Лечение атеромы

В патологической анатомии, атерома (от греческого аtherоmа, athera — кашица и оmа — опухоль) – это скопление и образование в артериальных стенках, состоящее главным образом из клеток-макрофагов, биологического мусора, а также липидов (холестерина и жирных кислот), кальция и грубоволокнистой соединительной ткани. Атерома образуется при атеросклерозе, который является одним из трех подтипов артериосклероза: атеросклероз, артериосклероз Менкеберга и артериолосклероз.

Применительно к вопросам сердечно–сосудистых заболеваний, атерому называют, главным образом, атеросклеротической бляшкой. Это нездоровое состояние, но имеет место у многих людей.

Такие анатомические повреждения обычно начинаются у детей до одного года, и старше 10 лет, в зависимости от географии, расы, пола, окружения. В венах бляшки не образуются, за исключением случаев, когда вена используется в качестве материала для шунта. Скопление (набухание) образуется всегда между внутренней выстилкой сосудов (эндотелий) и центральной (средней) стенкой, состоящей из нескольких слоев гладкомышечных клеток артерии. Несмотря на то, что ранние стадии, основанные на микроскопической картине, традиционно названы патологами жировыми прожилками, они не состоят из жировых клеток, например из липоцитов, но из скопления белых кровяных телец, в особенности макрофагов, которые захватывают окисленные липопротеины низкой плотности. После того, как они соберут большое количество цитоплазматических мембран (с высоким содержанием холестерина), они превращаются в пенистые клетки. Когда пенистые клетки погибают, их содержимое высвобождается, что привлекает еще больше макрофагов и формирует в центре внутренней поверхности каждой атеромы внеклеточное липидное ядро. С другой стороны, через некоторое время старые участки бляшки становятся более обызвествленными, менее метаболически активными и более тугоподвижными.

Содержание

1. Сложности в отслеживании и исследовании атеромы
2. История исследования
3. Поведение артерии и атеромы
1. Стеноз и закрытие
2. Расширение артерии
4. Измерения ТИМ в каротидной артерии
5. Развитие стратегий и изменение приоритетов
6. Диагностика атеромы
7. Классификация
8. Лечение атеромы

Сложности в отслеживании и исследовании атеромы

У многих людей первые клинические симптомы проявляются в результате прогрессирования атеромы внутри артерий сердца, что зачастую влечет за собой сердечный приступ с последующим истощением. Однако артерии сердца – это те органы-мишени, которые сложно изучать, особенно клинически у бессимптомных пациентов, потому что:

• они малы (от 5мм до микроскопических размеров)
• они глубоко спрятаны в грудной клетке
• в них никогда не прекращается движение

Вдобавок, все клинические стратегии нацелены на:

• минимальную цену
• полную безопасность процедуры.

Таким образом, существующие диагностические стратегии определения атеромы и наблюдение за реакцией на лечение чрезвычайно ограничены. Самые надежные методы, симптомы пациентов и сердечная нагрузочная проба, не говорят о существовании проблемы до того как атероматозное заболевание не станет прогрессивным.

История исследования

В развитых странах, с улучшенным народным здравоохранением, инфекционным контролем и увеличивающейся продолжительностью жизни, атерома стала все более важной проблемой и тяжелой ношей для общества. Атерома продолжает быть основной причиной потери трудоспособности и преждевременной смерти, несмотря на положительную динамику с начала 1960 г. (с учетом возраста пациента). Таким образом, продолжают возрастать усилия, направленные на предотвращение проблемы, улучшение понимания и лечения атеромы.

Согласно статистическим данным 2004 года, в Соединенных Штатах приблизительно у 65% мужчин и 47% женщин первым симптомом сердечнососудистого заболевания служит инфаркт миокарда (сердечный приступ) или внезапная смерть (смерть в течение одного часа после появления симптомов).

В основном нарушение кровотока происходит в области менее 50% сужения сосуда. Из клинических исследований, опубликованных в конце 1990 г. в области ВСУЗИ (внутрисосудистых ультразвуковых исследований) на предмет выявления тяжести заболевания, обычные сердечные недомогания происходят в местах 20% сужения, перед внезапной закупоркой просвета артерии, приводящей к инфаркту миокарда. Кардио стресс тестирование - самый стандартный неинвазивный метод тестирования на ограничение кровотока, обычно определяет сужение просвета протока при 75% и выше, хотя некоторые доктора являются сторонниками радионуклидного стресс – теста, который иногда определяет сужение уже при 50%.

