Пародонтит - лечение

Пародонтит представляет собой совокупность воспалительных болезней пародонта, т.е. тканей, поддерживающих и окружающих зубы. Пародонтит вызывает прогрессирующее разрушение альвеолярной кости вокруг зубов, а в случае отсутствия лечения может привести к ослаблению и последующему выпадению зубов.

Причиной пародонтита являются микроорганизмы, которые размножаются на поверхности зубов, а также чрезмерно агрессивной реакцией иммунной системы на эти микроорганизмы. Диагноз пародонтит устанавливается путем проверки зондом мягких тканей десны вокруг зубов (то есть, клиническим исследованием), а также изучением рентгеновских снимков пациента (например, при радиографическом обследовании), чтобы определить количество разрушенной вокруг зубов костной ткани. Специалистами по лечению пародонтита являются пародонтологи, а область их деятельности – пародонтология.

Слово «пародонтит» происходит от греческого peri, «вокруг», odous (родительный падеж odontos) «зуб» и суффикса -ит, означающего в медицинской терминологии "воспаление".

Лечение пародонтита

Главный фактор успешности лечения пародонта - тщательная гигиена полости рта, подразумевающая чистку щеткой дважды в день и чистку зубной нитью раз в день. Кроме того, если позволяют полости между зубами, полезно использование межзубной щетки. Для небольших промежутков отлично подходит аппарат ручной чистки "Soft Picks". Для людей с проблемами моторики, например при артрите, гигиена полости рта может оказаться слишком сложной, и им может потребоваться использование электрической зубной щетки и/или более частый профессиональный уход. Люди с пародонтитом должны понимать, что это хроническое воспалительное заболевание и что для поддержания состояния пораженных зубов требуется качественная гигиена и профессиональное обслуживание у стоматолога/гигиениста или пародонтолога в течение всей жизни.

Начальная терапия

Удаление камня и микробного налёта необходимо для здоровья десен. Первым шагом лечения пародонтита является безоперационная очистка под десной с помощью процедуры, которая называется «удаление зубного налета и инородных тел». В прошлом применяли очистку корня (удаление цемента зуба, а также зубного камня). Эта процедура включает в себя использование специальных кюреток для механического удаления камня и зубного налета из-под десны, и чтобы провести ее полностью может потребоваться несколько посещений и применение местной анестезии. В дополнение к удалению зубного налета и очистке корня, также может быть необходимо скорректировать прикус для предотвращения чрезмерного усилия на тех зубах, у которых сокращена поддержка кости. Также может быть необходимо решить другие существующие проблемы с зубами, например исправление следов грубых реставраций, в которых сохраняются микробы, заделывание открытых контактов между зубами, и любые иные проблемы, выявленные при первичном осмотре.

Повторный анализ

Многие клинические исследования показывают, что безоперационное удаление зубного налета и очищение корня, как правило, дают положительный эффект, если глубина пародонтальных карманов составляет менее 4-5мм (см. статьи Stambaugh RV, Int J Periodontics Rest Dent, 1981 или Waerhaug J, J Periodontol, 1978). Стоматологу или гигиенисту необходимо провести повторный осмотр через 4-6 недель спустя после первичного устранения зубного налета и очистки корня, чтобы увидеть улучшение гигиены полости рта пациента, а также уменьшение воспаления. Зондирования следует избегать на протяжении 4-6 недель, поэтому наличие или отсутствие воспаления необходимо определять с помощью анализа десневого индекса.

Три ежемесячных повторных анализа пародонтальной терапии должны включать пародонтологические карты, которые наилучшим образом демонстрируют успешность лечения, а также помогут определить необходимость других курсов лечения. Наличие карманов глубиной больше 5-6 мм, которые остаются после начальной терапии, с кровотечением при зондировании, указывает на продолжающееся активное заболевание и, весьма вероятно, приведет с течением времени к дальнейшей потере костной массы. Это особенно верно для участков молярных зубов с открытыми фуркациями (зонами разделения корней).

