Неудавшаяся пункция подключичной вены при малом опыте достигает 10 % (Симбирцев С. А. и Яковлев В. И.; 1982). При неудавшейся пункции продолжение попыток осуществления этой процедуры целесообразно с противоположной стороны. В протоколе вмешательства должна быть обязательно отражена и неудавшаяся пункция. Настойчивое и длительное стремление к осуществлению пункции вены нередко ведет к возникновению осложнений.
Ошибочная, не планируемая пункция подключичной артерии чаще обусловлена неправильным выбором направления движения иглы или слишком глубоким ее погружением и реже — топографо-анатомическими особенностями строения сосудов. Случайный прокол подключичной артерии может осложниться кровотечением и развитием гематомы.
В случае двойного прокола подключичной артерии (как результата несоблюдения техники пункции) кровотечение с образованием гематомы становится закономерным
Одним из грозных осложнений катетеризации подключичной вены, особенно из надключичного доступа, является прокол купола плевры. Еще более опасен незамеченный прокол иглой, когда могут развиться такие осложнения, как повреждение легкого, подкожная эмфизема, пневмо- и гемоторакс. Поэтому неукоснительным правилом при пункции подключичной вены является постоянный контроль за состоянием плевральной полости на стороне пункции.
Таким образом, повреждение подключичной артерии (0,3 см в диаметре) привело к возникновению массивных кровоизлияний в клетчатке правой подключичной области, а также к правостороннему гемо и пневмотораксу, не диагностированным прижизненно
Повреждение лимфатического протока с лимфореей — достаточно редкое осложнение и чаще возникает при левосторонней надключичной пункции. Лимфорея обычно заканчивается самостоятельно на 2—5-е сутки.
В литературе описаны и более редкие осложнения, возникающие в момент выполнения пункции подключичной вены. К ним относятся: прокол трахеи с развитием эмфиземы шеи, средостения; пункция щитовидной или вилочковой желез, повреждение плечевого сплетения с нарушением функции верхней конечности на стороне пункции. Как правило, эти редкие осложнения обусловлены грубым нарушением методики и техники пункции при применении неоправданно длинных пункционных игл, глубоком погружении иглы в ткани, неоднократных попытках пункции вены с изменением направления хода иглы в глубине тканей без предварительного выведения ее в подкожную клетчатку и т. д.
В момент снятия шприца с иглы (при низких значениях ЦВД) может произойти засасывание воздуха в вену с последующей воздушной эмболией. Опасность этого осложнения возрастает при проведении пункции в сидячем положении, при форсированном дыхании, одышке, кашле больного. Проводник вводить в иглу целесообразно после реланаротомии и азотемии (концентрация мочевины к плазме крови 30,2 ммоль*л ') больной с целью проведения инфузионной терапии проведена попытка правосторонней кавакатетеризацин, в ходе которой повреждена правая подключичная артерия 11 париетальная плевра и области верхушки правого легкого. Хотя повреждение подключичной артерии и диагностирован во время пункции, остановить внутреннее кровотечение паллиативными приемами из-за недиагностированного прокола плевры с гемотораксом не удалось. Проведению оперативного вмешательства мешало крайне тяжелое состояние больной, но словам хирургов, и недиагностированный гемоторакс. Летальный исход наступил через 40 ч после повреждения при явлениях коллантоидного снижения артериального давления.
Па вскрытии: кожный покров и видимые Слизистые оболочки выраженно бледные. В правой подключичной области — массивное кровоизлияние в подкожно жировой клетчатке с имбибицией кровью мягких тканей средостения и парааортальной клетчатки. Правосторонний гемоторакс (400 г красных свертков крови и 440 мл жидкой крови с гематокритом 0,1). Массивный коллапс правого легкого. При исследовании трупной крови подтверждены признаки острой почечной недостаточности. Таким образом, повреждение подключичной артерии (0,3 см в диаметре) привело к возникновению массивных кровоизлияний в клетчатке правой подключичной области, а также к правостороннему гемо и пневмотораксу, не диагностированным прижизненно
Повреждение лимфатического протока с лимфореей — достаточно редкое осложнение и чаще возникает при левосторонней надключичной пункции. Лимфорея обычно заканчивается самостоятельно на 2-5-е сутки (Симбирцев С. А. и Яковлев В. И., 1982).