Поведение артерии и атеромы

Здоровая эпикардиальная коронарная артерия состоит из трех слоев: интима, медиа и адвентиция. Атерома и изменения в стенке артерии обычно приводят к небольшим аневризмам (расширение просвета кровеносного сосуда), но достаточно большим, чтобы восполнить толщину стенки, не изменяя при этом диаметр просвета протока. Однако в итоге, в результате разрыва нестабильной атероматозной бляшки и сгустков в просвете протока на бляшке, в некоторых местах происходит сужение сосудов (стеноз). Реже происходит увеличение артерии настолько, что результатом является большое аневризматическое увеличение сосудов. Все три результата часто наблюдаются в разных местах у одного индивидуума.

Стеноз и закрытие

Со временем атерома, как правило, увеличивается в размере и толщине и побуждает окружающую мускульную центральную область (медиа) артерии растягиваться (реконструкция), как правило, достаточно для восполнения такого размера, при котором диаметр устья артерии остается неизменным до тех пор, пока более 50% площади охвата стенки артерии не будет состоять из атероматозной ткани.

Если расширение мышечной стенки в конечном итоге отстает от расширения атеромы или образуется сгусток, скапливающийся на бляшке, в таком случае просвет потока начинает сужаться, главным образом в результате постоянных порезов покровных тканей, отделяя атерому от кровотока. Это становится обычным явлением после десятков лет жизни, а также встречается у большинства населения в возрасте 30-40 лет.

Эндотелий (монослой клеток внутри сосуда) и покровная ткань под названием «фиброзное утолщение» отделяет атерому от крови в просвете потока. Если происходит разрыв эндотелия и фиброзного утолщения, возникает ответная реакция в виде скопления тромбоцитов и быстрого свертывания крови. Кроме того, разрыв может вызвать множество инородных веществ. Скопление тромбоцитов, перекрывая область поврежденного сосуда, вызывает сужение просвета артерии, а также в результате перекрытия просвета артерии или закупорки сосудов инородными веществами может произойти повреждение ткани, приводящее к снижению кровотока дистальнее атеромы. Это главный механизм инфаркта миокарда, приступа или других проблем, связанных с сердечнососудистыми заболеваниями. Как показало исследование, этот процесс не является результатом стеноза. Перед повреждением возможно даже не было сужения протока, даже аневризматического расширения в атероме. В среднем, клинические исследования с помощью ВСУЗИ показывают, что умеренный стеноз, на 20% присутствует на нестабильных атеромах, которые повреждаются и приводят к инвалидности или смерти. Сравнительно, 75% стеноз требуют выявления явных нарушений во время проведения стресс - тестов.

Расширение артерии

Если через некоторое время произошло расширение мышечной стенки, в результате происходит полное расширение артерии, как правило, после десятков лет жизни. Это менее общий результат. Атерома внутри аневризматического расширения (вздутие сосуда) также может повредиться и частицы атеромы могут привести к закупорке просвета артерий. Если расширение артерии продолжается, в 2-3 раза превышая обычный диаметр, стенки часто становятся настолько ломкими, что даже от малейшего повышения давления крови может нарушиться целостность, что приводит к внезапной геморрагии (кровоизлиянию), к основным признакам болезни и бессилию; часто к скорой смерти. Главной причиной возникновения аневризмы (расширение сосудов) является атрофия мышечного слоя от давления. Главными структурными белками являются коллаген и эластин. Это приводит к истончению стенок, и она раздувается, как это часто происходит в брюшной области аорты.

Измерения ТИМ в каротидной артерии

С 1990 г. два небольших клинических и несколько крупных фармацевтических исследований использовали методику измерения толщины интима-медиа как суррогатную точку клинической эффективности для оценки регрессии или прогрессии атеросклеротических сердечнососудистых заболеваний. Многие исследования показали связь между каротидной толщиной интима-медиа и наличием атеросклероза, а также степенью тяжести заболевания. В 2003 г. Европейское общество гипертензии - Европейское общество кардиологов рекомендовали использовать измерения толщины интимы-медиа у больных с высокой степенью операционного риска для определения наличия признаков поражения органов–мишеней, не обнаруженных другими методами, такими как электрокардиограмма.

