Но мнению Н. К. Пермякова (1985), проанализировавшего при чипы различных травматических осложнении лечения, период неоправданного легкомыслия в отношении так называемых "простых" хирургических врачебных манипуляций чрезмерно затянулся. Кажущаяся простота, возможность выполнения в условиях самой элементарной технической оснащенности способствовали созданию иллюзии общедоступности этих методов при самых скромных технических навыках. В этой связи целесообразно еще раз напомнить, что пункция органов, полостей и различных сосудов человека всегда сопряжена с опасностью возникновения многообразных осложнений.
В настоящее время во многих стационарах в лечебно-диагностических целях применяется прижизненное пункционное исследование некоторых органов и тканей. Однако иногда такого рода исследования могут обусловить развитие тяжелых осложнений, и в первую очередь кровотечений, которые могут послужить непосредственной причиной смерти больного.
Осложнения пункций полостей и органов
Достаточно частым осложнением диагностической или лечебной пункции правой плевральной полости является случайное повреждение паренхимы правой доли печени с развитием, как правило, внутрибрюшинного кровотечения. Иногда, наоборот, проведение диагностической пункции печени может осложниться повреждением париетальной плевры легкого, с развитием в последующем пневмо- или гемоторакса.
Осложнения пункций и катетеризации сосудов
Современные методы интенсивного лечения и реанимации не могут быть осуществлены без прямого доступа к кровеносному руслу больного. Благодаря приемам пункции и катетеризации сосудов стало возможным развитие целого направления — эндоваскулярной хирургии. В этой связи тире стали применяться оперативные вмешательства по пересадке органов и тканей, введение интракардиальных водителей ритма, неоперативные методы коррекции пороков сердца (баллонная дилатация и т. п.), остановки внутреннего кровотечения, эмболизация опухолей, удаление тромбов и эмболов, проведение гемодиализа и гемосорбции.
В обычной лечебно-диагностической работе для взятия крови инфузий или внутривенного введения лекарственных средств оказывается достаточно пункции периферических вен. В условиях, когда больной находится в критическом или терминальном состояниях, при проведении мероприятий интенсивного лечения и (или) реанимации необходим постоянный и надежный доступ к центральным венам пациента. При этом появляется возможность быстрого получения биохимической и гемодинамической информации (забор проб венозной крови для различных биохимических исследований и анализа напряжения газов крови, измерения ЦВД, давления в полостях сердца, в легочной артерии, давления заклинивания легочных капилляров и т. п.). Благодаря этому методу стало возможным осуществление рентген контрастных исследований сердца и сосудов малого круга кровообращения.
К сожалению, проведение такого рода врачебных вмешательств чревато опасными осложнениями, вплоть до гибели больного. Одним из важных правил любой катетеризации является объективизация контроля окончательного расположения катетера. Для этого используют рентгеноконтрастные катетеры или проводят пробу с рентген контрастированием
Все известные в настоящее время осложнения при пункции и катетеризации сосудов можно условно разделить на две группы: осложнения, возникающие при выполнении пункции, и осложнения, связанные с катетеризацией и последующим пребыванием катетера в вене.
Среди причин осложнений, связанных с нарушением техники пункции или катетеризации сосудов (артерий и вен), можно отметить следующие:
- избыточное механическое повреждение сосудов с кровоизлияниями;
- механическое повреждение органов и анатомических образований;
- введение инфузионных растворов в околососудистое пространство с (или без) некрозом тканей и асептическим воспалением;
- введение или миграция инородных тел в сосуды и сердце (например, катетеров и их фрагментов);
- неправильное введение катетера (например, вместо верхней полой — во внутреннюю яремную вену и т. п.).
Катетеризацию артерии проводят чаще всего при операциях па сердце с использованием искусственного кровообращения. Необходимость повторного забора проб крови для определения напряжения газов и концентрации электролитов служит дополнительным показанием для введения катетера в артерию.
Катетер в центральную вену чаще всего вводят для парентерального питания и контроля за центральным венозным давлением в месте впадения полой вены в правое предсердие. В некоторых случаях его вводят для извлечения воздушных и других эмболов, создания временного трансвенозного доступа, введения сосудисто-активных препаратов и инфузий при отсутствии для этого других возможностей (Рид А. Н., Канлан Дж. А. 1997).
А. Н. Рид и Дж. А. Каплан (1997) приводят следующий перечень осложнений при катетеризации артерии:
- снижение или прекращение кровотока;
- ослабление пульсации дистальных отделов артерии;
- гематома;
- цианоз в дистальных отделах конечности;
- утрата конечности в связи с окклюзией артерии (плечевой, подмышечной, бедренной) тромбирование катетера;
- ишемия кишечника, ночек, нижних конечностей при канюлировании пупочной артерии;
- эмболия сосудов мозга по системе сонной артерии при катетеризации височной артерии;
- центральный эмбол из-за применения приборов, создающих потоки с высоким давлением;
- срыв тромба, образовавшегося при повторном введении иглы верхней частью катетера;
- пузырьки воздуха;
- повреждение локтевого нерва при катетеризации локтевой артерии;
- повреждение других сенсорных нервов;
- кровотечение из-за расхождения соединений катетера;
- неправильные результаты измерения;
- инфекция.
