Пациенты, предъявляющие фиксированную позу, что сохраняется во время бодрствования, а также сна, представляют проблему не только с точки зрения установления диагноза, но, к тому же, и с точки зрения определения курса лечения. Фиксированная поза может быть результатом как органической, так и психогенной дистонии, а так же ортопедических и артритических состояний. Что должен делать лечащий врач, если он подозревает, что поза изначально имеет психогенную основу? Применить психотерапию, проверяя возможность улучшения, так необходимый шаг к документированию психогенного двигательного расстройства может потерпеть неудачу и не показать улучшений в фиксированной позе, если она полностью зависит от контрактуры, не смотря на психогенную первопричину. Критически важно точно определить, что фиксированная поза имела психогенные истоки, так что надлежащий лечебный режим для такой этиологии мог быть назначен. Также важно определить, насколько видимая фиксированная поза происходит от контрактуры и на сколько не от контрактуры, а вымышленной фиксированной позы, вероятно, из-за психогении. Более того, фиксированная поза как следствие органической дистонии, которая исчезает в глубоком сне или под анестезией, является потенциально излечимой, потому что контрактуры отсутствуют, и даже стереотаксическое оперативное лечение мозга становится доступным выбором. Глубокий сон или анестезия могут вывести к лечебной стратегии. В одном случае может оказаться, что контрактуры не причина её фиксированной позы; в другом – что отчасти причина. Эти наблюдения приводят к надлежащему лечению в каждом случае и в то же время подкрепляют клинический диагноз психогенной дистонии, так как пациенты показывают улучшение в течении всего времени наблюдения.
Таким образом, один из первых шагов – определить, имеются ли контрактуры. Только тогда можно надеяться узнать, будет ли улучшение фиксированной позы под действием простого лечения лежащей в основе психогенной причины расстройства. Так мы получаем порочный круг. Диагноз психогенного двигательного расстройства устанавливается и документируется по улучшению у пациента под действием адекватной для таких пациентов терапии, но если пациент не может показать физического улучшении из-за контрактур, тогда диагноз не может быть установлен.
Первый шаг, который следует предпринять, столкнувшись с пациентом с фиксированной позой, – наблюдение за пациентом во время его или её сна. Важно, чтобы пациент был в глубоком сне, для установления чего могут потребоваться ЭМГ-электроды. Но даже если поза сохраняется в фазе IV сна, нельзя быть уверенным, имеются ли контрактуры или подсознательная психика поддерживает позу. Применение ЭМГ-электродов на поражённой мышце может не помочь. Наблюдение активного сокращения было бы индикатором того, что мышца приняла аномальное положение, по меньшей мере, из-за волевых либо бессознательных сокращений. Но электрически немая мышца может также поддерживать аномальную позу, и здесь всё ещё невозможно определить, являются ли фиксированные контрактуры следствием наличия фиброза связок и сухожилий. Простейший метод – под глубокой анестезией пронаблюдать, растяжима ли укороченная мышца. Если контрактуры найдены во время глубокой анестезии, то интенсивная физиотерапия или операция по высвобождению сухожилия, чтобы ослабить контрактуру, должны быть включены в план лечения.
Знание, что нет контрактур, может помочь в диагнозе психогенного двигательного расстройства. Очень немногие пациенты с органической дистонией имеют аномальную позу во сне, хотя такое может случиться. Поэтому у пациентов с фиксированной позой даже во время сна причина фиксированной позы может быть органической или психогенной, если имеется
контрактура. Если глубокая анестезия выявляет отсутствие контрактуры, эти данные поддерживают диагноз психогенного двигательного расстройства. Если фиксированная поза улетучивается при анестезии, это хорошая новость для пациента и эта информация может быть ему предоставлена. Такой прямой подход позволяет пациенту осознать, что фиксированная поза может не быть органической, и может быть важным первым шагом для пациента начать
процесс исцеления от двигательных расстройств к восстановлению. Далее, если фиксированная поза больше не возвращается, когда пациент бодрствует, пациент может восстановиться быстрее, приняв диагноз психогенной причины бывшей фиксированной позы