Хотя толщина каротидной интимы–медии, казалось бы, тесно связана с атеросклерозом, не все процессы утолщения интимы-медии имеют отношение к этому заболеванию. Как правило, утолщение интимы – комплексный процесс, зависящий от многих факторов, не обязательно имеющих отношение к атеросклерозу. Местная гемодинамика играет важную роль: более высокое кровяное давление и изменение гемодинамики – все это возможные причины утолщения интимы. Изменение в гемодинамике и изменение кровяного давления, которое способствует проникновению частиц в стенку артерии и последующему распространению бактерий, может стать причиной локальной задержки переноса потенциально атерогенных частиц. Однако также существуют антиатеросклеротические реакции, как реакции в гиперплазии интимы и интимальной волокнисто-клеточной гипертрофии, также две разные компенсаторные реакции стенки артерии на изменения гемодинамики, которые также заключаются в утолщении стенки артерии. В некоторых случаях может существовать и не одна из этих реакций; и, несомненно, так как все они зависят от индивидуальных условий потока, они зачастую имеют место в общих областях, таких как устье ветвей, изгибы внутренней каротидной артерии соответственно изгибам канала. Также напротив делительного клапана бифуркации (разделение трубчатого органа на две ветви). Впрочем, изменения в толщине интимы-медии (ТИМ) при величине выше пороговой равной около 900 мкм, почти точно свидетельствуют о патологии атеросклероза. Механизмы, такие как эти, могут объяснить, по крайней мере частично, почему для изучения связи между толщиной стенки и атеросклерозом большее предпочтение отдают каротидной артерии. В целом, утолщение стенки может быть в слое интимы или в мышечном, медиа слое. Так как каротидная артерия - это артерия эластического типа, то мышечная медиа соответственно мала. Стало быть, утолщение каротидной стенки артерии обусловлено фактически утолщением интимы. Утолщение в стенках мышечных артерий может также повлечь за собой утолщение медиальной стенки сосуда. Так или иначе, утолщение стенки в каротидной и бедренной артерии (или других мышечных артериях) имеют одно значение, какое – пока неизвестно. Несколько исследований говорят о том, что механизмы, лежащие в основе их эволюции, по меньшей мере, отличны и соответственно – с различными клиническими проявлениями.

Если выбор метода исследования каротидной артерии был определен, встает еще один вопрос, который нужно принять во внимание: на каком сегменте каротидной артерии производить измерение. Часто измерение ТИМ производится в трех областях: в общей каротидной (в одном или двух сантиметрах от делительного клапана), в бифуркации и во внутренней сонной артерии.

С академической точки зрения, выбор области измерения толщины интимы-медии все еще является объектом изучения. В целом, произведенные ультразвуковым исследованием измерения ТИМ стенки глубокой артерии, более надежны, чем измерения внешней стенки. Эти отличия в точности измерения ближайших и дальних стенок могут вызвать проблемы, так как некоторые исследования используют оба метода измерения для определения толщины интимы – медии.

Практический подход к определению наличия и развития заболевания заключается в выборе и отслеживании областей с наибольшим утолщением, по сравнению со слепо выбранным участком, в котором может не оказаться значительных патологических изменений.

Развитие стратегий и изменение приоритетов

Неожиданная природа осложнений атеромы, существовавшая на тот момент, а также осложнения нестабильной атероматозной бляшки, привела с 1950г. к развитию интенсивной терапии и комплексным медицинским, хирургическим вмешательствам. Рентгенография кровеносных сосудов и кардио стресс – тесты начали использоваться как для визуального наблюдения, так и для косвенного определения стеноза. Затем появилось коронарное шунтирование – операция, при которой вены, иногда артерии, подшиваются к месту стеноза. С недавнего времени в ангиопластике используются стенты; к самой последней генерации стентов относятся стенты с лекарственным покрытием, позволяющие еще больше растянуть сосуд.

