Грыжа позвоночника - лечение

Грыжа позвоночника (prolapsus disci intervertebralis) – это медицинское состояние, влияющее на позвоночник, которое возникает из-за травм, повреждений, вызванных подъемом тяжестей, или идиопатических случаев. При нем разрыв во внешнем, фиброзном кольце (annulus fibrosus) межпозвонкового диска (discus intervertebralis) позволяет мягкой, центральной части (студенистое ядро), выпирать за пределы поврежденного внешнего кольца. Разрывы почти всегда задне-боковые по своей природе по причине наличия задней продольной связки в спинномозговом канале. Этот разрыв в кольце диска может привести к выбросу воспалительных химических медиаторов, которые могут непосредственно причинять сильную боль, даже при отсутствии сжатия нервных корешков.

Как правило, грыжа межпозвоночного диска - это дальнейшее развитие ранее существовавшего "выступа" диска - состояния, при котором внешние слои фиброзного кольца остаются нетронутыми, но могут деформироваться, когда диск находится под давлением. В отличие от грыжи, мягкая центральная часть не выходит за пределы внешнего слоя.

Самые незначительные грыжи заживают в течение нескольких недель. Противовоспалительные препараты для смягчения боли, связанной с межпозвоночной грыжей, протрузией, выступом диска, или разрывом диска, как правило, являются эффективными. Тяжелые грыжи не могут зажить самостоятельно, и может потребоваться хирургическое вмешательство.

Межпозвоночную грыжу также широко называют «смещение диска», но это название не является точным с медицинской точки зрения, так как межпозвоночные диски зафиксированы в положении между позвонками и не могут на самом деле «сместиться».

Терминология

Некоторые термины, которые обычно используются для описания этого состояния, включают в себя грыжу межпозвоночного диска, разрыв диска, смещение и выпадение диска. Другие тесно связанные признаки включают в себя протрузию диска, защемление нервов, дегенерацию диска, болезни диска, пояснично-крестцовый радикулит, дегенеративную болезнь диска и термин «черный диск».

Популярное название «смещение диска» является неправильным, так как межпозвоночные диски плотно зажаты между двумя позвонками, к которым они прикреплены, и не могут в прямом смысле «сместиться», или даже сдвинуться с места. Диски фактически вырастают вместе с соседними позвонками и могут быть сжаты, растянуты и скручены в небольшой степени. Они также могут быть разорванными, грыжевыми, и дегенерировавшими, но они не могут «сместиться». Некоторые авторы считают, что термин «смещение диска» является вредным, так как это приводит к неправильному пониманию того, что произошло и, следовательно, к ухудшению вероятного исхода. Однако тело позвонка может «проскользнуть» по отношению к соседним позвоночным телам. Это называется «спондилолистез» и может привести к повреждению диска между двумя позвонками.

Лечение грыжи межпозвоночного диска

Чаще всего спинная грыжа не требует операционного вмешательства. Также исследования пояснично-крестцового радикулита, который может быть вызван грыжей межпозвоночного диска, показали, что "через 12 недель, у 73% пациентов наблюдалось значительное улучшение состояния без хирургического вмешательства". Однако в исследовании не называется количество лиц в группе, у которых пояснично-крестцовый радикулит был вызван спинной грыжей.

Начальное лечение обычно состоит из применения нестероидных противовоспалительных обезболивающих препаратов (НПВП), но длительное их применение пациентами с постоянной болью в спине осложняется их возможной желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой токсичностью. Альтернативно, часто используют инъекции кортизона в часть позвоночника, прилегающую к подозреваемому месту возникновения боли. Этот метод известен как "эпидуральная стероидная инъекция ". Если производить оценку состояния через 2-6 недель после инъекции, то этот способ может привести к некоторому ослаблению пояснично-крестцовой корешковой боли, по сравнению с контролируемым лечением. Однако в определенных ситуациях эти инъекции могут привести к существенным осложнениям.

Все вспомогательные подходы, такие как реабилитация, физиотерапия, хиропрактика, антидепрессанты, и, в частности, программы дозированных физических нагрузок, могут быть полезным дополнением к противовоспалительным методам.

