Прогноз трансплантации сердца существенно отягчен при неправильной оценке исходного состояния донорского сердца. В этом случае помимо перфузионной миокардиальной недостаточности кровообращение страдает от прогрессирующей исходной недостаточности относительно инвалидизированного сердца донора.
Пример. Больному А., 49 лет, с ишемической болезнью сердца, обусловленной сужением коронарных сосудов от 50 до 90 % (по данным коронарографии), и перенесшему три инфаркта за последние 7 мес. , проведена ортотопическая трансплантация сердца в условиях ЭКК и холодовой кардиоплегии. Донорское сердце самоубийцы, злоупотреблявшего алкоголем, охлаждено до +13 °С и подготовлено к пересадке. Затем оно ориентировано и подшито 2-рядным швом по Шаумвею. Продолжительность ИК — 166 мин, пережатия аорты — 128 мин. На 60-й мин ИК выявлены выраженный некомпенсированный метаболический и дыхательный ацидоз (рН — 7,17; BE = –10; РаСО2 — 52 мм рт. ст.), гиперкалиемия (7 ммоль х л–1) и гипернатриемия (158 ммоль х л–1), что свидетельствует о неадекватности перфузии. Восстановление сердечной деятельности сопровождалось нарушениями ритма: перемежающимся узловым ритмом, периодически полной A-V блокадой. Профилактически к стенке правого желудочка подшиты электроды кардиостимулятора. В послеоперационном периоде выявлены признаки сердечной недостаточности смешанного генеза, неустойчивая гемодинамика — АД — 60 — 120/60 мм рт. ст., ЧСС — 80 — 90 уд. в 1 мин, ЦВД — 21 — 16 см вод. ст. на фоне постоянной инфузии допмина в дозе 7 — 16 мкг х кг–1 х мин–1 и новодрина 0,08 — 0,1 мкг х кг–1 х мин–1. Больной в сознании, находится на ИВЛ с FiO2 более 70 %. Проведена иммунодепрессивная терапия циклоспорином. На 7-е сут. после операции возникли нарушения ритма: полная блокада левой ножки пучка Гиса, сменившаяся идиовентрикулярным ритмом с переходом в асистолию. Непрямой массаж сердца, ЭКС, внутривенное введение растворов адреналина, хлорида кальция через 12 мин восстановили сердечную деятельность. На ЭКГ — атриовентрикулярный ритм с частотой 140 — 180 уд. в 1 мин, ишемия боковой стенки левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса. АД — 110 — 80/70 — 50 мм рт. ст., ЦВД — 21 см вод. ст. при постоянной поддержке допмином, дексазоном, преднизолоном, метилпредом. Без сознания, зрачки широкие, D > S, реакция на свет отсутствует, анурия. По данным ЭхоКГ через 1 ч после остановки сердца — УОлж (ударный объем левого желудочка) 45 — 50 мл, производительность левого желудочка снижена, скорость расслабления нарастает, увеличения полостей не происходит. Через 2 ч тахикардия сменилась резкой брадикардией и остановкой сердца. Реанимационные мероприятия (ИВЛ 100 %-ным кислородом, струйное введение растворов адреналина и допмина, гидрокарбоната натрия, непрямой массаж сердца, трижды дефибрилляция, попытки навязывания ритма ЭКС) в течение 35 мин успеха не имели.
На вскрытии: кожный покров бледный, цианоз ногтевых фаланг кистей и стоп, высокие значения посмертно определенного показателя ЦВД (3 балла — максимальные). В трупной крови из верхней полой вены гематокрит — 0,39. Гиперхлоремия (118 ммоль х л–1), гипермагниемия (2,5 ммоль х л–1). Содержание мочевины — 15,6 ммоль х л–1. В полости перикарда около 30 мл мутной жидкости с розовым оттенком. На передней поверхности сердца — незначительные наложения фибрина. Шов герметичен. Сердце массой 540 г, толщина миокарда стенки левого желудочка — 1,8 см, правого — 0,7 см, межжелудочковой перегородки — 1,4 см. Физико-химически: выраженные водно-электролитные нарушения миокарда как левого, так и правого желудочков. Слизистая оболочка гортани, трахеи и главных бронхов серо-синюшная, с наложениями фибрина. В левой и правой плевральных полостях — по 250 мл геморрагической жидкости (гематокрит — 0,08; лейкоцитарное число — 0,01). Правое легкое массой 1150 г, левое — 1350 г. Пальпаторно ткань легких "печеночной" плотности. С поверхности разрезов стекает обильное количество розовой пенистой жидкости. Степень гидратации легких чрезвычайно высокая (содержание воды — 89,8 %). Головной мозг массой 1460 г, мягкие мозговые оболочки отечные, борозды сглажены, извилины уплощены. Физико-химически выявлен участок дегидратации в области гипоталамуса слева. Печень массой 1950 г, с выраженным "мускатным" рисунком. Под слизистой оболочкой корня языка, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок — мелкоочаговые кровоизлияния.
Гистологически: в сердце донора — умеренно выраженная гипертрофия мышечных волокон, в саркоплазме — отложения липофусцина, мутное набухание и глыбчатый распад отдельных мышечных волокон. Часть кардиомиоцитов субэпикардиально замещена жировой тканью. Висцеральный листок перикарда покрыт фибрином с наличием в нем базофильно окрашенных микробных колоний с очаговой и диффузной воспалительной инфильтрацией, проникающей в миокард желудочков и предсердий реципиента. В зоне инфильтрации — некроз кардиомиоцитов, на всем протяжении — интерстициальный отек, множественные кровоизлияния. Воспалительная инфильтрация представлена нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами и мононуклеарами. Выраженный кардиогенный и мембраногенный отеки легких с формированием "гиалиновых мембран", множественные кровоизлияния, ателектазы и дистелектазы, скопления "сидерофагов". Обнаружены отдельные небольшие фокусы пневмонической инфильтрации, захватывающие группы альвеол и содержащие базофильно окрашенные микробные колонии. Воспалительный инфильтрат состоит из нейтрофилов и макрофагов. На отдельных участках гистологическая структура легкого утрачена, по-видимому как следствие повреждения ткани кислородом в высокой концентрации.
