Функциональная анатомия головы и шеи подтверждает тезис о том, что многие проблемы головной боли являются аутогенными. Сокращение ткани является природным защитным механизмом от повреждения. Этот защитный механизм может поддерживать продолжение боли, когда в этом уже нет необходимости. В работе рассматриваются различные механизмы и терапевтические подходы, связанные с головной болью.
Повышение тонуса или сокращение черепных или шейных мягких тканей являются почти неизменными сопутствующими признаками головной боли. Хотя на первый взгляд это незаметно, но тщательное обследование почти всегда может определить разные места или локализованные участки ненормального тонуса тканей. Часто ненормальности тонуса мягких тканей упорно сохраняются между обострениями головной боли. Функционально эти места можно рассматривать как оставшиеся триггерные участки. Изменение мягкой ткани может служить первичным или вторичным признаком синдрома головной боли. В любом случае повышенный тонус или сокращение мягкой ткани способствуют хроническому и возвратному течению болезни.
В этом участвует несколько механизмов. Можно назвать следующие: повышенное скопление внутричерепной жидкости, затылочная невралгия, вызванная изменением мягких тканей в самом подзатылочном треугольнике или около него, напряжение или растяжение твёрдой оболочки спинного мозга и неподвижность или компрессия черепных швов. Каждое из этих проявлений будет рассмотрено отдельно.
Термин «мягкая ткань» относится ко всем соединительным тканям, кроме костей. Часто понятия «сокращение мягкой ткани» и «повышенный тонус» относятся только к описанию состояния мышц. Retzlaff (Ретцлафф) гистологически продемонстрировал, что коллагенные волокна тесно связаны с эластичными волокнами. Микроструктура этих взаимосвязанных волокон обосновывает предположение, что эта ткань обладает способностью сокращаться. В этой же работе показано присутствие нервных структур, также тесно связанных с комплексом коллагено-эластичных волокон. Наличие этих нервных рецепторов и нервных волокон с их связью с комплексом коллагено-эластичных волокон далее создаёт рефлекторно контролируемую функцию сокращений для коллагенной ткани. Поэтому коллагеновая (соединительная) ткань может реагировать на местные стимулы (напряжение и растяжение) и на сигналы от более высоких центров управления головной болью или эмоциональным стрессом.
Скопление внутричерепной жидкости
Скопление жидкости внутри краниального свода может быть следствием помех продвижению потока по черепным отверстиям, которые вызывают ненужное увеличение обратного давления. Обычно участки, на которых происходит сокращение ткани, вызывающее повышение обратного давления, располагаются в ярёмных отверстиях. Эти отверстия расположены сразу сбоку от затылочных мыщелков. Соматическая дисфункция в связях между затылком и первым шейным позвонком скорее всего приводит к сокращению ткани, что повышает обратное давление венозного черепного оттока через ярёмные отверстия.
Ярёмные отверстия также дают возможность проходить через них 9-му, 10-му и 11-му нервам. Нарушения в этих нервах могут вызвать клинические симптомы, связанные с сердечным ритмом, пищеварением, работой кишечника, глотанием и т.д. Спинальные добавочные ветви 11-го черепного нерва идут от верхних пяти или шести шейных сегментах. Они проходят наверх через большое отверстие в краниальный свод. Нервы выходят из свода через ярёмные отверстия и обеспечивают двигательными волокнами грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.
На основании этих анатомических связей можно увидеть, что ткань изменяется при удалении от затылочных мыщелков и ярёмных отверстий, и это может вызвать болевые и автономные синдромы. Эффективный терапевтический подход должен касаться всех нарушений мягкой ткани, которые могут создать помехи для оттока жидкости из краниального свода.
Терапевтический подход
Краниальный свод можно рассматривать как полузакрытый сосуд с жидкостью. Различные отверстия обеспечивают проходы для входа и выхода в этом вместилище. Объём жидкости внутри свода поддерживается относительно постоянным гомеостатическим механизмом. Небольшие изменения в объёме жидкости или давление на неё могут вызвать головную боль или автономную дисфункцию. Эти легкие изменения могут происходить из-за повышения обратного давления, как было описано выше, или из-за изменений в задерживающих текучих свойствах содержимого краниального свода. Лекарственные препараты могут вызвать токсическое воспаление паутинной оболочки или отёк мозга. Поэтому должны приниматься традиционные лекарства в случаях постоянной или возвратной боли, и при этом надо точно знать, что клинические синдромы могут ятрогенно упорствовать и, возможно, ухудшаться.