Люмбальный метод

Безоперационные методы лечения, как правило, предпринимаются в первую очередь, оставляя хирургическое вмешательство в качестве последнего средства. В качестве первичной меры часто назначают обезболивающие лекарства, чтобы облегчить острую боль и позволить пациенту начать тренировки и растяжки. Также есть множество других безоперационных методов, используюемых в попытках улучшить состояние, часто в сочетании с болеутоляющими средствами. Они могут быть обозначенными, противопоказанными, относительно противопоказанными, или неопределенными в отношении фактора безопасности (точно не определено, какое они имеют соотношение риск-польза, и являются ли они эффективными или неэффективными):

Обозначенные

1. Обучение больного правильной механике тела.
2. Физиотерапия. Используется для избавления от механических факторов, и может включать процедуры, временно облегчающие боль (т.е. мышечная тяга, электростимуляция, массаж).
3. НПВП.
4. Оральные стероиды (например, метилпреднизолон или преднизолон).
5. Эпидуральная инъекция кортизона.
6. Внутривенная седация, обезболивание при содействии тракционной терапии (IVSAAT).
7. Контроль веса.
8. Прекращение употребления табака.
9. Пояснично-крестцовые опоры для спины.
10. Спинная манипуляция: проведенное исследование гласит о том, что спинная манипуляция является более эффективной, чем плацебо для лечения острых (продолжающихся менее 3 месяцев) случаев спинной грыжи и острого радикулита. В том же исследовании найдены "низкие и очень низкие" доказательства ее полезности в лечении хронических поясничных симптомов (продолжающихся более 3 месяцев). В 2006 году в опубликованном обзоре исследований было написано, что спинная манипуляция, вероятно, является безопасной, когда проводится надлежащим способом подготовленными практиками. В настоящее время исследования показывают, что спинная манипуляция является безопасным методом для снятия боли возникающей при грыже межпозвоночных дисков.

Противопоказанные

Спинная манипуляция: По данным ВОЗ (руководство по хиропрактике) манипуляции на позвоночнике противопоказаны для дисковых грыжеобразований при наличии прогрессивного неврологического дефицита.

Неопределенные

Безоперационные спинные декомпрессии: В 2007 году, в обзоре опубликованных исследований об этом методе лечения, были указаны их недостатки, а также был сделан вывод, что "в научной литературе существуют только очень ограниченные данные для поддержки эффективности безоперационной спинной декомпрессии". Эффективность ее использования является достаточно спорным вопросом.

Хирургическое лечение

Операционное вмешательство, как правило, рассматривается лишь в качестве последнего средства, или в случаях, когда пациент имеет сильный неврологический дефицит. Наличие синдрома «конского хвоста» (симптомами которого являются, слабость, недержание и онемение половых органов) считается неотложным медицинским состоянием, требующим немедленного внимания и, возможно, операционной декомпрессии.

Что касается применения хирургического вмешательства на больных без существенного неврологического дефицита после неудавшейся медикаментозной терапии, результаты мета-анализа рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных «Cochrane Collaboration» гласят, что "в настоящее время доступны лишь ограниченные данные для поддержки некоторых аспектов хирургической практики". Более поздние рандомизированные контролируемые испытания уточняют показания к операции следующим образом:

• Организация «The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)»
• Изученные пациенты имели "грыжу межпозвоночного диска и стойкие симптомы в течение, по крайней мере, 6 недель, несмотря на проведение некоторого консервативного лечения... корешковые боли (ниже колена - для нижних поясничных грыж, в передней части бедра - для верхней поясничной грыжи) и свидетельства раздражения нервного корня с возможным знаком напряжения нервного корня, или соответствующий неврологический дефицит (асимметричная депрессия рефлекса, снижение чувствительности в распределении дерматома, или слабость в миотомальном распределении)".
• Заключение. "Состояние пациентов, подвергавшихся лечению как с применением хирургических вмешательств, так и с применением консервативного способа лечения, значительно улучшилось за 2-летний период. Из-за большого числа пациентов, проходящих лечение по обоим направлениям, выводы о превосходстве или эквивалентности способов лечения не основаны на анализе по выборке".
• Организация «The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group»
• Изученные пациенты имели "рентгенологически подтвержденную грыжу межпозвоночного диска ... нейтрализующий поястнично-крестцовый корешковый синдром, который продолжался от 6 до 12 недель ... Пациенты с синдромом конского хвоста, параличом мышц, или с недостатком сил сопротивляться силе тяжести, были исключены".
• Заключение. "Результаты после первого года были одинаковы для пациентов из группы, где применялась ранняя хирургия, и для пациентов, проходивших консервативное лечение и с возможностью операции, если необходимо. Темпы избавления от боли и воспринимаемого восстановления были быстрее у тех пациентов, которым было назначено проведение раннего хирургического вмешательства".