Хирургия

Если безоперационное лечение не увенчалось успехом, и признаки активности заболевания все еще присутствуют, чтобы остановить прогрессирующую потерю костной ткани и восстановить, где это возможно, потерянные кости, необходима пародонтальная хирургия. Есть много хирургических подходов, используемых для лечения поздних стадий пародонтита, в том числе санация открытым плоским лоскутом, костная хирургия, а также направленная регенерация тканей и костная пластика.

Целями пародонтальной хирургии являются получение доступа для окончательного очищения от зубного налета, хирургического лечения повреждений кости, которые возникли в результате патологического процесса и максимальное уменьшение карманов. Долгосрочные исследования показали, что в случаях умеренного и тяжелого пародонтита, хирургическое лечение уменьшало дальнейшее разрушение с течением времени, и в сочетании с регулярным послелечебным обслуживанием потеря зубов прекратилась почти у 85% пациентов.

Обслуживание

После того, как успешное лечение пародонта завершено, с хирургическим вмешательством или без него, обязателен режим «обслуживание пародонта». Он включает в себя регулярные осмотры и тщательную очистку каждые три месяца, чтобы предотвратить повторное размножение вызывающих пародонтит микроорганизмов, также необходимо внимательно следить за пострадавшими. Если заболевание рецидивирует, то первичное лечение может быть изменено. Обычно заболевание пародонта возникает из-за плохого контроля за зубным налетом, поэтому если способ чистки зубов не будет изменен, вероятно повторное появление пародонтита.

Альтернативные методы лечения

Пародонтит неразрывно соотносится с поддесневых зубным налетом (камнем). Первым шагом в любой процедуре является устранение зубного налета из-под десны, так как в нем живут деструктивные анаэробные микроорганизмы, которые употребляют в пищу кости, десны и цемент зуба (соединительную ткань).

Большинство альтернативных надомных способов лечения заболеваний десен связаны с впрыскиванием противомикробных растворов, таких как перекись водорода, в пародонтальные карманы с помощью небольших аппликаторов или ирригаторов. Этот процесс уничтожает колонии анаэробных микроорганизмов и при ежедневном использовании является эффективным средством снижения инфекции и воспаления. В розничной торговле предлагается большое количество разных настоек и эликсиров, действие которых аналогично перекиси водорода, при этом они продаются по гораздо более высокой цене. Однако такие процедуры не влияют на зубной камень и поэтому срок их действия очень небольшой так как колонии анаэробных микроорганизмов быстро восстанавливаются внутри и около зубного камня.

Кроме того, пародонтит можно лечить неинвазивным образом пероральным препаратом Periostat, одобренным FDA, и который назначают для уменьшения потери костной массы. Механизм его действия подразумевает ингибирование матричных металлопротеиназ (например, коллагеназы), которые разрушают внеклеточный матрикс при воспалительных процессах. В конечном итоге это может привести к снижению потерь альвеолярных костей у пациентов с пародонтитом (а также у пациентов без пародонтита).

Симптомы и признаки

На ранних стадиях у пародонтита мало симптомов и у многих людей это заболевание развивается медленными темпами, прежде чем они обращаются за медицинской помощью. Симптомы могут быть следующие:

• Покраснение или кровоточивость десен в процессе чистки зубов, при использовании зубной нити или при откусывании твердой пищи (например, яблока), (хотя это может произойти даже в случае гингивита, при котором нет потери прикрепления);
• Опухоль десны, которая появляется повторно;
• Кровоточивость после чистки зубов;
• Неприятный запах изо рта и регулярный металлический привкус во рту;
• Рецессия десны, в результате которой увеличивается длина зубов (это может также быть вызвано слишком интенсивной чисткой зубов или жесткой зубной щеткой);
• Глубокие карманы между деснами и зубами (карманы – это участки, где прикрепление зуба постепенно уничтожается ферментами, разрушающими коллаген, которые известны как коллагеназы);
• Потеря зубов на поздних стадиях (хотя это может происходить и по иным причинам).