Объём внутричерепной жидкости также может быть увеличен дисфункцией артериального тонуса, что вызывает большее поступление жидкости, чем требуется для оттока. Возникшая головная боль вызывает неврогенный повышенный тонус мягкой ткани, который в свою очередь дальше снижает возможность оттока жидкости. В любом из этих случаев эффективная терапия должна повысить возможность оттока жидкости, чтобы уменьшилось скопление внутричерепной жидкости.
Неспецифическая техника для шейно-грудной области «Толчок» (Thrust)
Эту технику следует применять с двух сторон. Эту технику нельзя направлять на специфическую соматическую дисфункцию, если боль не позволяет пациенту занять правильное положение. Предпочтительно провести специфические коррекции позже, после того как будет снижен общий тонус ткани. Цель этой техники в усилении свободного движения жидкости из краниального свода в грудную клетку.
Положение пациента: лёжа на спине. Положение врача: стоя над головой пациента. Правая рука врача располагается так, что ладонь поддерживает нижнюю шейную область. Устанавливается твёрдый контакт между радиальной стороной правой ладони врача и правым шейно-грудным участком пациента. Левой ладонью врач затем поддерживает левый верхний шейный и затылочный участки пациента. Правый боковой наклон доводится до максимума движения, пользуясь правой рукой как рычагом. Силы правого бокового наклона вытягивают мягкие ткани на левой стороне. Пациента затем просят сделать глубокий вздох и задержать его как можно дольше, пока боковой наклон увеличивается. Это вызывает большое расслабление ткани. Помощь дыханием повторяется до тех пор, пока больше нельзя ввести боковой наклон в конце задержанного вдоха. Во время этой процедуры часто врач может заметить, что происходят артикуляции первого ребра. В то время, когда боковой наклон удерживается в крайнем положении, вводится левая ротация.
Нельзя пытаться вызвать блокировку. Ротационное движение воздействует на седьмой шейный позвонок (С7) через 3-й или 4-й грудные позвонки. «Толчок» совершается через барьер для дальнейшей мобилизации тканей шейно-грудной области. Процедура затем повторяется на противоположной стороне.
Ограничения первого ребра
Оставшиеся ограничения первого ребра легко корректируются наклоном в сторону ограничения, чтобы добиться максимального расслабления ткани. Захватив большим и указательным пальцами ткани в районе головки первого ребра, обычно можно закончить мобилизацию при помощи прямого мягкого надавливания. Если требуется дальнейшая мобилизация, то может быть полезной помощь дыханием.
Освобождение верхних шейных и подзатылочных тканей
Положение пациента и врача остаётся тем же, кроме рук врача. Кисти врача сближены, ладонями кверху, пальцы согнуты так, что дистальные фаланги направлены примерно на 90 градусов к продольной пластинке шейного отдела позвоночника. Кончики пальцев глубоко надавливают на подзатылочный район с двух сторон. Кончики пальцев врача также поддерживают затылок пациента таким образом, чтобы затылочная часть пациента оказалась подвешенной над ладонями врача. Должен поддерживаться тесный контакт между подушечками пальцев и нижней частью затылка пациента.
Так как подзатылочные ткани расслабляются, затылок пациента мягко опускается в ладони врача. Жесткость кости (первый шейный позвонок) будет заметна кончикам пальцев в конце техники. Со стороны врача это пассивная и выжидательная техника. Можно воспользоваться для облегчения расслабления тканей помощью дыхания пациента (как описано выше). Когда ткань расслабляется, можно обнаружить разрозненные участки сокращения ткани. Это может быть основным пусковым механизмом для синдрома боли. Это явление необходимо специально лечить дальнейшим глубоким надавливанием, пока не почувствуется расслабление. Эта техника направлена на освобождение всех повышенных тонусов тканей, которые могут влиять на отток из ярёмных отверстий.
