Неинвазивная визуализация сердечно-сосудистой системы стала важным компонентом в диагностике и ведении пациентов с ССЗ.
В настоящее время существует четыре основных неинвазивных метода визуализации: ЭхоКГ, ядерные методики, включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) и позитронно - эмиссионную томографию (ПЭТ), магнитно - резонансную томографию (МРТ), а также мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Все эти неинвазивные методики появились в результате стремительного развития техники и позволяют визуализировать практически все аспекты сердечно-сосудистой системы. Хотя их более широкое использование потенциально может улучшить диагностику и облегчить выбор терапевтической тактики, оно в то же время приводит к неопределенности в том, когда и какой метод следует использовать и у какого пациента.
Цель этой главы - представление нескольких примеров интеграции различных методов визуализации в ведении больных. Были использованы две конкретные ситуации:
- пациент в стабильном состоянии с болями в груди и предполагаемой ИБС в амбулаторных условиях;
- больной с ХСН.
Хотя предлагаемые подходы и алгоритмы не претендуют на то, чтобы стать руководством к действию, они могут служить иллюстрацией к потенциальному применению различных методов визуализации в диагностических целях и при выборе врачебной тактики.
Неинвазивная визуализация сердечно-сосудистой системы стала важным компонентом в диагностике и ведении больных с ССЗ. В настоящее время четырьмя основными неинвазивными методами визуализации служат ЭхоКГ, ядерные методики, включая ОФЭКТ, ПЭТ, МРТ и МСКТ. Применение этих различных способов визуализации подробно освещено в других разделах учебника.
На протяжении последних лет каждая из этих методик стала свидетельством стремительного технологического развития. Все методики могут в настоящее время предоставить комплексную информацию о функционировании миокарда и его кровоснабжении, в то время как в прошлом каждая методика могла дать информацию преимущественно или о перфузии, или о функциях миокарда. Традиционно ЭхоКГ предоставляет наиболее исчерпывающую информацию об анатомии и функционировании сердца, в том числе перикарда, миокарда и сердечных клапанов.
В последнее время ЭхоКГ развивается в направлении трехмерной визуализации (3D - визуализации) в реальном времени, что обеспечивает очень ценную информацию о сердечных структурах, а также повышает точность оценки объемов ЛЖ и фракции выброса (ФВ). С помощью визуализации становится возможным получить наилучшую информацию о клапанной патологии, в частности об анатомии МК, что чрезвычайно полезно для кардиохирургов в планировании хирургии МК.
Другим важным шагом в ЭхоКГ стало использование внутривенного контрастирования. При этом существенно улучшается разграничение эндокарда и полости ЛЖ, что облегчает оценку движения стенок, объемов ЛЖ и ФВ, а также выявление опухолей и сердечных тромбов. При использовании контраста также стало возможным оценивать кровоснабжение и жизнеспособность миокарда. Вместе эти составляющие позволяют комплексно оценить сердечную анатомию и функции сердца. По практическим соображениям ЭхоКГ служит наиболее часто используемым неинвазивным методом визуализации в клинической кардиологии.
Ядерные методики позволяют преимущественно оценить не анатомию, а функции, и обеспечивают детальную информацию о кровоснабжении миокарда (ишемии) и его жизнеспособности (и наличии рубца). Эта методика существенно развилась за последние годы. Основным прорывом была возможность получения ЭКГ - синхронизированных изображений, позволивших расширить получаемую информацию от перфузии миокарда до комплексной оценки кровоснабжения и функционирования сердца. Кроме того, возможность коррекции слабого сигнала привела к улучшению выявления ИБС. ПЭТ - единственная технология, позволяющая количественно оценить кровоснабжение, аэробный и анаэробный метаболизм, сердечную иннервацию. В частности, оценка сердечной иннервации с метайодобензилгуанидином, меченным, и ОФЭКТ привлекла к себе большое внимание.
Еще одно важное направление развития визуализации - внедрение гибридных изображений. Интеграция ПЭТ/ОФЭКТ и МСКТ обеспечивает комплексную оценку анатомии венечных артерий и сердечного кровоснабжения (ишемии). Это еще раз свидетельствует о развитии технологий с целью получения более полной информации, интегрирующей анатомию и функционирование.
МСКТ - наиболее развивающийся метод в настоящее время, в основном используемый для оценки венечных артерий. Данный метод отлично подходит для исключения значимых стенозов этих артерий, и сейчас разрабатывают программное обеспечение для точной количественной оценки тяжести стеноза. Кроме того, возможно обнаружение кальцификации венечных артерий, и шкала, применяемая для оценки степени кальцификации, адекватно отражает общую степень поражения венечных артерий атеросклеротическим процессом . Однако использование контраста позволяет выявлять также некальцинированные бляшки. Кроме того, можно получить информацию об объемах ЛЖ и ФВ. МСКТ предоставляет отличную информацию об анатомии других сердечных структур, включая клапаны, вены сердца и т.д.
