Интраоперационная хирургическая травма мочеполовых органов
Хирургическая травма мочевых и половых органов при родах и родоразрешении, при оперативных вмешательствах на мочеполовых органах сохраняет свою актуальность.
Травму наносят различными инструментами — скальпелем, ножницами, акушерскими щипцами, краниокластом и т. д.
Процент хирургических травм мочевых органов в акушерской и гинекологической практике, по данным Д. В. Кана (1986), колеблется от 0,5 до 10.
Причины урологических осложнений в акушерской практике:
- недостаточный объем урологических знаний у акушеров;
- недостаточная квалификация врачей.
Врачи-акушеры допускают следующие ошибки:
- несвоевременно распознают и устраняют неправильное предлежание плода;
- поздно диагностируют наличие крупного плода;
- недооценивают акушерский анамнез;
- плохо контролируют регулярное опорожнение мочевого пузыря;
- допускают затягивание родов или накладывание щипцов при неполном раскрытии шейки матки.
Не все меры предосторожности использует акушер-гинеколог, чтобы избежать ранений мочевых органов. Редко в профилактических целях катетеризирует мочеточники, даже в заведомо трудных операциях.
Травмирующие факторы в акушерстве, гинекологии и урологии:
- сдавление мочеполовых органов зажимом;
- прошивание мочеполовых органов лигатурой;
- скальпирование, денервация, рассечение стенки мочеполового органа или полное его удаление.
Если интраоперационно ранения мочевой системы не замечают, развиваются урологические осложнения: мочевые флегмоны, перитонит, острая почечная недостаточность, мочеполовые свищи, требующие сложной коррекции.
Наибольшую угрозу для мочевой системы среди родоразрешающих операций представляет наложение акушерских щипцов и эмбриотомия. Реже мочевые органы повреждают при кесаревом сечении.
Повреждения мочеиспускательного канала. Мочеиспускательный канал, как правило, травмируют в ходе различных родоразрешающих операций, но, главным образом, при применении акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода.
В гинекологической практике повреждения мочеиспускательного канала отмечены:
- в процессе удаления расположенных в переднем своде влагалища паравагинальных кист;
- во время удаления фибром влагалища
- после передней кольпотомии по поводу гнойных процессов в паравезикальном или околоматочном пространстве;
- при пластике по поводу опущения стенок влагалища и выпадения матки;
- при удалении дивертикулов мочеиспускательного канала.
Повреждения мочевого пузыря. Факторы риска повреждения мочевого пузыря во время акушерско-гинекологических и урологических операций:
1) особенности внутритазовых топографоанатомических соотношений при врожденных аномалиях и после воспалительных или дистрофических процессов;
2) технические трудности при удалении большого объема тазовой клетчатки с лимфатическими узлами во время операций по поводу злокачественных опухолей матки или других мочеполовых органов.
Условия возникновения интраоперационных и внутриродовых ранений мочевого пузыря многообразны.
Мочевой пузырь может вовлечься в патологический процесс при разрывах матки во время родов и родоразрешения. В этом случае акушеры забывают о возможности травмирования вместе с маткой и мочевого пузыря, между тем ревизия его может избавить рожениц и родильниц от серьезных последствий.
Опасность ранения верхушки мочевого пузыря имеется при всех видах лапаротомий. Профилактика этого — обязательное выведение мочи перед операцией и тщательный визуальный контроль во время рассечения париетальной брюшины.
Повреждения мочевого пузыря могут иметь место во время расширенных экстирпаций матки с придатками, например по поводу рака шейки матки. Эти повреждения бывают внутрибрюшинными (при брюшностеночных операциях) и внебрюшинными (при влагалищных операциях).
Д. В. Кан (1986) описывает (в крайне редких случаях) даже ошибочное удаление мочевого пузыря. Хирурги в данной ситуации теряются, глубоко подавленные ранением, и совершают серьезные тактические ошибки: травмированный мочеточник выводят в культю влагалища, в брюшинную полость, что приводит к развитию мочевого перитонита.
В такой трагической ситуации мочеточники следует имплантировать в кожу с формированием уретерокутанеостомы или в кишку на протяжении с формированием мочеточниково-кишечной стомы. Даже при грамотно произведенной реконструкции мочевых путей в дальнейшем могут развиться хроническая почечная недостаточность, мочекишечнополовые свищи, перитонит.
Повреждения мочеточников. Повреждения мочеточников чаще происходят во время гинекологических операций, когда мочеточник может быть захвачен клеммами, проколот, размозжен, резецирован, надрезан, перерезан, перевязан.