Мобилизация затылочно-атлантовых и атлантово-осевых суставов
Когда достигнуто расслабление подзатылочных тканей, как было описано выше, следует проверить свободу движения первого шейного позвонка и аксиса нажатием кончиками пальцев на затылок, который врач мягко поддерживает в своих ладонях. Любое ограничение движения можно откорректировать прямой или непрямой техникой при помощи дыхания пациента. Будьте осторожны, не заставляйте ткани рефлекторно сокращаться на ваше пальпаторное вторжение.
Мобилизация остаточных явлений на шейном отделе позвоночника
Теперь необходимо пропальпировать весь шейный отдел позвоночника (сегмент за сегментом) лёгким тестирующим движением кончиков пальцев по участкам позвоночного столба, когда затылок поддерживается ладонями. Достаточно протестировать поступательное движение, боковой наклон и движение кпереди, чтобы выявить остаточные соматические дисфункции. Обнаруженные дисфункции можно мягко откорректировать прямой или непрямой техникой с помощью дыхания. Все описанные выше техники направлены на то, чтобы снять помехи вытеканию жидкости из краниального свода и тем самым благотворно воздействовать на дифференцированное давление притока и оттока жидкости. Такой подход в лечении обычно впоследствии эффективно прекращает аутогенную головную боль, связанную со скоплением внутричерепной жидкости, отток которой становится более свободным. Следующая техника (подъём темени) направлена на прямое облегчение скопления внутричерепной жидкости.
Подъём темени
Положение врача: сидя у изголовья пациента. Кончики пальцев врача должны вступить в лёгкий контакт с двух сторон с боковыми частями теменных костей пациента. Подушечки пятого пальца вступают в контакт с asterion перед ламбдовидными швами и как раз над височно-теменными швами. Три других пальца каждой руки размещаются на 1см друг от друга, они должны находиться над височно-теменными швами пациента. Большие пальцы врача скрещиваются друг с другом над головой пациента (они не касаются скальпа). Далее после того, как перепроверено расположение пальцев, производится мягкое нажатие, на боковые части теменных костей в медиальном направлении. Если височные кости сильно сжаты, техника не срабатывает и даже может ухудшить клинические симптомы. Сила давления, направленная на теменные кости, должна составить 5-10г. Сцепленные большие пальцы врача обеспечивают устойчивость его рук. Это мягкое давление только на теменные кости удерживается без перерыва в течение нескольких минут (обычно достаточно 3-4мин.). Когда височно-теменные швы освободятся, врач почувствует, будто теменные кости двигаются вверх и слегка расширяются.
Не прекращайте сразу своего надавливания на темя. Делайте это постепенно, иначе вы можете ухудшить симптомы. Обычно, когда почувствуется это освобождение, пациент отметит, что «давление» в его голове ослабло.
Терапия периферийной стимуляции
Эта методика способствует облегчению внутричерепного скопления жидкости. Терапия периферийной стимуляции направлена на активизацию особых мест в скелетно-мышечной системе и часто приводит к предсказуемым терапевтическим результатам. Активизирующим стимулом может стать иглоукалывание, глубокое надавливание, циркулярный массаж, ультразвук или любая другая из многочисленных методик. Важно, чтобы стимул был направлен на особое анатомическое место. В данной работе описаны только те анатомические места, которые оказались подходящими для получения желаемых результатов. Выбор техники следует делать только прислушиваясь к медицинским предостережениям каждого врача.
Участки для терапии периферийной стимуляции, которые часто оказываются эффективными в снижении тонуса мышц шеи, расположены в разных частях тела. Перечисленные ниже оказались наиболее эффективными в моей практике.
- По средней линии тела — в месте соединения сагиттального и ламбдовидного швов на черепе, между затылком и первым шейным позвонком, между 2-м и 3-м шейными позвонками (остистые отростки) и между 7-м шейным позвонком и 1-м грудным позвонком (остистые отростки).
- На соединении пястных (метакарпальных) костей большого и указательного пальцев на вершине образованного этими костями треугольника примерно посередине в глубине между поверхностью ладони и её тыльной стороной (точка хэгу). Это место очень реагирует на иглоукалывание и глубокое надавливание.
- В средней точке по обеим сторонам подколенной складки. Лучше всего подействовало иглоукалывание.