С появлением гибридных изображений, как уже было упомянуто, стала возможной комплексная оценка анатомии венечных артерий и кровоснабжения миокарда. Недостаток как ядерных методик, так и МСКТ, облучение, связанное с этими процедурами, хотя последние разработки привели к значительному снижению дозы облучения.
Оставшаяся визуализирующая методика - МРТ. Эта технология обеспечивает отличную информацию о сердечных структурах (их анатомии), сходную с ЭхоКГ, но с очень высоким разрешением, особенно в отношении перикарда/миокарда и клапанов. Неинвазивная коронарография также возможна, хотя качество изображения ниже по сравнению с МСКТ. Кроме того, также можно получить информацию о функционировании органа, в том числе о кровоснабжении (ишемии), объемах ЛЖ и ФВ, а также о гемодинамике при стенозах или недостаточности клапанов. Применение контрастирования при МРТ позволяет лучше охарактеризовать состояние тканей, что приводит к улучшению выявления фиброзной и рубцовой ткани. Недавнее внедрение аппаратов мощностью поля и новых контрастов будет способствовать дальнейшему совершенствованию МРТ - визуализации.
Таким образом, все методы стали быстро развиваться в последнее десятилетие, и практически все аспекты сердечно-сосудистой системы можно визуализировать с помощью неинвазивных методик. Это привело к расширению применения визуализирующих методов сердечно-сосудистой системы в клиническом ведении пациентов. Следовательно, становится возможным улучшение диагностики и выбора терапевтической тактики. Но в то же время у врачей появилась неопределенность в том, когда и какой метод визуализации использовать, как избежать необоснованного чрезмерного применения этих методов.
При выборе метода визуализации для конкретного пациента необходимо дать ответы на следующие вопросы.
- По поводу какого ССЗ выполняется исследование?
- Какая информация об этом заболевании нужна для выбора врачебной тактики у этого конкретного пациента?
В свою очередь, это зависит от ответа на такой вопрос.
- Каковы особенности данного конкретного пациента?
В свете этого необходимо принимать во внимание ряд факторов: предтестовую вероятность заболевания, а также то, в каких условиях выявлено заболевание (например, срочная доставка бригадой скорой помощи в палату неотложной терапии, стабильная ситуация в амбулаторных условиях, наблюдение в кардиологическом стационаре, госпитализация в отделение реанимации и др.).
В свете этого возникает следующий вопрос.
- Какая визуализирующая методика может предоставить необходимую информацию в отношении этого конкретного больного?
Часто нужную информацию могут предоставить различные методы, поэтому также важно учитывать их доступность на местах, знания специалистов и опыт при проведении отдельных методов визуализации.
Две конкретные ситуации - пациент в стабильном состоянии с болями в груди и с предполагаемой ИБС в амбулаторных условиях, а также больной с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) будут использованы в качестве примеров. Как визуализация помогает и предоставляет
информацию в этих двух категориях пациентов - будет рассмотрено в следующих разделах. Важно понимать, что это примеры, и предлагаемые подходы и алгоритмы не являются руководством к действию, а скорее призваны служить вариантом потенциального применения методов визуализации для диагностики и выбора терапевтической тактики у этих больных.
Пациент в стабильном состоянии с болями в груди в амбулаторных условиях
При рассмотрении случая с пациентом в стабильном состоянии с болями в груди в амбулаторных условиях в первую очередь следует иметь в виду ИБС . Необходима информация о наличии атеросклероза и ишемии. Выбор визуализирующей методики зависит от характеристик больного, и в данном случае (боли в груди стабильного течения, амбулаторные условия) важна предтестовая оценка вероятности ИБС. Обследуя пациентов с низкой и промежуточной вероятностью преимущественно следует выяснить, есть ли ИБС (так как этим определяется необходимость медикаментозного лечения). В свете этого таких больных можно прежде всего направить для визуализации атеросклеротических изменений. И наоборот, в отношении пациентов с промежуточной и высокой предварительной вероятностью ИБС (или с установленным диагнозом ИБС) основной вопрос заключается в том, существует ли ишемия (так как этим определяются показания к инвазивной ангиографии и реваскуляризации). Для этих больных наиболее предпочтительны методики, выявляющие ишемию.
Пациенты с низкой и промежуточной предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца
Для пациентов с относительно низкой предварительной вероятностью ИБС предпочтительна возможность точно определить наличие или отсутствие этого заболевания. Для точной диагностики ИБС визуализация должна быть нацелена на выявление атеросклероза, а не ишемии, поскольку отсутствие атеросклероза указывает на отсутствие ИБС, а отсутствие ишемии не исключает ИБС (атеросклероз без ишемии).