Варианты хирургического лечения

• Хемонуклеолиз - растворение выступающих дисков.
• IDET (минимально инвазивная хирургия для нездоровых межпозвоночных дисков).
• Дискэктомия / Микродискэктомия - удаление защемления нерва.
• Тессус метод – трансфораминально - эндоскопический метод для удаления грыжи межпозвоночных дисков.
• Ламинэктомия – избавление от спинального стеноза и зажатия нерва.
• Гемиламинэктомия - избавление от спинального стеноза и зажатия нерва.
• Поясничный синтез (только для повторяющихся случаев появления грыжи межпозвоночного диска, не для первичной грыжи).
• Передняя шейная дискэктомия и слияние (для грыжи шейных дисков).
• Артопластика диска (экспериментальный метод для случаев грыжи шейных дисков).
• Динамическая стабилизация.
• Искусственные замены дисков. Это относительно новая форма хирургии в США, но она использовалась в Европе на протяжении десятилетий. В первую очередь используется для лечения боли в пояснице, вызываемой дегенерацией диска.
• Нуклеопластика.

Цели операционного вмешательства включают обеспечение облегчения нервного сжатия, что способствует восстановлению нервов, а также облегчает боль в спине и восстанавливает нормальную функцию.

Симптомы и признаки

Симптомы грыжи межпозвоночного диска различаются в зависимости от местоположения грыжи и типов вовлекаемых мягких тканей. Они могут варьироваться от слабой/полного отсутствия боли, если диск является единственной поврежденной тканью, до сильной и невыносимой боли в шее или в пояснице, которая будет возникать в местах расположения раздражаемых грыжевым материалом нервных корешков.

Часто грыжу межпозвоночных дисков невозможно диагностировать сразу, т.к. люди приходят с неопределенными болями в коленях, бедрах или ногах. Прочие симптомы могут включать в себя сенсорные изменения, такие как покалывание, онемение, мышечная слабость, паралич, парестезию, и ухудшение рефлексов. Когда грыжа межпозвоночного диска расположена в поясничном отделе, больного также может возникнуть ишиас из-за раздражения одного из нервных корешков седалищного нерва.

Пациенты с грыжей межпозвоночного диска L3 или L5 (как правило, затрагивающей колени и ноги) также имеют высокие шансы испытывать снижение половой производительности (эректильную дисфункцию) в связи с тем, что ткань, связана с Р - мышцей. Если выступающий материал мягкой центральной части не давит на Р - ткани или Р – мышцы, то пациент может не испытывать симптомов снижения сексуальной функции. По сравнению с пульсирующей болью или появляющейся и исчезающей болью, которая может быть вызвана спазмом мышц, боль от грыжи межпозвоночного диска, как правило, является непрерывной, или, по крайней мере, непрерывной при определенном положении тела.

Существует также вероятность грыжи межпозвоночного диска без болевых или каких-либо других заметных симптомов. Это зависит от ее местоположения. Если студенистое ядро не давит на нервы и мягкие ткани, то грыжа не вызывает никаких симптомов. Небольшое исследование шейного отдела позвоночника у бессимптомных добровольцев показало наличие выступов дисков у 50% участников, что свидетельствует о том, что значительная часть населения может иметь не вызывающую заметных симптомов грыжу межпозвоночного диска шейного отдела.

Как правило, симптомы ощущаются только на одной стороне тела. Если пролапс очень большой и давит на «конский хвост» (cauda equine) в поясничной области или на спинной мозг, то может произойти поражение обеих сторон тела, часто с серьезными последствиями. Сжатие «конского хвоста» также может привести к необратимому повреждению нерва или параличу, а повреждение нерва, в свою очередь, может привести к потере контроля над кишечником и мочевым пузырем, а также к сексуальной дисфункции. Это расстройство называется «синдром конского хвоста».

