сульфаты. Нужно избегать длительно использования, так как эти препараты могут маскировать признаки терапевтической неэффективности или рецидивов. Многие авторы советуют принимать много жидкости для разжижения мочи.

Грибковые инфекции

У пациентов с катетером, его удаление – первичная мера для очистки от грибковой инфекции. Если катетер все же необходим, его можно снова вставить (предпочтительно днем позже).

Варианты лечения варьируют от местного лечения до системной терапии. Курс промываний амфотерицином Б в течение 7 дней способствует ускорению выздоровления. Это не лечит системные микозы и неудобно в использовании. Амфотерицин Б 0,3 мг/кг внутривенно одной дозой - вариант, который способствует большей ответной реакции и системному выздоровлению.

Флуконазол 200 мг перорально, принимаемый в последующие дни по 100 мг один раз в день, в течение 4-7 дней, самый простой вариант. Этот препарат эффективен против устойчивых к азолам грибков Candida. В общем, устойчивость к азолам наблюдается только у C. krusei и С. glabrata. Флуконазол способствует хорошему продолжительному эффекту, но требует несколько дней для очистки мочи.

Пациенты с повреждением спинномозгового канала

Когда вставлен катетер в уретру, ежедневное снижение бактериурии составляет 3-10 %. Антибиотики могут быть оставлены для пациентов с явными сигналами и симптомами инфекции мочевых путей. У этих пациентов, аспирация мочевого пузыря – стандартный метод диагностики инфекции мочевых путей, хотя в клинической практике эта процедура не выполняется часто.

Пероральные флюороквинолоны – препараты для практического лечения острых воспалений мочевых путей. Однако эти препараты склонны к побочным действиям и их следует использовать в более серьезных случаях, чем острые инфекции мочевых путей.

Беременные пациентки

Психологические изменения, связанные с беременностью, повышают риск серьезных инфекционных осложнений при симптоматических и асимптоматических инфекциях мочевых путей, даже у здоровых беременных женщин. Следовательно, лечение показано для беременных женщин с асимптоматической бактериурией, также как и для тех, у кого развита симптоматическая инфекция мочевых путей, выбор антибиотиков может отличаться, и курс лечения обычно более продолжителен.

Пациенты с трансплантацией почки

Лечение инфекций мочевых путей у пациентов с трансплантацией почки предпочтительно с флюороквинолонами. Триметоприм-сульфаметоксазол имеет риски, включая почечную недееспособность пересаженной почки, и, следовательно, его следует избегать пока чистота креатинина пациента не придет в норму.

Асимптоматическая бактериурия может быть вылечена за 10 дней. Парентеральные антибиотики следует использовать при сильной инфекции. Продолжительность лечения антибиотиками при сильной инфекции составляет 4-6 недель.

Асимптоматическая бактериурия

Для большинства групп пациентов, асимптоматическая бактериурия показывает себя безвредной. Кроме того, человек с бактериурией не имеет повышенного риска перехода к симптоматической инфекции или улучшения других результатов. Следовательно, выявление или лечение асимптоматической бактериурии является несоответствующим и не приветствуется.

Асимптоматическую бактериурию у женщин следует лечить только при беременности, у пациентов, подвергшихся урологическим процедурам, которые могут вызвать кровотечение слизистой оболочки, и при значительных проявлениях подавленности иммунитета (например, при пересадке почки). Не следует его лечить при диабете, у пожилых женщин и пациентов с введенным катетером.

Женщины с сахарным диабетом имеют высокий уровень асимптоматической бактериурии непатологического происхождения, которая продолжается длительное время без прогрессирования в инфекцию.

Диета при цистита

Гидратация – рекомендованное универсальное направление по очистке при бактериурии, особенно, если часто возобновляется непроходимость. Пить сок клюквы (0,5 л в день) или принимать таблетки экстракта клюквы – мера, которая может принести пользу при рецидивирующей инфекции мочевых путей и не является вредной.

Клюква содержит проантоцианидины типа А. Эти структуры и их мочевые метаболиты имеют способность к адгезии с уропатогенными бактериями в эпителии мочевого пузыря. Этот эффект не так значителен, как эффект антибиотиков, но не вызывает бактериальной устойчивости. Благодаря их различной абсорбции в кишечнике, сложно организовать эффективное исследование этих веществ в процессе непосредственного столкновения с микробами.

Консультации

Урологические консультации существенны для пациентов с инфекциями мочевых путей, осложненных непроходимостью, почечными кистами, перинефритным абсцессом, почечным карбункулом и неизвестными почечными образованиями. Другие консультации зависят от базового здоровья пациента и могут включать консультации акушера, гинеколога, эндокринолога, нефролога, невролога или нейрохирурга. У пациентов с непредвиденными ситуациями, предполагаются консультации с младшим медицинским персоналом.

Пациентов с осложненными инфекциями мочевых путей, обусловленными действием множества устойчивых к антибиотикам микроорганизмов (например, Pseudomonas aeruginosa) следует принимать во внимание. Консультации по инфекционным заболеваниям могут быть полезны при выборе соответствующих антимикробных препаратов. Установление признаков инфекционного заболевания важно для иммуноослабленных пациентов и инфицированных необычными и устойчивыми патогенами. Фармакокинетические консультации предполагаются при использовании аминогликозидов.

Профилактика и долгосрочный мониторинг

Профилактические меры показаны следующим пациентам:

• С рецидивирующими инфекциями мочевых путей
• С повреждениями спинномозгового канала
• С мочевым катетером
• С трансплантированной почкой

Сексуально активные женщины могут предпринять опорожнение мочевого пузыря немедленно после половой связи для уменьшения риска попадания бактерий в мочевой пузырь. Некоторые авторы рекомендуют обильное мочеиспускание как меру, которая уменьшит риск развития инфекции мочевых путей.

Профилактический курс для женщин с часто рецидивирующими инфекциями мочевых путей включает принятие антибиотиков после половой связи или их продолжительное принятие. Женщины с рецидивами инфекций мочевых путей чаще, чем 3 раза в год могут извлечь пользу из самостоятельного лечения антибиотиками.