Но, несмотря на то, что медицина продвинулась очень далеко, с успехом уменьшила выраженность симптомов стенокардии, все же случаи повреждения атеромы остаются главной проблемой и все еще порой приводят к неожиданной потери трудоспособности и смерти. Даже несмотря на скорое высококвалифицированное медицинское и хирургическое вмешательство доступное в наши дни. В соответствии с несколькими клиническими исследованиями, процедуры, такие как коронарное шунтирование и ангиопластика имели в лучшем случае минимальный результат по улучшению общей выживаемости. Как правило, показатель смертности от коронарного шунтирования составляет от 1 до 4%, от ангиопластики около 1-15%

Кроме того, сосудистые вмешательства часто проводятся только в том случае, если пациент с клиническими проявлениями, с частичной потерей трудоспособности вследствие болезни. Также вполне естественно, что ангиопластика и коронарное шунтирование не предотвращают будущий сердечный приступ.

Более старые методы познания атеромы, датируемые до Второй Мировой Войны, основывались на вскрытии. Данные вскрытия давно выявили начало возникновения жировых прожилок в позднем детстве с медленной бессимптомно протекающей прогрессией.

Один из способов увидеть атерому - это очень инвазивная и дорогостоящая технология внутрисосудистого ультразвукового исследования. Она дает точную величину внутренней интимы артерии плюс артерии средней медии, длиной в 2.5 см. К сожалению, такое УЗИ не дает информацию о прочности артерии. Рентгенография кровеносных сосудов не выявляет атерому; она лишь делает кровоток в кровеносных сосудах видимым. Начали использоваться менее инвазивные и менее дорогостоящие для одного индивидуального теста альтернативные методы. Такие методы как: компьютерная томография (КТ; соединенная с электронной лучевой томографией) и магнитно резонансная томография (МРТ). Самой многообещающей в начале 1990г. была электронная лучевая томография, выявляющая кальцификацию в атероме у пациентов до клинических проявлений и симптомов. Любопытно что, статиновая терапия (для снижения холестерина) не сбавляет скорость кальцификации как это определено компьютерной томографией. Хотя в настоящий момент метод получения изображения при помощи магнитно резонансной томографии ограничен, чтобы проводить научные исследования, он продемонстрировал способность определять толщину стенки сосуда у бессимптомных пациентов с высокой степенью риска. МРТ - неинвазивный, без ионизирующего влияния метод диагностики. Поэтому зарождаются перспективные идеи использования методов, основанных на МРТ в мониторном наблюдении за развитием заболевания и ослаблением симптомов. Многие методы визуализации, не являющиеся широкодоступными для многих пациентов, имеют значительные технологические ограничения и не входят в программу обязательного медицинского страхования, поэтому методы не были широко приняты.

Судя по клиническим испытаниям, стало очевидным, что более эффективная нацеленность на лечение тормозит, останавливает и даже частично поворачивает вспять процесс роста атеромы. Существует несколько эпидемиологических исследований включая Atherosclerosis Risk in Communities - группу риска атеросклероза по месту жительства и Cardiovascular Health Study - исследование сердечнососудистого здоровья, которые доказали прямую взаимосвязь между толщиной комплекса интимы – медиа (КИМ) и инфарктом миокарда и риском сердечного приступа у пациентов без истории сердечнососудистого заболевания. Исследование ARIC было проведено на 15,792 пациентах от 5 до 65 лет в четырех различных регионах США между 1987 и 1989г. Сначала измерили базовую толщину комплекса интима - медиа затем сделали повторные измерения интервалом в 4-7 лет каротидным ультразвуковым исследованием в В-режиме. Увеличение в толщине комплекса интима-медиа было связано с повышенным риском развития ишемической болезни сердца (ИБС). Изучение Сердечнососудистого Здоровья (Cardiovascular Health Study) было начато в 1988 году, и связь ТКИМ с риском развития инфаркта миокарда и инсультом была исследована на 4,476 пациентах в возрасте 65 лет. В результате приблизительно шести лет наблюдений, измерения ТКИМ были сопоставлены с сердечнососудистыми патологиями.