Хенемэн (Henneman) и соавт. недавно продемонстрировали на 340 пациентах без анамнеза ИБС, что возможность с достаточной уверенностью исключить ИБС связана с предтестовой вероятностью. Хотя значение визуализации атеросклеротических изменений было ограничено у больных с высокой предварительной вероятностью, визуализирующие методы позволили исключить атеросклероз у значительной доли больных с соответственно низкой (58%) и промежуточной (33%) вероятностью ИБС. Аналогичным образом Мейджбум (Meijboom) и соавт. показали, что применение методик с целью диагностики атеросклероза напрямую зависит от предварительной вероятности ИБС. У 254 больных послетестовая вероятность ИБС после оценки наличия атеросклероза при МСКТ была напрямую связана с предтестовой вероятностью. Авторы показали, что после отрицательного результата по данным МСКТ послетестовая вероятность была снижена до 0% у пациентов с низкой и средней предварительной вероятностью ИБС. В отличие от этого, послетестовая вероятность ИБС оставалась достаточно высокой (17%) у больных с высокой предварительной вероятностью, несмотря на отрицательный результат МСКТ. Соответственно клиническая польза визуализации атеросклеротических изменений представляется высокой, если вероятность значимого стеноза и необходимости в реваскуляризации относительно низка, однако знание анатомии венечных артерий предпочтительно для выбора дальнейшей тактики ведения больного.
Атеросклеротические изменения можно визуализировать как с помощью МРТ, так и при КТ. Кратко отметим, что существует два разных подхода: неинвазивная оценка степени кальцификации венечных артерий и прямая неинвазивная коронарография.
Использование шкалы оценки степени кальцификации венечных артерий - относительно простой метод, в котором отложение кальция в венечных артериях используют в качестве маркера ИБС. В течение последних 15 лет преимущественно использовали электронно-лучевую КТ, но МСКТ также можно выполнить с этой целью. Шкалу Агатстона (Agatston) используют для характеристики протяженности кальцификации в венечной артерии. Оценка 0 указывает на отсутствие кальцификации, что свидетельствует о весьма низкой вероятностью ИБС (хотя и не нулевой, так как могут встречаться некальцинированные поражения); оценка >1000 указывает на серьезное атеросклеротическое поражение с высокой вероятностью стенозирования венечных артерий. Важно помнить, что не существует линейной зависимости между количеством кальция в венечных артериях и степенью сужения просвета. Кроме того, некальцинированные атеросклеротические бляшки не визуализируются, тяжелая ИБС вполне возможна и в отсутствие кальцификации.
Оценка степени кальцификации венечных артерий наиболее полезна в стратификации риска. В крупных когортах бессимптомных пациентов с высоким риском ИБС такая оценка дает информацию, дополняющую базовые клинические характеристики, и позволяет эффективно дифференцировать пациентов с низким или высоким риском будущих сердечных событий.
Второй подход - неинвазивная коронарография, которая может быть выполнена с помощью МРТ, электронно-лучевой КТ и МСКТ. Этот подход включает визуализацию атеросклеротических поражений и оценку степени сужения артерий. МСКТ наиболее часто используют для неинвазивной коронарографии. Этот метод имеет хорошую чувствительность и специфичность (в диапазоне 90-95%), но особое достоинство - его высокое отрицательное предсказательное значение (>95%). Действительно, нормальная МСКТ - коронарограмма (то есть отсутствие кальцификации или некальцинированных поражений) практически исключает ИБС. Пример МСКТ - коронарограммы пациента без ИБС. Недостатки включают облучение, а также невозможность точно оценить степень сужения просвета, в результате чего степень сужения сосуда часто завышается. Кроме того, отсутствует информация о гемодинамической значимости поражения. Соответственно дальнейшее обследование с помощью функциональных методов может быть необходимым для определения потребности в инвазивной коронарографии и реваскуляризации. Конкретные преимущества оценки степени кальцификации венечных артерий и неинвазивной коронарографии.
Когда нужна подробная информация о наличии и расположении места сужения просвета сосуда, преимущества МСКТ по сравнению с оценкой степени кальцификации венечных артерий перевешивают ее недостатки, включающие высокую дозу радиации и необходимость введения контрастного вещества. Однако у некоторых пациентов, например бессимптомных больных с повышенным риском, может быть достаточно установить наличие и степень атеросклероза, чтобы определить интенсивность модификации факторов риска. У этих больных, если нет очевидных показаний к реваскуляризации, использование оценки степени кальцификации венечных артерий может быть предпочтительным. Однако важно понимать, что в настоящее время отсутствуют данные, которые демонстрировали бы, что изменения в ведении больных, основанные на выявлении субклинического атеросклероза по данным оценки кальцификации артерий или МСКТ, могут привести к улучшению исходов. Соответственно скрининг на предмет атеросклероза в общей популяции при отсутствии симптомов в настоящее время представляется неоправданным.