Причины

Грыжа межпозвоночного диска появляется из-за общего износа позвонков, например, при выполнении работы, требующей постоянного положения тела сидя или на корточках. Но грыжи нередко возникают и по причине труда, требующего подъемов тяжестей. Травматические повреждения поясничных дисков обычно происходят при подъеме какого-нибудь предмета в то время, когда вы согнуты в талии, а не во время подъема в то время, когда вы стоите на ногах с прямой спиной. Незначительные боли в спине и хроническая ее усталость являются показателями общего износа, который делает вас восприимчивым к грыже во время совершения травматически опасных действий, таких как сгибание, чтобы поднять упавший карандаш, или падение.

Когда позвоночник находится в выпрямленном состоянии, например, в положении лёжа или стоя, внутреннее давление распределяется по всем частям диска. Сидя или при изгибании, чтобы что-либо поднять, внутреннее давление на диск может возрастать от 17 фунтов на один квадратный дюйм, лежа - до 300 фунтов на один квадратный дюйм (подъем чего-либо с согнутой спиной).

Выдавливание содержимого диска в позвоночный канал часто происходит, когда передняя часть (сторона живота) диска сжимается, в то время, когда вы сидите или наклоняетесь вперед, и содержимое (студенистое ядро) становится прижатым к туго натянутой и утонченной мембране (фиброзное кольцо) на задней стороне (обратной стороне) диска. Сочетание истончения мембраны от растяжения и повышения внутреннего давления (200-300 фунтов на один квадратный дюйм) приводит к разрыву удерживающей мембраны. Затем желеобразное содержимое диска переходит в спинномозговой канал, прижимаясь к спинномозговым нервам, создавая при этом интенсивную и, как правило, приводящую к потере дееспособности боль, а также ряд иных симптомов.

Существует также сильный генетический компонент. Мутация в генах, ответственных за кодирование белков, участвующих в регуляции внеклеточного матрикса, таких как MMP2 и THBS2, также увеличивает шанс появления грыжи межпозвоночных дисков.

Местоположение грыжи межпозвоночных дисков

В большинстве случаев грыжа межпозвоночных дисков возникает в поясничной области (95% в L4-L5 и L5-S1). Второе наиболее распространенное местоположение находится в шейном отделе (C5-C6, C6-C7). Появление грыжи межпозвоночных дисков в грудной области происходит лишь в 0,15%-4,0% случаев.

Грыжи обычно возникают заднелатерально, там, где фиброзное кольцо относительно тонкое и не подкреплено задней или передней продольной связкой. В шейном отделе спинного мозга, симптоматическое заднелатеральное грыжеобразование между двумя позвонками будет воздействовать на нерв, который выходит из спинномозгового канала между этими двумя позвонками на той стороне. Так, например, правое заднелатеральное грыжеобразование дисков между позвонками С5 и С6 будет воздействовать на правый спинной нерв C6. Однако остальная часть спинного мозга ориентирована по-разному, поэтому симптоматическое заднелатеральное грыжеобразование между двумя позвонками будет на самом деле воздействовать на нерв, выходящий вниз из следующего межпозвонкового отверстия. Так, например, грыжеобразование диска между позвонками L5 и S1 будет воздействовать на спинной нерв S1, который выходит между позвонками S1 и S2

Шейное местоположение

Шейная грыжа межпозвоночного диска появляется в области шеи, чаще всего между пятым и шестым (C5 / 6), и шестым и седьмым (C6 / 7) телом шейного позвонка. Симптомы могут проявляться в задней части черепа, шее, плечевом поясе, лопатке, плече, руке, и кисти. Могут быть также затронуты нервы шейного и плечевого сплетения.

Грудное местоположение

Грудные диски достаточно стабильны, и грыжи в этой области довольно редки. Грыжа верхних грудных дисков может быть сымитирована шейной грыжей межпозвоночного диска, в то время как грыжи дисков всех других типов могут быть сымитированы поясничной грыжей.

