А. Н. Кайдаш (1996), изучив 209 набл. оперированных по поводу пороков сердца (с протезированием и пластикой клапанов), к ведущим послеоперационным осложнениям отнес острую сердечную недостаточность (17,2 %), мозговые осложнения, обусловленные тромбоэмболией мозговых сосудов (10,3 %), а также послеоперационные кровотечения (9,4 %). Послеоперационная летальность составляет 17,2 %.
С. Е. Науменко с соавт. (1997) проведен анализ осложнений после открытой комиссуротомии при операциях в условиях умеренной гипотермии. К ведущим патологическим процессам, осложнившим ранний послеоперационный период, отнесены:
- недостаточность правого желудочка сердца (у 13,1 %);
- синдром низкого сердечного выброса (у 9,2 %);
- острая дыхательная недостаточность (у 6,9 %);
- пневмония (у 4,6 %);
- внутриплевральное кровотечение (у 3,8 %);
- нарушения ритма сердца (у 3,1 %).
Ю. Л. Шевченко и Г. Г. Хубулава (1996) у оперированных на сердце по поводу инфекционного эндокардита правых отделов сердца в раннем послеоперационном периоде наблюдали:
- острую сердечную недостаточность (у 35,7 %);
- острую дыхательную недостаточность (у 33,9 %);
- полную атрио-вентрикулярную блокаду (у 8,9 %);
- эмпиему плевры (у 7,8 %);
- нагноение раны (у 8,9 %);
- острую печеночно-почечную недостаточность (у 5,4 %).
С целью поиска путей улучшения качества оказания хирургической, перфузиологической, анестезиологической и реаниматологической помощи в крупном кардиохирургическом стационаре нами изучена структура причин смерти (патологоанатомический профиль), непосредственных причин смерти (танатологический профиль) и типов терминальных состояний (реаниматологический профиль) при клинико-анатомическом анализе 98 летальных исходов после протезирования клапанов сердца в условиях экстракорпорального кровообращения.
У большинства умерших изменения клапанов обусловлены ревматизмом, реже — бактериальным эндокардитом. Средний возраст умерших после протезирования клапанов сердца по поводу ревматических и бактериальных поражений — соответственно 41,1 ± 2,7 и 35,6 ± 5,8 года. В 82,6 % набл. протезирован один клапан — митральный (48,9 %) или аортальный (33,7 %).
Обращено внимание на то, что в среднем летальный исход наступает через 7,9 ± 2,2 сут. после операции.
Доминирующая непосредственная причина смерти (НПС) — острая сердечная недостаточность (в 83,6 %), доля острой легочной недостаточности и других НПС — незначительная.
Учитывая столь значимую долю острой сердечной недостаточности (ОСН) как непосредственной причины смерти (82 набл.), отдельно проведен ретроспективный клинико-анатомический анализ именно этих летальных исходов.
Средняя продолжительность жизни после операции у них еще меньшая и составляет 7,1 ± 2,4 сут. Расшифровать причину послеоперационной острой сердечной недостаточности представляется возможным только у трети умерших (27 набл.). При этом параклапанные фистулы и тромбозы клапанов сердца доминируют у умерших в сроки позднее 14 сут. после оперативного вмешательства.
Наиболее часто причина острой сердечной недостаточности остается неясной у умерших в первые 5 сут. после операций на сердце. Ее следует искать среди таких факторов оперативного вмешательства, как, например, общая его длительность и продолжительность различных этапов, особенно экстракорпорального кровообращения и пережатия аорты. На исследованном материале средние показатели продолжительности всей операции составляют 6,2 ± 0,8 ч, экстракорпорального кровообращения — 2, 3 ± 0,5 ч, пережатия аорты — 1,5 ± 0,4 ч.
К сожалению, средние значение указанных показателей очень высоки. Следует учитывать то обстоятельство, что эти показатели получены на секционном материале, т. е. у выживших больных после аналогичных хирургических вмешательств они, конечно, ниже. Потому для уменьшения вероятности осложнений в раннем послеоперационном периоде и, соответственно, снижения летальности необходимо значительное уменьшение таких временных показателей, как продолжительности всей операции и ее главных этапов — экстракорпорального кровообращения и пережатия аорты.
Исходная (первичная) слабость миокарда служит непосредственной причиной смерти только у каждого десятого оперированного больного, т. е. основные факторы, влияющие на характер течения послеоперационного периода, — не тяжесть исходного состояния (разумеется, до известных пределов), а адекватность операции и правильно проведенный послеоперационный период.
Таким образом, смертельные исходы после операций на сердце в условиях экстракорпорального кровообращения в достаточно редких случаях возникают вследствие первичной слабости миокарда, ослабленного (инвалидизированного) болезнью.
В подавляющем большинстве летальность обусловлена различными осложнениями операционного процесса, дефектами техники или замаскирована ими. В большинстве случаев осложнения, приведшие к развитию острых расстройств гемодинамики (кровопотеря, гиповолемия, нарушения коронарного кровообращения, гипоксия головного мозга, неадекватное искусственное кровообращение), могли быть предупреждены. Устранение причин возникновения подобных осложнений лежит в основе снижения частоты острых расстройств гемодинамики и резкого уменьшения летальности.
