П
После 4-5 суток
болезни температура повышается, иногда до высоких показателей, что является одним из признаков развития
инфекции. Теперь следует применить антибактериальную терапию. Исходя из характеристики флоры, которая зачастую проявляется при остром панкреатите, еще до получения результатов исследования назначают аминогликозиды (сначала гентамицин, затем амикацин или амикин). Следующим может быть
антибиотик из группы цефалоспоринов, лучше третьего
поколения (цефтриаксон, клафоран). После отмены аминогликозидов назначают
препарат из группы оксихинолонов (ципрофлосакцин, цифран, пефлацин). Антибиотиком резерва является тиенам.
В первые 4-5 суток, в разгаре ферментной токсемии,
операции надо избегать, показания к ней четко и строго ограничиваются. Во-первых,
операция на высоте панкреатогенного шока и в разгар токсемии
больные плохо переносят, что приводит к высокой летальности, во-вторых, в эти
ранние сроки хирург еще не видит зону некроза, а тем более - ее пределы. При аутопсии больных, погибших после дистальной резекции
железы (резекция хвоста и части тела), выполненной в ранние
сроки, можно увидеть оставленный участок железы, казавшийся вполне жизнеспособным, однако несколько дней спустя он подвергается некрозу. Возможным решением может представляться расширение объема операции - выполнение панкреатэктомии, дуоденопанкреатэктомии или панкреатодуодельной резекции. Но эти операции очень травматичные и тяжелые, поэтому подвергаться им не следует. Остается единственный выход - без строгой необходимости не оперироваться раньше 6-8 суток, в этот срок морфология некроза определится более четко, а состояние стабилизируется.
Объем операции может быть разным. На 2-й неделе это чаще панкреонекрэктомия. Части железы темного или серого цвета, на ощупь дряблые. Их удаляют дигитоклазией, стараясь максимально полно удалить омертвевшие
ткани. Но при этом
врачи пытаются сберечь жизнеспособные, на ощупь плотные ткани.
На 3-й неделе и позже можно использовать панкреосеквестрэктомию. Участки некроза отделены четко, их можно удалить без каких-либо усилий. Очень важно, наряду с максимальным удалением омертвевших тканей, обеспечить хорошее дренирование - отхождение парапанкреатической клетчатки может продолжаться в течение недель и даже месяцев. Обычно, стандартное дренирование через переднюю брюшную стенку вполне безопасно, но и малополезно. Крайне необходимо провести
дренаж, по которому вытекаемая
жидкость будет уходить в секвестры, через поясницу. Это нелегкая и очень опасное дело, ведь можно поранить толстую кишку, селезенку,
сосуды.
Особенно важно провести дренирование патологического очага и лаваж с помощью другого дренажа, выводимого через переднюю брюшную стенку во
время экстренной операции, проведенной в ранние сроки. Если у больного с тяжелой интоксикацией хирург обнаруживает забрюшинный геморрагический
отек, то такой лаваж будет хорошим средством для устранения интоксикации.
Важным компонентом операции является дренирование желчных путей для ликвидации проточной гипертензии (чаще холецистостомия).
Оментопанкреопексия - окутывание железы сальником для того, чтобы оградить ее от свободной брюшной полости и улучшить кровоснабжение железы. Эта операция активно пропагандировалась 15-20 лет назад, однако сегодня выполняется редко. Эффект ее не очень большой, но она создает трудности, когда возникает необходимость проводить повторное вмешательство.
Показания к введению тампонов сегодня строго ограничены: наличие тампона почти всегда вызывает нагноение в участках некроза