Поясничное местоположение

Грыжа поясничных дисков происходит в нижней части спины, чаще между 4 и 5 телом поясничного позвонка, и между пятым телом и крестцом. Симптомы могут затрагивать нижнюю часть спины, ягодицы, бедра, анальную область / область половых органов (через промежностный нерв), и могут ощущаться в ноге и / или ступне. Наиболее часто поражается седалищный нерв, что является причиной появления симптомов ишиаса. Также может быть затронут бедренный нерв, что заставляет пациента испытывать онемение, покалывание в одной, или обеих ногах или ступнях, а также может присутствовать чувство жжения в области ног и бедер.

Патофизиология

В настоящее время признают важность «химического радикулита» в создании боли в спине. Основная цель хирургического вмешательства - убрать "давление" или уменьшить механическую компрессию на нейронные элементы: либо на спинной мозг, либо на корешок нерва. Однако все чаще признается, что спинные боли возникают не только от воздействия давления. Их появление также может быть связано с химическими воспалениями. Существует доказательство, которое указывает на специфический медиатор воспаления этой боли. Выделение этой воспалительной молекулы, имеющей название «фактор некроза опухолей альфа» (ФНО), может быть вызвано не только грыжей межпозвоночных дисков. Она также выделяется в случаях разрыва диска, наличия «фасеточного сустава» или стеноза позвоночного канала. В дополнение к созданию боли и воспалению, ФНО может также способствовать дегенерации диска.

Диагностика

Диагноз ставится врачом-практиком на основе истории, симптомов и физического обследования. В какой-то момент оценки могут быть выполнены тесты для того, чтобы исключить или подтвердить другие причины симптомов, такие как спондилолистез, дегенерация, опухоль, метастазы и объемные образования, а также для оценки эффективности возможных вариантов лечения.

Физическое обследование

«Тест Ласега» (тест, при котором врач поднимает вверх ноги лежащего на спине пациента) может быть эффективным (так как выводы, полученные на его основе, имеют низкую специфичность), однако, он имеет высокую чувствительность. Таким образом, получение отрицательных результатов теста Ласега играет важную роль в содействии "исключению" возможности наличия грыжи нижних поясничных межпозвоночных дисков. Есть также вариант проведения теста, при котором пациента просят поднять ногу, когда он сидит, но этот метод снижает чувствительность теста.

Визуализация

• Рентгеновское исследование: Хотя простые традиционные рентгеновские методы ограничены в своей способности получения изображений мягких тканей, таких как диски, мышцы и нервы, они все еще используются для подтверждения или исключения других причин, таких как опухоли, инфекции, переломы и т.д. Несмотря на эти ограничения, рентгеновское исследование все еще является сравнительно недорогим методом для подтверждения подозрения на наличие грыжи межпозвоночного диска. Если после использования рентгеновского метода подозрения усилились, то могут быть использованы другие методы для получения окончательного подтверждения.
• КТ или КАТ: диагностическое изображение создается после того, как компьютер считывает рентгеновские лучи. Он может показать форму и размеры позвоночного канала, его содержание и окружающие его структуры, в том числе и мягкие ткани. Тем не менее, визуальное подтверждение присутствия грыжи межпозвоночного диска с помощью КТ может быть затруднено.
• МРТ: диагностический тест, дающий трехмерное изображение структур тела, используя мощные магниты и компьютерные технологии. Он может показать спинной мозг, нервные корешки и прилегающие к ним области, а также расширения, дегенерацию и новообразования. МРТ показывает мягкие ткани даже лучше, чем компьютерная аксиальная томография (КАТ). МРТ, выполняемая с высокой напряженностью магнитного поля, обычно дает наиболее убедительные доказательства для диагностики грыжи межпозвоночного диска. Получаемые T2-взвешенные изображения позволяют четко визуализировать протрузию дискового материала в спинномозговой канал.
• Миелограмма: рентген позвоночного канала после ввода контрастного вещества в окружающие пространства со спинномозговой жидкостью. По выявлению смещения контрастного вещества, можно определить наличие структур, которые могут оказывать давление на спинной мозг или нервы, такие как грыжа межпозвоночного диска, опухоли, или костные шпоры. Из-за того, что эта процедура включает в себя введение чужеродных веществ, на сегодняшний день большинство пациентов предпочитают магнитно-резонансную томографию. Миелограммы по-прежнему обеспечивают отличную визуализацию очертаний объемных образований, особенно в сочетании с КТ-миелографией.
• Электромиограмма и исследования нервной проводимости (EMG / NCS): эти тесты измеряют электрические импульсы вдоль нервных корешков, периферических нервов и мышечной ткани. С их помощью определяют, имеются ли текущие повреждения нерва, находятся ли нервы в состоянии исцеления от прошлых травм, и есть ли другое место, где на нервы оказывается давление. Электромиограммы и исследования нервной проводимости обычно используются для того, чтобы точно определить источники нервной дисфункции дистального  отдела позвоночника.
• Наличие и выраженность миелопатии могут быть оценены с помощью транскраниальной магнитной стимуляции, нейрофизиологического метода, который позволяет измерить время, необходимое нервному импульсу, чтобы пересечь пирамидальный путь, начиная от коры головного мозга, и, заканчивая клетками переднего рога спинного мозга шейного, грудного или поясничного отдела. Это измерение называется «Центральное время проведения возбуждения». Транскраниальная магнитная стимуляция может помочь врачам:
• Определить наличие миелопатии.
• Определить уровень спинного мозга, где находится миелопатия. Это особенно полезно в тех случаях, когда более двух изменений могут быть ответственными за клинические симптомы и признаки, например, у пациентов с двумя или более грыжами межпозвоночного диска.
• Наблюдать прогрессирование миелопатии во времени, например, до и после операции на шейном отделе позвоночника.
• ТМС может также помочь в дифференциальной диагностике различных причин повреждения пирамидальных путей.