Пациенты с промежуточной и высокой предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца или с установленным диагнозом этого заболевания
Для пациентов с промежуточной и высокой вероятностью ИБС или с установленным диагнозом ИБС клинический вопрос, который требует ответа, есть ли ишемия. Способность визуализирующих методик в сочетании с нагрузкой определить как тяжесть, так и локализацию ишемии - важное преимущество по сравнению с ЭКГ - нагрузочной пробой и методиками, визуализирующими атеросклеротические изменения. Это преимущество способно помочь решить, когда нужно рассматривать уместность инвазивной ангиографии и реваскуляризации. Действительно, данные исследований свидетельствуют о явном увеличении выживаемости при коронарной реваскуляризации по сравнению с медикаментозным лечением при умеренной и тяжелой ишемии. В сочетании с клиническими характеристиками (такими, как симптомы) наличие и степень ишемии остаются важными критериями для дальнейшего направления больных на инвазивную коронарографию и реваскуляризацию.
Таким образом, у пациентов с высокой предварительной вероятностью ИБС или с установленным диагнозом и типичными симптомами (когда решается клинический вопрос: есть ли необходимость в инвазивной ангиографии и реваскуляризации) предпочтительны тесты для выявления ишемии. Хотя больных с клинической симптоматикой и высокой предварительной вероятностью ИБС можно сразу направлять на инвазивную коронарографию, анализ эффективности затрат показал, что предварительное выявление ишемии визуализирующими методами (с последующим направлением на инвазивную коронарографию только больных с выявленной ишемией или высоким риском) может быть предпочтительным по сравнению с направлением на инвазивную коронарографию без предварительного обследования.
Для выявления ишемии доступны различные методы визуализации, в том числе ядерные способы определения перфузии и стресс - ЭхоКГ (или МРТ). Эти методы основаны на демонстрации стресс - индуцированных нарушений движения стенок или нарушения кровоснабжения, что свидетельствует об ишемии.
В ядерных методиках для оценки кровоснабжения миокарда в покое и при нагрузке используют радиоактивные метки, что обеспечивает чувствительность и специфичность обнаружения ИБС приблизительно 90%. Пример больного с ишемией (по данным ОФЭКТ). Ядерные методики визуализации включают ОФЭКТ и ПЭТ. Основное преимущество ПЭТ перед ОФЭКТ - более высокое разрешение и возможность абсолютной количественной оценки кровоснабжения. В дополнение к визуализации перфузии внедрение ЭКГ - синхронизированных ОФЭКТ - и ПЭТ - изображений позволило оценивать движение стенок.
Стресс - ЭхоКГ выявляет нарушение движения стенок ЛЖ в покое и при нагрузке с чувствительностью и специфичностью в пределах 80-84% для обнаружения ИБС. В дополнение к движению стенок внутривенное введение контраста позволяет оценить кровоснабжение миокарда.
При МРТ можно применять фармакологические нагрузочные пробы, если при физической нагрузке затруднено сканирование. Как и при ЭхоКГ, можно увидеть движение стенок ЛЖ, и первый пассаж контраста позволяет оценить кровоснабжение миокарда. Чувствительность и специфичность обнаружения ИБС находятся в диапазоне 84-89% и составляют 84% для кровоснабжения и движения стенок.
Подход к выбору метода визуализации у пациента в стабильном состоянии с болью в груди
У пациентов в стабильном состоянии с болями в груди в амбулаторных условиях выбор визуализирующей методики зависит от предтестовой вероятности и анамнеза ИБС. Потенциальный подход к больным с низкой и промежуточной предварительной вероятностью. У этих больных при первоначальной оценке проводят визуализацию атеросклеротических изменений. Как уже было упомянуто ранее, наличие атеросклеротических изменений может быть установлено с помощью оценки степени кальцификации венечных артерий и неинвазивной коронарографии. Хотя каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, окончательно еще не установлено, какой из них предпочтительнее. Тем не менее предполагают, что для больных с клинической симптоматикой ангиография предпочтительнее, поскольку она предоставляет более полную информацию, в том числе о наличии некальцинированных бляшек, их расположении и тяжести заболевания.
На основании данных визуализации атеросклеротических изменений пациентов можно разделить на следующие группы:
- без атеросклеротических изменений;
- с атеросклеротическими изменениями, но без сужения просвета (степень стеноза < 40%);
- пограничной тяжести (степень стеноза 40-70%);
- с тяжелыми атеросклеротическими изменениями и сужением просвета > 70% или стенозом ствола левой венечной артерии и/или трехсосудистым поражением.
У больных с пограничными стенозами (сужение просвета 40-70%) физиологическое значение последних и, следовательно, врачебная тактика остаются неопределенными. В свете этого необходимо дополнительное обследование для выявления ишемии с целью определения оптимальной терапевтической стратегии. Как было отмечено ранее, ряд методик доступен для выполнения этой задачи с более или менее аналогичной диагностической точностью. Таким образом, доступность и опыт на местах определяют выбор конкретной методики.