Из этого перечня следует, что осложнения весьма разнообразны. К наиболее распространенным осложнениям авторы относят нарушение кровотока в артерии либо во время введения катетера, либо после деканюлирования. В основе этого осложнения лежит тромбоз, спазм артерии или недостаточность коллатерального кровообращения.
Пункция и катетеризация бедренной артерии с последующей ретроградной катетеризацией аорты используются в клинической практике для проведения контрпульсации при преимущественно левожелудочковой сердечной недостаточности, а также для различных других лечебно-диагностических процедур.
В последние годы получила широкое распространение пункция и катетеризация верхней полой вены через подключичную (подключичная кавакатетеризация). Анализ литературных и собственных данных о последствиях применения этого метода позволил среди причин возникновения различных осложнений пункции и катетеризации выделить следующие:
- незнание врачом топографо-анатомических особенностей над- и подключичной областей;
- травматично выполненные пункция и катетеризация;
- несоблюдение правил выполнения пункции и катетеризации;
- нарушение правил асептики и антисептики во время пункции и катетеризации, а также во время ухода за катетером;
- технические дефекты эксплуатации катетера, в том числе оставление в катетере крови, белковых препаратов, солевых растворов;
- недостаточное крепление катетера к коже;
- длительное (более 10 суток) нахождение катетера в вене.
Л. К. Агеев и соавт. (1982) проанализировали результаты патологанатомических вскрытии 569 умерших, подвергавшихся при жизни подключичной кавакатетеризации. Характер и частота возникавших при этом осложнений были следующими:
- флеботромбозы и тромбофлебиты (у 29,8 % больных);
- сепсис (у 1,93 % больных);
- тромбоэмболии легочных артерий (у 1,76 % больных);
- повреждения подключичной артерии (у 0,53 % больных).
прободение катетером:
- верхней полой вены (у 0.53 % больных);
- правого предсердия (у 0,17 % больных);
- повреждение катетером легких (у 0,53 % больных).
Нами предлагается следующая принципиальная классификация осложнений пункции и катетеризации подключичной вены.
Классификация осложнений пункции и катетеризации подключичной оспы. Осложнения пункций подключичной вены:
- Неудавшаяся пункция;
- Непланируемая (случайная) пункция близлежащих органов и тканей, прокол или разрыв сосудов: ошибочная пункция или двойной прокол подключичной артерии вместо одноименной вены;
- Разрыв подключичной вены;
- Прокол плевры;
- Повреждение лимфатического протока с лимфореей;
- Прокол трахеи с развитием эмфиземы шеи, средостения;
- Пункционное повреждение щитовидной или вилочковой желез;
- Повреждение рядом расположенных нервных стволов и узлов;
- Повреждение возвратного нерва;
- Повреждение диафрагмального нерва;
- Повреждение верхнего звездчатого узла;
- Повреждение плечевого сплетения;
- Прокол пищевода с последующим развитием медиастинита;
- Наружное кровотечение, гематома;
- Засасывание воздуха н воздушная эмболия в момент снятия ширина с иглы 2. Осложнения катетеризации и последующего пребывания катетера в вене;
- Ошибочная ретроградная катетеризация яремных вен подключичной вены противоположной стороны, других ветвей или периферического отдела подключичной вены, нижней полой вены;
- Ускользание проводника в вену и миграция его в полость правых отделов сердца;
- Случайное извлечение (удаление или выпадение) катетера.;
- Паравенозное расположение катетера, введение жидкости:
- Отек окружающих тканей н сдавление подключичной вены;
- Некроз в месте паравазального введения лекарств;
- Катетеризация плевральной полости;
- Гидроторакс;
- Отрыв сосудистой части катетера, проводника (срезание или надрезание иглой), с миграцией его в полость сердца или легкое;
- Ускользание и миграция катетера в вену и сердце;
- Полный перегиб катетера в вене;
- Узлообразование катетера в виде "восьмерки" в верхней полой вене;
- Засасывание воздуха с воздушной эмболией в момент снятия ширина с иглы или при недостаточном "замке" катетера.
- Тромботические осложнения;
- Тромбоз катетера с возникновением паракатетеризационного тромба;
- Тромбоз вены, правых отделов сердца, связанный с повреждением концом катетера сосудистой стенки (эндотелия, эндокарда);
- Отек подкожной клетчатки вследствие тромбоза подключичной вены в месте впадения грудного лимфатического протока;
- Тромбоэмболия сосудов легких;
- Облитерация просвета вены в результате организации тромба;
- Травматические повреждения стенок сосудов и сердца;
- Перфорация концом катетера стенки пены, правого предсердия и правого желудочка;
- Гемотампонада перикарда;
- Внутреннее кровотечение;
- Инфекционно-септические осложнения;
- Инфицирование катетера при длительном пребывании в сосуде;
- Местные воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны, тромбофлебиты);
- Медиастинит;
- Катетеризационный сепсис;
- Болевой синдром и области сердца;
- Другие осложнения катетеризации.