Пациентам нужно понимать, что воспаление десен и разрушение кости могут не сопровождаться сильной болью. Таким образом, люди могут ошибочно полагать, что когда кровотечение после чистки зубов не сопровождается болью, то не стоит обращать на него внимания, хотя это может быть симптомом прогрессирующего пародонтита.

Эффекты вне полости рта

Пародонтит связан с повышенным воспалительным состоянием организма, на что указывает повышенный уровень С-реактивного белка и интерлейкина-6. Именно с этим связан повышенный риск развития инсульта, инфаркта миокарда и атеросклероза. У людей старше 60 лет это также связано с нарушениями памяти и способностью к вычислениям. Люди с нарушенной гликемией натощак и сахарным диабетом имеют более высокую степень воспаления пародонта, и часто у них возникают проблемы с уровнем сахара в крови из-за постоянного системного воспалительного состояния, вызванного воспалением пародонта. Несмотря на то, что прямая связь пока не доказана, тем не менее, недавние исследования показали эпидемиологическую связь между хроническим пародонтитом и эректильной дисфункцией.

Причины пародонтита

Пародонтит - это воспаление пародонта, т.е. тканей, которые поддерживают зубы. Пародонт состоит из четырех видов ткани:

• десны;
• цемента зуба, или наружного слоя корней зубов;
• альвеолярной кости или зубной лунки, в которые крепятся зубы;
• пародонтальной связки (PDL), которая представляет собой волокна соединительной ткани, скрепляющие цемент зуба и альвеолярную кость.

Основной этиологией (причиной) гингивита является недостаточная гигиена полости рта, что приводит к накоплению матриц грибков и бактерий на линии десен, которые называются зубным налетом. Другими причинами являются основные медицинские проблемы, такие как сахарный диабет, и плохое питание. FDA были одобрены новые пальцевые пробы, и в настоящее время они используются в стоматологических кабинетах для проверки пациентов и выяснения возможных причин заболевания десен, таких как сахарный диабет.

У некоторых людей гингивит прогрессирует в пародонтит - с разрушением десневых волокон, отделением ткани десен от зубов и образованием глубоких десневых борозд, называемых пародонтальными карманами. Поддесневые микроорганизмы начинают размножаться в пародонтальных карманах и вызывают дальнейшее воспаление в ткани десен и потерю костной массы. Примерами вторичной этиологии являются факторы, которые, в сущности, вызывают образование микробных бляшек, такие как реставрационные «свесы» и близость корней.

Курение является очередным фактором, который прямо или косвенно увеличивает риск возникновения пародонтита, и может помешать или негативно повлиять на его лечение.

Фактором увеличения риска развития пародонтита является синдром Элерса - Данлоса.

Если не удалить микробную бляшку, она кальцифицируется и превращается в камень, который обычно называют зубным камнем. Камень выше и ниже границы десны должен быть полностью удален стоматологом-гигиенистом или дантистом для лечения пародонтита и гингивита. Хотя основной причиной как пародонтита, так и гингивита является микробная бляшка, которая пристает к поверхности зуба, есть много других различных факторов. Значительный фактор риска - генетическая предрасположенность. Некоторые состояния и заболевания, в том числе синдром Дауна, сахарный диабет и другие заболевания, которые влияют на сопротивляемость инфекциям, также повышают восприимчивость к пародонтиту.

Другим фактором, делающим пародонтит сложным для изучения, является реакция человеческого организма, которая может повлиять на резорбцию альвеолярной кости. Реакция организма на бактериально-грибковые заражения в основном определяется генетикой, однако развитость иммунитета может играть роль в восприимчивости к болезни.

По мнению некоторых исследователей, пародонтит может быть связан с повышенным стрессом.