В ситуации, когда предварительная вероятность ИБС низкая или промежуточная, визуализация атеросклеротических изменений исключит ИБС у значительной части пациентов. Им можно отменить интенсивное медикаментозное лечение и наблюдение. Больным с признаками атеросклероза, но без стеноза (сужение просвета <40%) может быть показано назначение антиатеросклеротической терапии или ее усиление. Однако если обструктивные поражения отсутствуют, никакие дополнительные исследования для выявления ишемии или инвазивная коронарография на данном этапе не нужны. У пациентов с пограничными атеросклеротическими изменениями (степень стеноза просвета 40-70%) дальнейшую тактику определят результаты исследований на выявление ишемии. Если ишемический тест отрицательный, нет показаний к инвазивной коронарографии и возможной реваскуляризации. Однако больной имеет подтвержденный атеросклероз, и ему необходимо назначение или усиление медикаментозной терапии. С другой стороны, если выявлена ишемия, больного можно направить на инвазивную коронарографию и возможную реваскуляризацию. Аналогичным образом, если обнаружены тяжелые атеросклеротические изменения, может быть предпочтительным прямое направление на инвазивную коронарографию.
У больных со средней и высокой предтестовой вероятностью ИБС либо с установленной ИБС выбор визуализирующего метода должен определяться возможностью выявления ишемии. У таких больных визуализация атеросклеротических изменений имеет ограниченную ценность, так как степень атеросклероза либо известна, либо предполагается. Соответственно наличие и степень ишемии определяет дальнейшую тактику. У значительной части больных действительно будет обнаружена ишемия, и за этим последует направление на инвазивную коронарографию с возможной реваскуляризацией. У больных без ишемии вероятность атеросклероза остается высокой. Соответственно им по-прежнему показаны интенсивное медикаментозное лечение и тщательный мониторинг.
Больные с хронической сердечной недостаточностью
Подход к больным с ХСН существенно отличается от подхода к пациентам с болью в груди в амбулаторных условиях. СН - сложное патологическое состояние, и тщательная оценка этиологии необходима для того, чтобы определить оптимальную терапевтическую тактику для каждого конкретного больного. Практический подход с использованием последовательных шагов и потенциальная роль визуализирующих методов на различных этапах.
Информация, полученная на каждом этапе обследования, станет основой для выбора метода лечения больных с СН с учетом ответов на следующие вопросы.
- Показана реваскуляризация или медикаментозная терапия?
- Следует выполнить пластику или аневризмэктомию ЛЖ?
- Необходима ли пластика МК?
- Необходима ли ресинхронизирующая терапия (РСТ) возможно, с имплантацией кардиовертера - дефибриллятора?
Этиология сердечной недостаточности
Первым шагом диагностического поиска у каждого больного с СН должно быть установление или исключение ИБС, так как это заболевание - наиболее распространенная причина СН. Инвазивная коронография остается методом выбора для определения наличия, локализации и степени поражения венечных артерий, в случае необходимости может быть выполнено чрескожное вмешательство. Недавно МСКТ стали рассматривать как альтернативную методику с отличной точностью диагностики у больных с подозрением на ИБС, хотя существует не очень много данных о больных с СН. Если выявлена ИБС, следует обсудить возможность реваскуляризации, показания к которой определяются не только подходящей анатомией венечных артерий, но и наличием ишемии и жизнеспособности миокарда ("Ишемия и жизнеспособность").
Если ИБС исключена, другие визуализирующие методы в сочетании с клиническими и лабораторными данными могут способствовать выяснению этиологии СН. При неишемической кардиомиопатии как ЭхоКГ, так и МРТ предоставляют исчерпывающую информацию об анатомии и функционировании сердца. Размеры предсердий и желудочков, функции левого и правого желудочка, диастолическая функция и давление наполнения, клапанные структуры, вид миокарда, выпот в полость перикарда - все это можно оценить с помощью ЭхоКГ и МРТ. Применение внутривенного контраста во время ЭхоКГ может облегчить оценку структуры желудочков, например трабекул при некомпактном миокарде, а также крипт и аневризм ПЖ при аритмогенной кардиомиопатии ПЖ. При МРТ использование Т1 - и Т2 - взвешенных "турбо" спин последовательностей полезно для оценки перикарда при необходимости дифференциальной диагностики констриктивной и рестриктивной кардиомиопатий. Используют специальные протоколы для выявления повышенного содержания воды в миокарде, что свидетельствует об отеке и воспалении, как при миокардите и саркоидозе. МРТ имеет уникальное значение для оценки больных с СН, вызванной избытком железа. При подозрении на гемохроматоз содержание и распределение железа в миокарде можно определять как при первичном обследовании, так и отслеживать его изменения в ходе лечения при помощи Т2 - взвешенного изображения миокарда. Введение контрастных веществ на основе гадолиния помогает обнаружить фиброз миокарда и рубцовую ткань; типичная картина накопления контраста помогает определить этиологию неишемической кардиомиопатии. Таким образом, первый шаг диагностического поиска у больного с СН - подтверждение или исключение ИБС с помощью инвазивной коронарографии или, возможно, МРТ. При неишемической кардиомиопатии ЭхоКГ и МРТ предоставляют обилие информации для постановки диагноза и лечения.