- Непосредственно ниже и прямо над сосцевидными концами с двух сторон. Высокую эффективность показали внутримышечное иглоукалывание или лёгкое надавливание, а также циркулярный массаж. Не применяйте надавливания даже умеренной силы в этой области, в противном случае вы можете вызвать различные автономные реакции. Если ваше надавливание усиливает головную боль пациента, значит оно слишком сильное.
- На нижней стороне затылка на боковой части в области прикрепления трапециевидной мышцы с двух сторон. Эти участки эффективно лечились иглоукалыванием или глубоким надавливанием.
- Примерно на 1 дюйм ниже верхнего края трапециевидной мышцы, на полпути между началом дельтовидной мышцы в верхней части плеча и реберно-позвоночным суставом первого ребра. Эти области хорошо известны многим пациентам как пригодные для расслабляющего массажа. Они очень эффективны для иглоукалывания, чтобы добиться расслабления шеи и снижения обратного давления внутричерепной жидкости.
- Медиальные лопаточные части позвоночника (с двух сторон) часто являются подходящими местами для эффективной периферийной стимуляции, также как медиальные края лопаток выше позвонков.
Терапевтические точки периферийной стимуляции, которые очень полезны при снижении давления внутричерепной жидкости, известны в акупунктуре как К1, GV24,5 и GV26. Точка К1 расположена по обеим сторонам ступни близко от выступов плюснево-фаланговых суставов между 2-й и 3-й плюсной. Эти места очень реагируют на иглоукалывание и глубокое надавливание. Две другие точки (GV24.5 и GV26) соответственно находятся на средней линии между бровями (над надпереносьем) и над слизисто-мышечным соединением верхней губы в трети пути по направлению к основанию носа. Эти точки активно реагируют на иглоукалывание и на местное приложение тепла при контакте с тёплым металлическим предметом.
Каждую из четырёх точек следует стимулировать в течение нескольких минут, чтобы добиться наибольшего успеха.
Затылочная невралгия, затылочно-лобная головная боль
Три верхних шейных нерва связаны с затылочными нервами. Первый шейный нерв (С1) является главным двигателем мышц подзатылочного треугольника, но он имеет только некоторые чувствительные волокна. 2-й шейный нерв (С2) – самый главный поставщик большого затылочного нерва, который обеспечивает чувствительными волокнами косую нижнюю мышцу головы (obliquus capitis inferior), ременную (splenins) и длинную мышцы головы. Третий, более мелкий затылочный нерв (СЗ) обеспечивает чувствительной иннервацией небольшую часть кожи затылка и сосцевидного отростка височной кости, а также задней части шеи.
Двигательную иннервацию этот нерв предоставляет полуостистой мышце головы. Этот короткий обзор анатомии служит для того, чтобы проиллюстрировать аутогенную природу головной боли, так как напряжение ткани вызывает нервную стимуляцию, а это в свою очередь приводит к повышению напряжения ткани.
Терапевтический подход к затылочной невралгии и затылочно-лобной невралгии, вызванные соматической дисфункцей тканей подзатылочного треугольника, точно такой же, как описан выше для освобождения позатылочных тканей и верхних шейных позвонков.
Терапевтические точки периферийной стимуляции точно такие же, какие описаны при релаксации мягких тканей шеи. Лечение ограничений движения в позвонках должно быть направлено на восстановление движения.
Давление на твердую оболочку спинного мозга
Труба твёрдой оболочки — это относительно неэластичная и плотная мембрана. Она плотно прикрепляется в большом отверстии и к телам шейных позвонков (второго и третьего) и больше нигде вдоль спинномозгового канала вплоть до 2-го сакрального позвонка. Оболочка становится внешней концевой нитью спинного мозга, выходит из крестцового отверстия и прилегает к копчику в виде его надкостницы.
Рассматривая анатомические связи твёрдой оболочки ниже большого отверстия и учитывая тот факт, что она образует внутреннюю надкостницу костей краниального свода, становится понятным, что любое непрерывное давление на твёрдую оболочку может вызвать головную боль.
Часто не учитывается ситуация с передним сгибанием копчика, связанная с травмой. Пациент редко видит связь между падением на «заднее место» и последующим появлением упорных головных болей.