Профилактика

Ежедневные мероприятия по гигиене полости рта с целью предотвращения заболевания пародонта включают в себя:

• Тщательную чистку зубов на регулярной основе (не менее двух раз в день), при этом пациент пытается направить щетинки зубной щетки в пришеечную часть десны, чтобы исключить рост бактериально-грибковых образований и формирование поддесневых бляшек;
• Ежедневное применение зубной нити и использование межзубных щеток (если позволяют достаточно большие полости между зубами), а также чистку за крайними зубами, третьими молярами, в каждой четверти;
• Использование антисептического средства для полоскания рта на основе хлоргексидин-глюконата в сочетании с тщательной гигиеной полости рта может вылечить гингивит, хотя это не поможет восстановить любые потери от пародонтита;
• Использование пародонтальных кювет для нанесения на очаги заболевания лекарств, выписанных стоматологом. Использование кювет позволяет лекарству оставаться на месте достаточно долго, чтобы оно смогло проникать через биопленку, под которой находятся микроорганизмы;
• Регулярные осмотры у стоматолога и профессиональное очищение зубов по мере необходимости. Осмотр у стоматолога служит для контроля способов гигиены полости рта и уровня отложений вокруг зубов, обнаружение любых ранних признаков пародонтита и для наблюдения за реакцией на лечение.

Как правило, стоматологи-гигиенисты (или дантисты) используют специальные инструменты для очистки зубов ниже границы десны (удаления инородных тел) и удаляют там любой налет. Это привычное лечение с целью предотвращения любого дальнейшего развития обнаруженного пародонтита. Многие исследования показывают, что после столь профессиональной обработки (санация пародонта) размер микробной бляшки примерно через 3-4 месяца возвращается к тому же уровню, который был до очистки. Тем не менее, стабильное состояние пародонта больного зависит в значительной степени, если не в первую очередь, от гигиены полости рта пациента дома, а также вне его. Заболевания пародонта не будут окончательно вылечены без каждодневной гигиены полости рта, особенно если у пациента было обширное заболевание пародонта.

Болезни пародонта и потери зубов связаны с повышенным риском рака.

Также причиной пародонтита может быть высокое потребление алкоголя или диета с низким содержанием антиоксидантов.

Прогноз

Стоматологи и гигиенисты оценивают заболевание пародонта с помощью устройства, которое называется пародонтологический зонд. Это тонкий "измерительный щуп", который аккуратно помещается в пространство между зубом и десной, и опускается ниже границы десны. Если зонд опускается больше, чем на 3 мм ниже границы десны, то, как говорят, у пациента присутствует зубодесневой карман если нет миграции эпителиальной связки, или пародонтальный карман, если есть апикальная миграция. Этот подход в чем-то неправильный, так как любая глубина, по сути, означает карман, который, в свою очередь, характеризуется его глубиной, т.е. карман 2мм или карман 6мм. Тем не менее, принято считать, что карманы подходят для самостоятельной очистки (пациентом в домашних условиях, зубной щеткой), если их глубина 3 мм или меньше. Это важно, так как если есть карман, который глубже, чем 3мм вокруг зуба, то надомного ухода будет недостаточно, чтобы его очистить, и нужен профессиональный уход. Когда карман достигает глубины 6 и 7 мм, ручные инструменты и кавитроны, которые используют стоматологами, не могут проникнуть достаточно глубоко в карман, чтобы вычистить микробный налет, вызывающий воспаление десен. В такой ситуации кости или десны вокруг зуба, должно быть изменены хирургическим путем или они всегда будут воспалены, что, скорее всего, приведет к еще большей потере костной массы вокруг этого зуба.

Дополнительным способом остановить воспаление является прием пациентом поддесневых антибиотиков (например, миноциклина) или хирургия десны, чтобы получить доступ к глубине кармана и, возможно, даже изменить глубину кармана, чтобы она стала 3 мм или менее и могла быть надлежащим образом очищена самим пациентом в домашних условиях с помощью зубной щетки.