Ишемия и жизнеспособность
Если ИБС подтверждена, дальнейшее обследование необходимо для установления ишемии и жизнеспособности миокарда с целью выбора тактики лечения, в частности решения вопроса о реваскуляризации. Соответственно необходимо выявление ишемии. Для этого можно использовать различные методы, в том числе ядерные, стресс - ЭхоКГ или МРТ. Перечисленные методы имеют сходные диагностические возможности, и выбор исследования зависит от местных возможностей и опыта.
Более того, необходимо определить, чем вызвана дисфункция ЛЖ - рубцовой тканью или нарушением функций при жизнеспособном миокарде (гибернирующий или станированный миокард). Восстановления функций после реваскуляризации не произойдет, если дисфункция обусловлена рубцовой тканью, но у больных с жизнеспособным миокардом возможно улучшение функционирования ЛЖ после реваскуляризации. Наиболее часто используемые методы для оценки жизнеспособности включают ядерные методики, ЭхоКГ и МРТ. Используя эти методы, жизнеспособность можно определить более чем у 50% больных с дисфункцией ЛЖ.
Все методы имеют достаточно высокую чувствительность для прогнозирования восстановления функций после реваскуляризации (>80%), хотя специфичность не так высока (65-75%); это означает, что функционирование жизнеспособного миокарда не всегда улучшается после реваскуляризации. Однако, с прогностической точки зрения, было продемонстрировано, что больные с жизнеспособным миокардом, которых лечат медикаментозно, имеют более высокую частоту коронарных событий. Объединенные данные 24 прогностических исследований (с участием более 3000 пациентов), в которых использовали различные методы выявления жизнеспособности миокарда, показали, что ежегодная смертность больных с жизнеспособным миокардом, которые подвергались реваскуляризации, составила 3,2% по сравнению с 16% у больных с жизнеспособным миокардом, которых лечили медикаментозно. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что больные с жизнеспособным миокардом нуждаются в реваскуляризации. Какой метод использовать для оценки жизнеспособности - также зависит от местных возможностей и опыта.
Размер и форма левого желудочка
Размер ЛЖ - важный прогностический критерий у больных с СН. Основным прогностическим фактором выживания при долгосрочном наблюдении после ИМ бывает функционирование ЛЖ. Несколько исследований показали, что конечный систолический объем (КДО) имеет большее прогностическое значение для выживания, чем конечный диастолический объем (КДО) или ФВ ЛЖ. Размеры и функции ЛЖ также имеют значение для выбора терапии. К примеру, вероятность восстановления функций ЛЖ после реваскуляризации определяется не только жизнеспособностью миокарда, но и размером ЛЖ. Когда ЛЖ слишком расширен, улучшение функций после реваскуляризации маловероятно, даже при наличии жизнеспособного миокарда.
Объем и ФВ ЛЖ также принимают во внимание для определения показаний и сроков проведения операции при СН у больных с клапанной патологией. Кроме того, снижение ФВ ЛЖ - необходимое условие для имплантации кардиовертера - дефибриллятора (ИКД) или бивентрикулярного стимулятора (необходимо определить, нужна ли РСТ с ИКД или без него).
Для оценки объема ЛЖ и ФВ можно использовать несколько методик. ЭхоКГ, благодаря неинвазивности и доступности, особенно ценна в связи с возможностью повторных измерений в динамике (например, для оценки эффекта терапии и регистрации обратного ремоделирования ЛЖ). Визуальная оценка ФВ ЛЖ имеет серьезные ограничения и зависит от квалификации эксперта, интерпретирующего результаты исследования. Количественное объективное измерение систолической функции ЛЖ, такое как биплановый метод дисков (модель ЛЖ, сходная с бипланом - самолетом с двумя несущими поверхностями), должно стать стандартной практикой. С недавним внедрением 3D - ЭхоКГ стала возможной более надежная оценка объема и ФВ ЛЖ. Использование внутривенного контраста для определения границы эндокарда может еще больше повысить точность ЭхоКГ. Другие методы визуализации (синхронизированная с ЭКГ ОФЭКТ, МРТ и МСКТ) также могут предоставить достоверную информацию об объеме и ФВ ЛЖ.