В литературе описаны и более редкие осложнения, возникающие в момент выполнения пункции подключичной вены. К ним относятся: прокол трахеи с развитием эмфиземы шеи, средостения; пункция щитовидной или вилочковой желез, повреждение плечевого сплетения с нарушением функции верхней конечности на стороне пункции. Как правило, эти редкие осложнения обусловлены грубым нарушением методики и техники пункции при применении неоправданно длинных пункционных игл, глубоком погружении иглы в ткани, неоднократных попытках пункции вены с изменением направления хода иглы в глубине тканей без предварительного выведения ее в подкожную клетчатку и т. д.
В момент снятия шприца с иглы (при низких значениях ЦВД) может произойти засасывание воздуха в вену с последующей воздушной эмболией. Опасность этого осложнения возрастает при проведении пункции в сидячем положении, при форсированном дыхании, одышке, кашле больного. Проводник вводить в иглу целесообразно на выдохе или при задержанном дыхании. Риск возникновения воздушной эмболии меньше, если пункция и катетеризация подключичной вены выполняются во время искусственной вентиляции легких.
Среди осложнений, связанных с катетеризацией и последующим пребыванием катетера в вене, достаточно часто встречается ошибочная ретроградная катетеризация яремных вен, других ветвей или периферического отдела подключичной вены. Подобное осложнение может быть результатом, с одной стороны, слишком мягкого и точного проводника, а с другой - особенностей строения и конфигурации венозного угла Пирогова. При этом во время проведения инфузии через поставленный во внутреннюю яремную вену катетер (против тока венозной крови) больной может проявлять жалобы на распирающие боли, отек и цианоз лица в соответствующей половине головы. Фактором, способствующим ошибочной катетеризации яремной вены, является неправильное положение среза иглы в момент введения проводника. В этой связи, при проведении проводника через иглу, необходимо следить за положением отметки (направлением среза) па павильоне иглы, которая должна быть направлена в этот момент внутри и книзу (Симбирцев С. А. и Яковлев П. И., 1982).
Ускользание и миграция проводника в вену и далее в сердце является одним из редких осложнений катетеризации и, как правило, связано с нарушением техники ее проведения.
Достаточно частым техническим осложнением подключичной катетеризации является случайное извлечение (удаление или выпадение) катетера. Выпадение катетера чаще всего бывает из-за ослабления его фиксации полосками пластыря к коже, особенно при беспокойном поведении больного. Значительную опасность представляет частичное извлечение катетера, когда конец последнего выходит из вены и находится в паравенозном пространстве.
В случае паравенозного введения жидкостей, особенно высокоосмолярных растворов, может развиться отек с развитием синдрома сдавления подключичной вены, некроз тканей в месте введения некоторых лекарственных средств. Иногда конец катетера при паравазальном расположении оказывается в плевральной полости. В этом случае инфузия приводит к гидротораксу. Динамическое рентгенологическое исследование позволяет своевременно диагностировать дан нос патологическое состояние
Срезание или надрезание части катетера иглой возможно при попытке замены проводника или подтягивания его обратно по игле. Большие отрезки катетера могут длительное время находиться в свернутом состоянии в полости правого желудочка, что клинически может проявляться признаками правожелудочковой недостаточности.
Более редким, но очень грозным осложнением является ускользание катетера в вену с последующей его миграцией, как правило, в сердце. Осложнение возникает при слабой фиксации катетера или при использовании приспособленных небольших по длине трубочек с отсутствием на них припаянной канюли. Для предупреждения ускользания необходим ежедневный контроль за состоянием фиксирующих повязок, и при ослаблении повязок необходимо заменять их и производить тщательную фиксацию основания катетера.
Полный перегиб катетера в вене может происходить вследствие недостаточной эластичности материала, из которого он изготовлен. Этому также в определенной степени способствует избыточная длина его внутрисосудистой части.
При введении катетера не всегда контролируется "глубина" его введения. При значительной длине внутрисосудистой части катетер может завернуться в виде дуги, петли и даже образовать узел в виде "восьмерки" в верхней полой вене или в правом предсердии, желудочке.
Воздушная эмболия может развиться при проведении различных манипуляций (введении жидкостей и лекарственных средств, заборе крови) или при недостаточном "замке" катетера. Описаны редкие случаи венозной воздушной эмболии при случайном введении воздуха во время внутривенных инъекций. Кроме того, воздух может попадать в венозное русло при проведении инфузионно-трансфузионной терапии также вследствие ряда технических причин (плохого монтажа трансфузионной системы, неполного удаления воздуха из нее, запоздалого прекращения инфузии. когда уровень вводимой жидкости опускается ниже критического).
