Трахеостомия в отделении интенсивной терапии

С момента ее первого описания Шевалье Джексоном в 1909 году современная методика оперативной трахеостомии (ТС) широко используется у пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) с целью длительного или экстренного доступа к дыхательным путям. Впервые методика чрескожной трахеостомии описана Шелдоном и соавт. в 1967 году и Тойе и Вейнстейном и соавт. в 1985 году. «Классическая» техника чрескожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ) с использованием разработанных расширителей была применена Чиаглиа и соавт. в 1985 году.

Трахеостомия - наиболее широко используемый метод хирургического вмешательства у критических больных. Показания и длительность трахеостомии остаются спорными. Последние данные подтверждают, что ранняя трахеостомия у пациентов ОИТ может снизить длительность ме­ханической вентиляции, сроки госпитализации в ОИТ и в стационаре в целом. Ранняя трахеостомия выполняется по широко используемым разнообразным методикам ЧДТ.

Основные аспекты трахеостомии у пациентов в ОИТ

Трахеостомия имеет практические и теоретические преимущества перед традиционной интубацией, такие как безопасность дыхательных путей, исключение травматизации связочного и голосового аппарата гортани, простая санация дыхательных путей и полости рта, возможность перорального питания, повышенная комфортность пациента, снижение мертвого пространства и сопротивления дыхательных путей.

Влияние трахеостомии на сопротивление дыхательных путей и работа дыхания при этом остаются спорными вопросами. Дейл и соавт. отметили, что трахеостомия снижает работу дыхания у пациентов ОИТ, а на фоне предшествовавшей трахеостомии интубации сопротивление было выше из-за большей задержки мокроты в дыхательных путях. Модификации вспомогательных режимов вентиляции и автоматическое изменение давления манжеты (АИДМ) позволяет компенсировать сопротивление традиционной эндотрахеальной трубки (ЭТТ). Таким образом, меньшее сопротивление трахеостомии не может быть веским аргументом ее выполнения.

Внутрибольничная транспортировка критически больных для проведения хирургических вмешательств сопряжена с высоким риском. Частота осложнений при выполнении трахеостомии в операционной и в ОИТ одинакова. Учитывая это обстоятельство, если трахеостомия выполняется технически аккуратно, то можно избежать риска транспор­тировки и стоимости использования операционной.

Длительность трахеостомии

Длительность ИВЛ, сроки пребывания в ОИТ и в стационаре в целом у пациентов, которым была выполнена трахеостомия в первые 7 суток ИВЛ, меньше, чем у тех, кому она была выполнена позже. Нейрохирургическим пациентам с низким уровнем оценки по шкале комы Глазго более выгодно накладывать трахеостому раньше. В про­спективном исследовании терапевтических и хирургических пациентов исходы лечения дыхательной недостаточности были лучше у трахеостомированных, чем у традиционно интубированных. Подобные результаты отмечены и при лечении пациентов с нозо-комиальной пневмонией, требовавших аэрозольной ингаляционной терапии, с аспираци­ей и тех, кто нуждался в переинтубациях.

Чрескожная дилятационная методика по сравнению с открытой оперативной трахеостомией

Есть очень немного рандомизированных исследований, сравнивающих ЧДТ и XT. Преимущества - на стороне ЧДТ, выполненной у 456 пациентов. В других исследованиях не было обнаружено отличий по количеству как крупных, так и незначительных осложнений. Эти данные необходимо дополнить расчетами экономических затрат.

Последний анализ сравнительных исследований ЧДТ и XT осуществлен за период 1960 - 1996гг. Наибольшая частота осложнений в период 1960­ - 1984гг. отмечена при XT, а за период 1985 - 1996гг. на долю ЧДТ приходится преобладание периоперационных осложнений, включая смерть и остановку кровообращения. Послеоперационные осложнения наиболее характерны для XT. Эти данные противоречивы и должны быть интерпретированы очень тщательно по сравнению с ЧДТ.

Чрескожная дилятационная трахеостомия (ЧДТ)

В настоящее время доступны и используются 4 различные методики чрескожной трахеостомии. Все они предполагают пункцию трахеи и введение в нее проводника. Пункция должна выполняться между 1-ми 2-м или 3-м и 4-м хрящами трахеи. Есть сведения, что при пункции между 3-м и 4-м хрящами риск случайных повреждений сосудов и других образований меньше, если нет анатомических отклонений. Проводник вводится в сторону карины, за исключением методики трансларингеальной трахеостомии Фантони (ТЛТ), при которой он проводится вверх за голосовые связки. По методике Чиаглиа последовательно с повышением диаметра в трахею вводятся дилятаторы с гидрофильной оболочкой до размера канюли.

Недавно эта методика была модифицирована за счет использования специально разработанного дилятатора, введение которого заменяет всю процедуру. Методика, оригинально описанная Григгсом, предусматривает использование специально разработанного зажима, через отверстие на концах сомкнутых бранш которого вводится проводник. Расширяя бранши до необходимого размера, в трахею по проводнику вводится канюля. И наконец, есть методика трансларингеальной трахеостомии, которая предусматривает использование специальной канюли, состоящей из гибкого пластикового конуса с металлическим кончиком для расширения тканей изнутри трахеи наружу. В этом случае проводник применяется не только как направляющее приспособление, но и как расширитель для создания стомы. После расширения канюля может быть продвинута в сторону карины, используя специальный обтуратор.

В Европейских странах были проведены сравнительные обзоры частоты и длительности применения XT и ЧДТ. В двух крупных исследованиях методики ЧДТ по Чиаглиа отмечены низкие показатели летальности, обусловленной самой методикой, и общей частоты осложнений. Эти данные подтверждаются клиническими наблюдениями безопасности и эффективности применения этого метода в ОИТ. Подобные результаты получены при оценке методики введения проводника через дилятацитонный зажим с отверстием.

При сравнении различных методик ЧДТ результаты отличаются незначительно, а при сравнении с транслатеральными способами особым моментом является повреждение задней стенки трахеи. Значение использования фиброоптических проводников еще недостаточно оценено, но теоретически эта процедура должна занять свое место в ряду остальных. Отсроченные результаты после ЧДТ практически сходны с традиционной XT.

ЧДТ является методом выбора для трахеостомии у пациентов ОИТ. Результатом обзоров является вывод, что ЧДТ несет меньше осложнений, чем XT. He исключая это, необходимо подчеркнуть определенные показания для выполнения XT. Чтобы решиться на трахеостомию, необходимо взвесить доступность новых методик и их необходимость. Даже если есть минимальный риск выполнения ЧДТ, то не стоит ее выполнять.