По мере прогрессирования заболевания сердца развивается СН, сопровождающаяся клиническими проявлениями, увеличиваются размеры ЛЖ, его форма становится менее эллиптической, более сферической, ФВ ЛЖ в конечном итоге снижается (ремоделирование ЛЖ). Хирургическое удаление нефункционирующего миокарда и/или рубцовой ткани может уменьшить размер и восстановить нормальную геометрию ЛЖ. В связи с расширением применения аневризмэктомии и пластики ЛЖ необходима точная информация о наличии, локализации и протяженности аневризмы ЛЖ. ЭхоКГ - метод выбора. Качество визуализации можно повысить с помощью внутривенного введения контрастных препаратов. МРТ служит действенной альтернативой. Этот метод исследования позволяет точно разграничить зону аневризмы, нежизнеспособного и жизнеспособного миокарда, комбинируя данные визуализации в покое (толщина стенок ЛЖ в конце диастолы), добутаминового МРТ - теста (резерв сократимости) и МРТ с контрастом (выявление рубцовой ткани). На основании информации, полученной при визуализации, можно планировать аневризмэктомию.
Митральная регургитация
ЭхоКГ - предпочтительный метод дифференциальной диагностики органической (первичной) регургитации, вызванной патологией МК, и функциональной (вторичной) митральной регургитации. У больных с СН и систолической дисфункцией ЛЖ часто развивается митральная регургитация в результате ремоделирования ЛЖ . Патофизиологические механизмы включают расширение полости ЛЖ с превращением его формы в сферическую, что приводит к расхождению створок МК в систолу (с уменьшением их смыкания) и дилатации кольца МК. Умеренную и тяжелую митральную регургитацию регистрируют у 50% больных с дилатационной кардиомиопатией , ее наличие и тяжесть - негативные прогностические маркеры у больных с СН. Прогрессирование митральной регургитации после изолированного АКШ ассоциировано с уменьшением продолжительности жизни. Таким образом, в случае тяжелой митральной регургитации во время АКШ следует выполнить ее хирургическую коррекцию. Детальная ЭхоКГ - оценка формы ЛЖ и геометрии МК необходима для понимания механизма регургитации, который в свою очередь определяет хирургическую тактику. Чреспищеводное ЭхоКГ предоставляет дополнительную информацию об анатомии клапана. В случае органического заболевания могут быть определены точный механизм (вздымающийся клапан, летающая створка, пролапс) и локализация (какая створка и гребень). Диаметр митрального кольца, высота смыкании створок, смещение папиллярных мышц и движение створок - важные характеристики при выборе хирургической тактики у больных с СН. В частности, такую информацию можно получить при помощи новых 3D - эхокардиографических технологий.
Анатомию МК и прилежащих структур также можно оценить при МСКТ. Это особенно полезно для отбора больных с СН для выполнения чрескожной митральной аннулопластики. Во время этой процедуры специальное устройство вводят в коронарный синус и раздувают. Проблема может возникнуть в ситуации, когда огибающая артерия проходит между коронарным синусом и
митральным кольцом. Этот феномен действительно обнаруживают при МСКТ у значительной доли пациентов. Кроме того, у большинства больных коронарный синус расположен вдоль стенки ЛП, а не вдоль кольца МК.
Следующий шаг - количественная оценка митральной регургитации. С помощью цветной допплерографии регургитацию на МК можно определить визуально, полуколичественно и распределить по степеням (легкая, умеренная или выраженная). Зона цветного допплеровского анализа чувствительна к давлению в полостях, настройкам аппарата ЭхоКГ и размеру ЛП, поэтому для количественной оценки митральной регургитации рекомендованы такие методы, как определение ширины местного сужения потока, расчет УО и оценка площади проксимальной области равных скоростей регургитации 28. Из последних методов рекомендовано определение объема регургитации и площади эффективного отверстия регургитации, 3D - технологии будут способствовать дальнейшему повышению точности диагностики. Было показано, что количественная оценка митральной регургитации обеспечивает основную информацию для стратификации риска и выбора врачебной тактики. Помимо количественной оценки регургитации, другие эхокардиографические параметры также необходимо рассматривать при оценке тяжести митральной регургитации, включая размер ЛЖ, диастолическую функцию, размер ЛП, давление в ЛА. Кроме ЭхоКГ, также можно применять МРТ для количественной оценки тяжести митральной регургитации. Недавно был одобрен новый МРТ - метод расчета чресклапанного потока через МК, основанный на трехмерной регистрации скорости.
Таким образом, визуализация необходима для определения наличия, этиологии и тяжести митральной регургитации, на основании чего принимают решение о хирургическом вмешательстве.
Нужна ли ресинхронизирующая терапия, с кардиовертером - дефибрилятором или без него?
В отношении некоторых больных с СН и сниженной сократимостью ЛЖ оправдана установка ИКД и/или РСТ. В соответствии с рекомендациями используют пороговые значения ФВ ЛЖ (кроме других критериев) для отбора кандидатов на установку ИКД и/или проведение РСТ. Визуализирующие методы нужны, чтобы обеспечить необходимую информацию о ФВ ЛЖ у этих больных, которую могут предоставить все методики, описанные выше (предыдущие разделы).