«Paroi artérielle et Risque Cardiovasculaire» в Азии, Африке/Ближнем Востоке и в Латинской Америке (PARC-AALA) является еще одним масштабным исследованием, в котором приняло участие 79 центров из стран Азии, Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки. Также были изучены особенности различий выраженности утолщения в зависимости от этнических групп и их взаимосвязь с показателями работы сердечнососудистой системы Фремингемского исследования. Многоколонный регрессионный анализ показал, что повышенный показатель Фремингемского исследования был связан с ТКИМ, также то, что каротидная артерия не зависит от географических отличий.

Доктор Кан и др. пронаблюдав 152 пациента с ишемической болезнью сердца в течение 6–11 месяцев с помощью ультразвукового исследования, отметил 22 сердечнососудистых осложнения (инфаркт миокарда, преходящая ишемическая атака, инсульт и коронарная ангиопластика). Они пришли к выводу, что атеросклероз каротидных (сонных) артерий, измеренный этим неинтервенционным методом имеет прогностическое значение для пациентов с коронарным атеросклерозом.

В исследовании в Роттердаме, Ботсване и других городах пронаблюдали в течение 4-6 лет 7983 пациента в возрасте 55 лет и сообщили о 194 случаях инфаркта миокарда. ТКИМ была значительно больше в группе с инфарктом миокарда по сравнению с другой группой. Демирикан и др. обнаружили, что ТКИМ у пациентов с острым коронарным синдромом была значительно увеличена по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией.

Сообщалось, в другом ангиографическом исследовании, что максимальное значение ТКИМ равной 0,956 мм имели 85.7% чувствительность и 85.1% специфичность, для прогнозирования ишемической болезни сердца. Исследуемая группа состояла из пациентов, поступивших в клинику амбулаторной кардиологии с симптомами стабильной стенокардии. Исследование показало, что ТКИМ была выше у пациентов со значительной ишемической болезнью сердца, чем у пациентов с некритическими поражениями коронарной артерии. Результаты регрессивного анализа показали, что утолщение среднего комплекса интима-медиа более чем на 1.0 прогнозировало значительную ишемическую болезнь сердца. Также было выявлено еще более значительное увеличение в ТКИМ с вовлеченными в патологический процесс коронарными сосудами. Согласно литературным источникам, было обнаружено, что ТКИМ была значительно выше при наличии ишемической болезни сердца. Кроме того, ТКИМ была увеличена, так как было увеличено количество вовлеченных сосудов. Также были подмечены самые высокие значения ТКИМ у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии. Тем не менее, клинические испытания на человеке не спешили предоставлять клинические и медицинские свидетельства отчасти потому, что бессимптомный характер атером делают их особенно сложными для исследования. Обнадеживающие результаты появляются при сканировании Толщины Комплекса Интима-медиа (ТКИМ может быть измерена ультразвуковым исследованием в Б-режиме) с помощью витаминов группы В, которые снижают белковое вещество, гомоцистеин, который уменьшает объем и толщину шейной каротидной артерии, также уменьшает вероятность инсульта даже в последней стадии заболевания.

Кроме того, вопрос о том, что заставляет атерому развиваться - сложный для понимания с множеством факторов. Только некоторые из них хорошо знакомы и изучаемы, такие как липопротеины, и что еще более важно - исследование подкласса липопротеина, уровень сахара крови, артериальная гипертензия. В последнее время некоторые из сложных особенностей иммунной системы, которые продвигают или приостанавливают свойственные организму процессы запуска свободного макрофага в атероме, более подробно разъяснены в животной модели атеросклероза.

Четырехминутную анимацию атеросклеротического процесса, названную «Патогенез острого инфаркта миокарда», выполненную по заказу Пол М. Ридкера (доктор, магистр здравоохранения, член Американского колледжа кардиологии в Гарвардской медицинской школе), можно посмотреть на сайте pri-med.com. Хотя анимация содержит несколько технических ошибок, отчасти в связи со сложностью создания по-настоящему достоверной демонстрации, она правильно иллюстрирует принципиальные вопросы.

Диагностика атеромы

Фиксация стенки артерии, окрашивание, тонкое сечение: в прошлом это были золотые стандартные методы выявления и описания атеромы, но проводились только после вскрытия. С помощью особой краски и обследования микро-кальциноз может быть обнаружен, главным образом, вместе с гладкомышечными клетками средней оболочки кровеносного сосуда артерии, возле жировых прожилок в течение года или двух лет их образования.