Знакомство с прикреплениями твёрдой оболочки к костям показывает механизм передачи напряжения твёрдой оболочки от движущегося в передней флексии копчика в большое отверстие затылка. Это давление, хотя и в слабой форме, но стойкое, может вызывать возвращающуюся затылочноатлантную соматическую дисфункцию, которая в свою очередь создаёт помехи для оттока жидкости в ярёмном отверстии, а также способствует скоплению внутричерепной жидкости. В ответ на раздражение двигательных нервов повышается тонус мышц шеи. Часто возникают внутренние автономные синдромы. Эти синдромы впоследствии становятся похожими друг на друга и постоянно возникают внутри организма. Можно пользоваться любыми техниками, описанными выше, но нельзя получить постоянных результатов до тех пор, пока не будет мобилизован копчик.
Прямая техника
Пациент лежит на боку в слегка согнутом положении. Врач вводит в его анус указательный палец в напальчнике. Копчик захватывается между указательным пальцем (в прямой кишке) и большим пальцем (снаружи). Мягко проверяется движение в передней флексии и в задней экстензии. Часто пациент может отметить, что передняя флексия повышает или вызывает головную боль, а задняя экстензия несколько успокаивает головную боль. Подобные замечания пациента подтверждают ваш диагноз. Коррекция достигается при помощи прямой деликатной техники, направленной против барьера патологического движения, с дополнительной помощью дыханием до тех пор, пока не почувствуется расслабления. Это простое лечение очень эффективно. Лечение решает некоторые очень серьёзные и хронические проблемы головной боли.
Боль черепных швов
Довольно часто головная боль распространяется по определённому шву черепного свода. Часто подобное состояние преобладает как последствие лечения головной боли, вызванной скоплением внутричерепной жидкости.
В работе Ретцлаффа и др. показано гистологически, что микроанатомические структуры, требующиеся для возникновения боли, находятся внутри черепного шва. Поэтому дисфункция шва может привести к локализованной боли или к более общим симптомам.
Как только выявлена шовная боль, её можно лечить двумя простыми и эффективными методами, а именно, стимуляцией местным иглоукалыванием и техникой Сазерленда «направляемая жидкость».
Стимуляция местным иглоукалыванием
Стерильная тонкая игла (27 размер или меньше) для подкожных уколов вводится подкожно и прокалывает насквозь подкожную ткань скальпа, которая находится сверху и параллельно затронутому участку шва. Иголка не должна задеть шов, не должна повредить надкостницу черепных костей. Когда игла попала на место, по ней следует слегка постучать до тех пор, пока не ослабнет боль. Облегчение боли наступает не позже, чем через три минуты. По-моему, эта процедура мобилизует шовное ограничение (возможно, стимулируя нервные рецепторы, которые являются поверхностными, но воздействуют на внутришовные соединительные ткани).
Техника Сазерленда «направляемая жидкость»
Эта техника заставляет использовать механизм, который научно не достаточно понят, но даёт предсказуемые полезные клинические результаты. Необязательно быть опытным специалистом по краниальному пальпированию, чтобы успешно пользоваться этим очень эффективным терапевтическим подходом. Поместите подушечки одного или двух пальцев на кожу черепа прямо над областью больного шва. Теперь мысленно представьте линию или вектор от больной области через центр черепа (используя шар как воображаемую модель) и с другой стороны головы, чтобы образовался воображаемый диаметр. Другой рукой очень мягко пропальпируйте пульсацию скальпа в том месте, на который указывает вектор.
Точное место можно определить в течение нескольких секунд сверхлёгким пальпаторным касанием. Когда обозначено место для пульсации, приложите подушечки двух или трёх пальцев на это место, тогда как пальцы другой руки лежат параллельно болезненному шву, примерно на расстоянии 0,5-1см друг от друга.
Вы почувствуете, что больной шов начинает пульсировать. Эта пульсация будет длиться в течение нескольких минут. По мере того как будет исчезать пульсация, будет проходить боль. Мягкое прикладывание пальцев параллельно больному шву ускорит терапевтическое воздействие, но это необязательно. Помните, что при проведении этой техники совершенно обязательно соблюдать деликатность.