Если у пациента присутствует карман глубиной 7 мм или больше, то он рискует, скорее всего, потерять зуб в течение нескольких лет. Если такое состояние пародонта не распознано, и пациент не знает о прогрессирующем характере болезни, то спустя несколько лет он может быть неприятно удивлен тем, что некоторые зубы постепенно расшатываются и возможно, должны будут удалены, иногда из-за тяжелой инфекции или даже боли.

Согласно результатам исследований работников чайных фабрик Шри-Ланки, в отсутствии какой-либо гигиены полости рта, около 10% из них будут страдать от тяжелых заболеваний пародонта с быстрой потерей соединительной ткани (>2мм/год), 80% будут страдать от умеренных потерь (1-2мм/год), а у остальных 10% потерь не будет.

Классификация

В системе 1999 года классификации заболеваний и состояний пародонта перечислены семь основных категорий заболеваний, из которых последние шесть вызывают деструктивные повреждения пародонта, так как в этих случаях они необратимы. Семь категорий выглядят следующим образом:

1. Гингивит
2. Хронический пародонтит
3. Агрессивный пародонтит
4. Пародонтит, как проявление системных заболеваний
5. Некротический язвенный гингивит/пародонтит
6. Абсцессы пародонта
7. Комбинированные пародонто-эндодонтические поражения

Кроме того, к вышеназванным категориям добавляются термины, обозначающие как степень распространения, так и тяжесть заболевания пародонта, чтобы уточнить диагноз конкретного пациента или группы пациентов.

Степень распространения

Степень распространения заболевания характеризуется количественным соотношением зубов в зубном ряде, пораженных заболеванием в процентах участков. Участки определяются положением, в котором вокруг каждого зуба проводится зондирование. Как правило, существуют шесть участков зондирования вокруг каждого зуба:

1. медиально-щечный
2. средне-щечный
3. дистально-щечный
4. медиально-язычный
5. средне-язычный
6. дистально-язычный

Если до 30% участков во рту поражены заболеванием, то его проявление классифицируется как локальное, если более чем 30%, то как генерализованное.

Тяжесть заболевания

Тяжесть заболевания характеризуется количеством разрушенных волокон пародонтальной связки, которое называется потерей уровня клинического прикрепления. Согласно стандарту Американской Академии Пародонтологии, тяжесть заболевания классифицируется следующим образом:

• Легкая: 1-2мм потери прикрепления
• Средняя: 3-4мм потери прикрепления
• Сильная: ≥ 5 мм потери прикрепления

Эпидемиология

Пародонтит является очень распространенным явлением, и по праву считается второй после разрушения зубов наиболее распространенной болезнью в мире, а в США показатель распространения составляет 30-50% населения, однако лишь около 10% имеют тяжелые формы.

Как и другие состояния, которые тесно связаны с доступной гигиеной и основным медицинским контролем и уходом, пародонтит, как правило, более распространен среди малоимущих слоев населения и в неблагополучных регионах. Его проявление уменьшается с ростом уровня жизни. Среди населения Израиля у граждан Йемена, Северной Африки, Южной Азии или средиземноморского региона существует более высокая распространенность заболеваний пародонта, чем у европейцев.

Пародонтит у животных

Заболевания пародонта является самой распространенной болезнью у собак и затрагивает более 80% собак в возрасте от трех лет и выше. Распространенность болезней пародонта у собак повышается с возрастом, однако снижается с увеличением массы тела, т. е. миниатюрные породы страдают больше. Может развиваться системное заболевание, так как в деснах очень много сосудов (хорошее кровоснабжение). Кровь переносит анаэробные микроорганизмы, они отфильтровываются почками и печенью, где они могут поселиться и вызвать микроабсцессы. Микроорганизмы, которые переносятся с кровью, могут также прикрепиться к клапанам сердца, вызывая бородавчатый эндокардит (инфицирование клапанов сердца). Среди заболеваний, способных развиться в результате пародонтита, присутствуют хронический бронхит и легочный фиброз.