ТКИМ (ТИМ сонных артерий), как упомянуто в разделе выше, - интервенционные и неинтервенционные методы выявления атеросклероза, в частности нестабильной атероматозной бляшки (неокклюзивной или мягкой бляшки), широко используются в практике научных исследований. Метод измерения толщины комплекса интима – медиа с помощью ультразвуковой томографии (ТКИМ может быть измерена ультразвуковым исследованием в В-режиме) был рекомендован Американской Ассоциацией Сердца как самый эффективный метод выявления атеросклероза и сейчас можно с уверенностью назвать его золотым стандартом диагностики.

Внутрисосудистое звуковое исследование в настоящий момент является самым чувствительным методом выявления и измерения атеромы на запущенной стадии, несмотря на то что, как правило, метод используется по прошествии десятилетий после начала формирования атеромы из-за стоимости исследования, а также, потому что метод является инвазивным.

Компьютерная томография с использованием современной высокочувствительной спирали, или высокоскоростная электронно-лучевая томография – все это стало эффективным методом выявления кальцификации бляшки. Тем не менее, атеромы должны быть достаточно большие, чтобы в них имелись довольно обширные области кальцификации, чтобы создать области в 130 единиц по шкале Хаунсфилда, которые компьютерный томограф распознает как отличные от других окружающих тканей. Как правило, такие области появляются в артериях сердца примерно через 2-3 десятка лет после начала развития атеромы. Таким образом, некоторые компании, такие как «Image Analysis», сделали возможным обнаружение гораздо меньших по размеру бляшек, чем это было возможно ранее. Наличие более маленьких, пятнистых бляшек может представлять большую опасность для прогрессирующего острого инфаркта миокарда.

Ультразвуковое исследование артерий, особенно каротидных артерий, включая измерение толщины стенки артерии, предлагает способ частично проследить за развитием заболевания. На 2006 г. толщина, как правило, называемая толщиной интимы-медии (ТИМ) не измерялась в клинических условиях, хотя используется некоторыми исследователями с середины 1990г. для отслеживания изменений в стенках артерий. Традиционно, клинической каротидной сонографии принадлежит только оценка уровня ограничения просвета потока крови, стеноза, результата тяжелого заболевания. Национальный институт здравоохранения выделил 5 миллионов долларов на научные исследования во главе с врачом-исследователем Кеннетом Оуриелем для изучения методов внутрисосудистого ультразвукового исследования. Более прогрессивные врачи-клиницисты начали использовать измерение ТИМ как способ подсчёта и отслеживания прогрессирования или стабильности заболевания у пациентов.

С 1960г. ангиография признана традиционным методом оценки состояния атеромы. Ангиография получает изображение при помощи контрастного вещества с кровью, однако не информативна в отношении атеромы; стенки артерий, в том числе атерома с артериальной стенкой остаются невидимыми. Исключением из этого правила является атерома на запущенной стадии с обширной кальцификацией внутри стенки, ореолоподобное кольцо рентгеноконтрастности можно увидеть у многих людей пожилого возраста. Прежде чем ввести контрастное вещество, кардиологи и рентгенологи, как правило, ищут тени кальцификации.

Классификация

• Тип 1: Изолированные пенистые макрофаги
• Тип 2: Многослойные пенистые клетки
• Тип 3: Промежуточные повреждения
• Тип 4: Атерома
• Тип 5: Фиброатерома
• Тип 6: Щелевые, изъявленные, геморрагические, тромбозные повреждения
• Тип 7: Очаг обызвествления
• Тип 8: Фиброз

Лечение атеромы

• Ограничение потребления еды с содержанием насыщенных жиров и холестерина ЛПНП;
• Добавление в рацион сырых фруктов, овощей, орехов, бобовых, ягод и злаковых культур;
• Потребление продуктов, содержащих жирные кислоты омега-3, таких как рыба, льняное масло, масло бурачника и другие масла растительного происхождения;
• Снижение брюшного жира;
• Аэробные нагрузки;
• Ингибиторы синтеза холестерина (известные как статины);
• Снижение до нормального уровня глюкозы в крови (гемоглобин HbA1c);
• Употребление микроэлементов (поливитамины, калий, магний).