Интраоперационно наложенная лигатура может вызвать перегиб мочеточника, расширение вышележащей части и т. д. Естественно, в связи с более сложными анатомическими взаимоотношениями интраоперационно наиболее часто повреждают (надрез, полная перевязка) тазовый отдел мочеточника.
Повреждения мочеточников диагностируют, как правило, после операции, нередко спустя длительное время и лишь в меньшей части случаев — во время оперативного вмешательства. По данным Д. В. Кана (1986), травма мочеточника отмечена в 1,5 % случаев при типовых оперативных вмешательствах, при радикальных операциях по поводу рака внутренних половых органов — в 3 %.
Следствием мочеточниковых травм могут быть гнойные заболевания почек, ОПН, мочеточнико-влагалищные свищи.
Пример. У роженицы (40 недель) Л., 34 лет, с общеравномерносуженным тазом в связи со срочными родами проведено кесарево сечение. Послеродовой период осложнен метроэндометритом с поздним маточным кровотечением (на 20-е сут. после родов), что потребовало проведения по жизненным показаниям экстирпации матки. При операции поврежден правый мочеточник, что осталось незамеченным. Поступление мочи в забрюшинное пространство и полость брюшины привело к развитию гемоуроперитонеума, фибринозно-гнойного перитонита, пельвиоперитонита. Через 3 сут. после экстирпации матки больной проведена релапаротомия с ревизией органов брюшинной полости. Несмотря на реоперацию, состояние продолжало ухудшаться, еще через 3 сут. по поводу прогрессирующего перитонита проведена релапаротомия с назо-гастро-интестинальной интубацией и дренированием брюшинной полости, во время которой произошло случайное повреждение селезенки (в виде отрыва ее фрагмента у сосудистой ножки) с кровотечением общим объемом около 1,5 л в брюшинную полость. На следующие сутки больной вновь проведена релапаротомия с ревизией органов брюшинной полости и спленэктомией. Далее с интервалом в 1 сут. проведены еще 2 релапаротомии, лишь во время последней обнаружено повреждение мочеточника. В этой связи наложена уретерокутанеостома. В послеоперационном периоде на фоне двусторонней сливной пневмонии развился сепсис (с гектической лихорадкой до 40 ºС и метастатическим абсцессом головного мозга), послуживший непосредственной причиной смерти больной на 43-и сут. после родов.
Повреждения почки. При акушерско-гинекологических и урологических операциях возможны травмы и ранения почки.
Травмируют в основном почки с пиелонефритом или гидронефрозом. Травма (разрыв) патологически измененной почки наступает интраоперационно после внезапного повышения внутрибрюшинного или внутрилоханочного давления во время разнообразных врачебных манипуляций на мочеполовых органах. Возможны также интраоперационные ранения неизмененных почек.
Д. В. Кан (1986) отмечает ошибочное удаление почки при реконструкции органов мочеполовой системы.
Н. А. Лопаткин (1995) описывает случаи ошибочного удаления почки (даже единственной) при ее подвздошной дистопии, когда дистопированную почку ошибочно принимают за кисту или опухоль яичника либо другого органа.
Другие общие интраоперационные осложнения в акушерстве, гинекологии и урологии
Ранения крупных кровеносных сосудов, локализованных в основании бедренного треугольника (бедренных артерии и вены), — опасное осложнение лапаротомии при поперечном надлобковом разрезе. В связи с этим разрез следует производить выше паховой связки.
Гематомы, которые возникают при нарушении техники операции, непроведении тщательного гемостаза с прошиванием и лигированием сосудов, также относятся к осложнению поперечных разрезов.
Повреждения тонкой и толстой кишок, крупных нервных стволов и сосудистых магистралей с обильным кровотечением иногда случаются во время акушерско-гинекологических и урологических операций, особенно в их ургентном исполнении.
Массивные кровотечения из сосудов малого таза и параметрия возникают также в родах при разрыве матки, переходящем на нижний сегмент и влагалище.
После возникновения в ходе операции или родов кровотечения из поврежденных сосудов малого таза иногда, в силу крайней необходимости, с целью спасения жизни больной или больного, перевязывают внутреннюю подвздошную артерию (Кулаков В. И. и соавт. , 1990) с выключением из кровообращения поверхностной пузырной артерии, что приводит к нарушению трофики мочевого пузыря и образованию послеоперационного пузырно-влагалищного свища.
