Репозиция и фиксация наружной лодыжки
При лечении «застарелых» повреждений голеностопного сустава с применением ШДА мы исходим из принципа: реконструкция малоберцовой кости — приоритетна. Соответственно — при ориентации малоберцовой кости в проекции вырезки большеберцовой (во фронтальной плоскости) проводить ее вправление спицами с упорными площадками, а при смещении ее из вырезки проводить ее репозицию в аппарате для репозиции, ориентировать над вырезкой большеберцовой кости, а затем окончательно устанавливать правильный межберцовый диастаз. Он должен соответствовать здоровой конечности или при рентгенографии во внутренней ротации голеностопного сустава во фронтальной плоскости 27 градусов должен быть не более 4 мм.
При отсутствии смещения малоберцовой кости по длине используется «устройство для репозиции костных отломков» (рацпредложение 3287 ГУН ЦИТО от 24-11-99 г).
При многоплоскостных смещениях используется «аппарат для репозиции и интраоперационной фиксации голеностопного сустава», при помощи которого под контролем рентгеновского изображения производится репозиция отломков суставных концов голеностопного сустава.
В предложенном аппарате можно укрепить кассеты для рентгенологического обследования поврежденной конечности.
Устройство позволяет производить репозицию и фиксацию суставных концов и костных отломков при повреждениях дистального отдела голени и стопы в комплексе лечения аппаратами наружной фиксации, либо погружными фиксаторами или гипсовой иммобилизацией.
Аппарат содержит металлическую плиту (основание), стойки с продольными пазами, к которым крепятся полукольца с отверстиями (по пазам полукольца могут перемещаться, изменяя высоту аппарата), к которым крепятся держатели резьбовых шпилек с накладками для репозиции отломков. Имеется дистрактор для проведения тяги конечности в продольном направлении за скобу с закрепленной в нем спицей. Используется приставка для рентгенографии с закрепленными на ней захватами для кассеты с рентгеновской пленкой. Приставка может переставляться в отверстия дуг, таким образом, меняется положение кассеты с пленкой.
Аппарат применяют следующим образом. Поврежденная конечность помещается в аппарат таким образом, что подколенный сгиб располагается на полукольце аппарата, а голень поддерживается снизу накладкой для репозиции. Через пяточную или таранную кость проводится спица Киршнера, которую закрепляют в скобе устройства для репозиции. За эту спицу во время репозиции проводится вытяжение винтовым дистрактором.
Соответственно, рентгенологическим данным проводится вытяжение и устраняются смещения по длине путем вращения винтового дистрактора. Проводится рентгенография в нужных проекциях с использованием приставки для рентгенографии.
Размещают накладки для репозиции в соответствии с характером повреждения и анатомическим строением сегмента конечности.
Для устранения смещения отломков во фронтальной плоскости вращают резьбовой дистрактор, а смещение отломков в сагиттальной плоскости устраняется посредством вращения резьбового дистрактора.
Проведя репозицию, делают рентгеновские снимки в необходимых проекциях с использованием приставки для рентгенографии.
Достигнув репозиции, производят иммобилизацию либо аппаратом наружной фиксации, либо погружными фиксаторами, либо гипсовой иммобилизацией. При проведении и натяжении спиц с кольцевыми упорами устанавливается правильный межберцовый диастаз. Остальные элементы операции аналогичны.
Применение аппарата позволяет сократить время оперативного вмешательства до необходимого минимума. Если репозиции в аппарате достигнуть не удалось, то необходимо восстановление анатомических взаимоотношений в суставе проводить открыто.
Величину межберцового диастаза определяли по здоровой конечности или при рентгенографии голеностопного сустава под углом 27 градусов во внутренней ротации, диастаз должен составить 2-4 мм. Шарнирно-дистракционный аппарат использовался для репозиции, фиксации отломков, разгрузки сустава, разработки движений.
При сомнениях в механической прочности кости (при остеопорозе) под упоры спиц подкладывали шайбы от болта-стяжки для голеностопного сустава. В этом случае на коже делается разрез 1 см длиной.