Было показано, что 30-40% больных не отвечают на РСТ, следовательно, нужны дополнительные критерии кроме III - IV класса СН (NYHA), ФВ ЛЖ < 35% и продолжительности комплекса QRS >120 мс. В целях увеличения доли больных, ответивших на РСТ, с помощью визуализирующих методов можно получить информацию о механической диссинхронии, жизнеспособности миокарда и анатомии сердечных вен. Использование этих параметров может в конечном итоге улучшить ответ больных на вмешательство. Механическая диссинхрония способна выражаться в разном времени активации ПЖ и ЛЖ (межжелудочковая диссинхрония) или различных сегментов ЛЖ (внутрижелудочковая диссинхрония). Были предложены различные эхокардиографические методы и параметры с целью количественной оценки диссинхронии, включая обычную импульсно - волновую допплерографию, М - режим и тканевую допплерографию. В многочисленных нерандомизированных одноцентровых исследованиях внутрижелудочковая диссинхрония была важным прогностическим признаком эффективности РСТ с точки зрения уменьшения симптомов, улучшения функциональных возможностей больного и обратного ремоделирования ЛЖ. Однако нет единого мнения в отношении того, какой параметр использовать в клинической практике, и недавно были опубликованы результаты первого многоцентрового исследования с умеренной предсказательной точностью. Было показано, что есть потребность в лучшей подготовке специалистов для оценки сердечной диссинхронии (это отражается в низкой воспроизводимости результатов измерений одним и разными исследователями), а также необходимы более точные методы для оценки диссинхронии. Новые методы, такие как "слежение за меткой" (speckle - tracking), применяемое для анализа радиальных деформаций, и 3D - ЭхоКГ (для анализа сердечной диссинхронии), дали обнадеживающие предварительные результаты по прогнозированию эффективности РСТ. Эти методы также позволяют идентифицировать область самой поздней механической активации. Было показано, что стимуляция этой области, вероятно, необходима для лучшего ответа на РСТ, следовательно, эту зону можно использовать для фиксации электрода в ЛЖ. В связи с этим важна информация об анатомии сердечных вен, ее можно получить с помощью МСКТ. При отсутствии вен в области поздней механической активации можно отказаться от внутривенозного размещения левожелудочкового электрода и имплантировать электрод хирургическим способом. Как правило, в сердце существует разветвленная венозная сеть, но после обширного инфаркта вены могут отсутствовать в зоне инфаркта, соответственно этих больным необходимы визуализирующие методы исследования для уточнения анатомии вен до имплантации ресинхронизирующего стимулятора.
Визуализация рубцовой ткани в ЛЖ также имеет большое значение. Было показано, что больные с рубцовой тканью в области стимуляции ЛЖ или большим количеством рубцовой ткани в целом не отвечают на РСТ. Все методы визуализации могут предоставить информацию о рубцовой ткани, но МРТ предпочтительнее, поскольку позволяет с высоким пространственным разрешением дифференцировать трансмуральные и субэндокардиальные рубцы.
Таким образом, для оптимального прогнозирования эффективности РСТ, судя по всему, необходима дополнительная информация, помимо классических критериев отбора. Такую информацию можно получить в результате комбинирования результатов различных методов визуализации: данных о диссинхронии, зоне самой поздней активации, жизнеспособности миокарда и анатомии вен.
Какая визуализирующая методика подходит пациенту?
Предлагаемый подход включает пять ступеней и позволяет всесторонне оценить больного с СН. В отношении этих больных визуализирующие методы будут предоставлять следующую информацию:
- этиология СН (наличие или отсутствие ИБС);
- наличие ишемии и жизнеспособность миокарда;
- размер и форма ЛЖ;
- наличие и степень митральной регургитации;
- потребность в ИКД и РСТ.
Основываясь на этой всеобъемлющей оценке, можно выбрать индивидуальный способ лечения больного с СН. Важно понимать, что СН - сложное заболевание, и необходима точная оценка для обеспечения наилучшего лечения каждому больному.
Дальнейшие перспективы
Настоящая статья не охватывает все аспекты визуализирующих методик и не является рекомендациями, а скорее приводит некоторые практические примеры того, каким образом интегрировать различные методы визуализации в ведении пациентов. Задача каждого практикующего врача - разработка алгоритмов применения визуализирующих методов в ведении пациентов с различными ССЗ (например, разработка критериев целесообразности), но в то же время необходимо внимательно следить за потребностями конкретного больного. Кроме того, концепцию "рандомизированных контролируемых исследований" и "доказательной медицины" будет трудно применить к методам визуализации с учетом быстрого развития и постоянных изменений в этой области. Как можно в настоящее время обследовать пациента без ЭхоКГ? Судя по всему, надлежащая клиническая практика, основанная на мнении хорошо информированного врача, может стать руководством в выборе и интеграции методов визуализации в повседневной клинической работе.
Наконец, как уже несколько раз было упомянуто в этой статье, различные методы визуализации предоставляют сопоставимую информацию, поэтому доступность, опыт и знания на местах могут оказывать влияние на выбор метода исследования.