Дифференциальная диагностика

• Механическая боль
• Дискогенная боль
• Миофасциальная боль
• Спондилез/спондилолистез
• Спинальный стеноз
• Абсцесс
• Гематома
• Дисцит/остеомиелит
• Объемные образования/ злокачественность
• Инфаркт миокарда
• Расслоение аорты

Осложнения позвоночной грыжи

• Хроническая боль
• Синдром конского хвоста
• Перманентное повреждение нерва
• Паралич

Эпидемиология

Спинная грыжа может возникнуть в любом диске позвоночника, но двумя наиболее распространенными формами являются грыжа поясничного диска и грыжа шейного диска. Первая форма является наиболее частой, вызывая поясничные боли (люмбаго), и часто боли в ноге. В таком случае ее часто называют «ишиас».

Грыжа поясничного диска возникает в 15 раз чаще, чем грыжа шейного диска, и является одной из самых распространенных причин боли в пояснице. Диски шеи страдают в 8% случаев, а диски средней и верхней частей спины (грудные) только в 1-2% случаев.

Следующие места не имеют дисков, и поэтому не подвергаются риску появления грыжи межпозвоночных дисков: два верхних шейных межпозвонковых пространства, копчик и крестец.

Большинство грыж межпозвоночных дисков возникает у людей тридцати – сорока лет, когда студенистое ядро является по-прежнему желатиноподобным веществом. С возрастом пульпозное ядро изменяется («высыхает») и риск появления грыжи значительно снижается. После 50-60 лет наиболее вероятными причинами возникновения боли в ноге или спине являются остеоартритическая дегенерация (спондилез) и стеноз позвоночного канала.

• 4.8% мужчин и 2,5% женщин после 35 лет страдали от ишиаса на протяжении всей своей жизни.
• От 60% до 80% людей испытывали боли в спине в течение своей жизни.
• В 14% случаев боль длится более 2 недель.
• Как правило, мужчины имеют чуть более высокую заболеваемость, чем женщины.

Исследования

Лечение будущего может включать в себя терапию стволовыми клетками. Врачи Danny Chan, Victor Y. L. Leung и Kenneth M. C. Cheung написали в Европейском журнале «Spine», что "существенный прогресс был достигнут в области регенерации межпозвонковых дисков с помощью стволовых клеток. Аутогенные мезенхимальные стволовых клетки, при использовании на животных, могут прекращать дегенерацию межпозвонкового диска или даже частично восстановить его. Предполагается, что эффект зависит от тяжести дегенерации.