Если больной после трансплантации сердца живет несколько недель, спектр вероятных осложнений качественно меняется. На первый план выходят инфекционно-септические процессы, прежде всего, грибковые поражения внутренних органов, а также процессы, связанные с отторжением трансплантата.
Пример. Больному В., 50 лет, по поводу ишемической болезни сердца с нестабильной стенокардией напряжения и покоя, осложненной двумя инфарктами миокарда с образованием аневризмы левого желудочка, в условиях ЭКК и ХКП проведена ортотопическая аллотрансплантация сердца. Продолжительность ИК — 191 мин, пережатия аорты — 128 мин. В ходе операции возникли технические трудности в связи с несоответствием диаметра аорты и легочной артерии реципиента и донора (сосуды реципиента в 1,5 раза шире донорских). С целью поддержания стабильного сердечного ритма подшиты электроды кардиостимулятора. Сердечная деятельность восстановлена после начала непрерывной инфузии новодрина (в дозе 1 — 2 мкг х мин–1). Однако вскоре после прекращения ИК возникло кровотечение из предсердий, АД снизилось до 50 мм рт. ст. на несколько мин. Интраоперационно перелито 2,5 л крови. Продолжительность операции — 420 мин. В конце операции АД — 130/80 мм рт. ст., ЦВД — 11 см вод. ст. , диурез — 54 мл х ч–1. Через 12 ч после операции — больной в сознании, гемодинамика стабильная. В течение 2-х сут. послеоперационного периода — на ИВЛ. Проведена иммунодепрессивная терапия циклоспорином. Через 1 мес. выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Однако еще через месяц вновь поступает в клинику в связи с резким ухудшением состояния, болями в области сердца. Последнее расценено как острое отторжение сердца средней степени (абсолютное число лимфоцитов увеличено до 3350 при концентрации циклоспорина в крови 244 мг х мл–1). Начата терапия циклоспорином (по 400 мг х сут. –1) и имураном. Присоединились расстройства сознания, нарушения дыхания (тахипноэ до 30 в 1 мин), отрицательная рентгенодинамика в легких. Из мокроты выделена синегнойная палочка и грибы типа кандида. Начата антимикотическая терапия микогептином (800 мг х сут. –1) и леворином защечным, антибактериальная терапия бактримом и гарамицином. В течение 3 сут. лечения микогептином больной отметил четкую связь ухудшения состояния с приемом микогептина, в связи с чем последний отменен, назначен низорал. В дальнейшем отмечены признаки острой почечной недостаточности (олигоурия, даже при стимуляции лазиксом, гиперкреатинемия, гиперкалиемия), гиперосмолярность. Макрогематурия, АД — 170/100 мм рт. ст., ЧСС — 140 уд. в 1 мин, ЧДД — 28 в 1 мин, ЦВД — 16 см вод. ст. При УЗИ: полости сердца не увеличены, миокард по сравнению с предыдущими исследованиями не изменен. Проведен сеанс гемодиализа, при котором через 1 ч работы возник тромбоз диализатора. Мочевина и калий крови до гемодиализа — 52,8 ммоль х л–1 и 6,4 ммоль х л–1, после — 49,8 ммоль х л–1 и 5,8 ммоль х л–1. К этому времени больной в глубокой коме. За 5 ч до смерти — гиперкалиемия — 7,2 ммоль х л–1, тахикардия — 135 уд. в 1 мин, ЦВД — 12 см вод. ст. За 2 ч до смерти — тахикардия — 150 уд. в 1 мин, гипотензия — 90/60 мм рт. ст. на фоне введения допмина в дозе 4 мкг х кг–1 х мин–1. Несмотря на повышение дозы допмина до 7 мкг х кг–1 х мин–1, развивается брадикардия, перешедшая в брадиаритмию с асистолией. Реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, внутривенное введение допмина в дозе 25 мкг х кг–1 х мин–1, растворов адреналина, глюкокортикоидов, гидрокарбоната натрия, многократно препаратов калия) неэффективны, констатирована смерть больного.
На вскрытии: кожный покров бледный, с незначительно выраженным акроцианозом. Постмортально определенный показатель ЦВД невысокий (из максимальных трех — 1 балл).
Головной мозг массой 1520 г, в белом веществе подкорковых узлов с обеих сторон — единичные мелкие кисты диаметром до 0,1 — 0,2 см. Вещество головного мозга влажное, эластической консистенции. В плевральных полостях свободной жидкости нет.
Легкие массой: правое — 1020 г, левое — 940 г. Во всех долях легких — крупноочаговые фокусы пневмонической инфильтрации. Послеоперационный шов на сердце герметичен, без признаков воспаления. Гистологически: признаки грибкового миокардита и аспергиллез легких. При посмертном бактериологическом исследовании выделены культуры Escherichia соli (из легких, селезенки, печени, крови), Pseudomonas aeruginosa (из легких, сердца, бифуркационного лимфатического узла), Staph. epidermidis (из миокарда, печени), Candida albicans (из
почки).
