Острая дыхательная недостаточность является распространенной и типичной причиной летального исхода у пациентов отделений интенсивной терапии. ОДН представляет собой состояние, при котором легкие не в состоянии поддерживать надлежащую потребностям организма оксигенацию артериальной крови и элиминацию углекислого газа. Превалирующими причинными факторами данного состояния служат острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и менее тяжелые формы дыхательной патологии, именуемые синдромом острого повреждения легких (СОПЛ, ALI - англ.).
Впервые описанный более 30 лет назад, ОРДС характеризуется некардиогенным отеком легких и рефрактерной гипоксемией. По достигнутому к настоящему моменту соглашению ОРДС определяется как состояние, сопровождающееся двухсторонней инфильтрацией легких (рентгенологически) и снижением соотношения PaO2 / FiO2 < 200 mmHg (если данный показатель находится на уровне от 200 до 300 mmHg, можно констатировать СОПЛ). ОРДС является полиэтиологичным состоянием, причем одним из важнейших механизмом его развития служит высвобождение медиаторов воспаления. Происходящие при синдроме ранние патологические изменения включают секвестрацию нейтрофилов в легких и внутрисосудистое накопление повреждающих альвеолярно-капиллярный барьер фибрин-тромбоцитарных агрегатов. Данные процессы ведут к повышению проницаемости сосудистого русла легких, прогрессирующему легочному воспалению и отеку. Именно развитие типичного отека легких легло в основу распространенного мнения о необходимости ограничения введения жидкости больным с подобной патологией.
В то же время ОРДС часто является компонентом септических состояний и полиорганной недостаточности, в случае которых интенсивная инфузионная терапия является одним из важнейших лечебных подходов и направлена на оптимизацию доставки кислорода тканям. Подобные обстоятельства, соответственно, послужили причиной дебатов вокруг подхода к инфузионной терапии у больных с ОРДС и прочими сопровождающимися некардиогенным отеком легких формами ОДН.
Ток жидкости
Накопление жидкости в интерстициальном секторе происходит в соответствии с уравнением Старлинга:
Of = Kf [(Pmv - Ppmv) - (mv - pmv)].
В приведенном равенстве:
Of - результирующее (итоговое) поступление жидкости через мембрану микрососудов (т.е. поступление в пространство между капиллярным и перикапиллярным секторами);
Kf - коэффициент фильтрации капилляров, отражающий площадь русла, на которой возможен перенос жидкости;
Pmv - гидростатическое давление в легочных капиллярах (клинически измеряемое как давление заклинивания легочных капилляров, ДЗЛК);
Ppmv - гидростатическое давление в перикапиллярном (т.е. интерстициальном) секторе;
mv и pmv - онкотическое давление жидкостей в капиллярном и интерстициальном пространстве легких соответственно.
Движение жидкости через стенку капилляра зависит от размера имеющихся в ней пор и результирующей движущей силы фильтрации. Существующий в нормальных условиях положительный градиент гидростатических давлений (Pmv - Ppmv) ведет к появлению тока жидкости из зоны циркуляции в интерстиций. Данной тенденции противостоит онкотический градиент (mv - pmv), направляющий движение жидкости в зону сосудистого русла. В итоге подобного противостояния возникает неустойчивая тенденция к поступлению жидкости в направлении интерстиция, возникающий при этом ее избыток выводится лимфатической системой легких. На фоне ОРДС гидростатические давления остаются низкими, но в то же время нарастание проницаемости мембран (стремится к нулю, a Kf повышается) приводит к снижению защитного эффекта онкотического градиента, противостоящего поступлению жидкости из сосудистого сектора в интерстиций. Таким образом, результирующий ток жидкости ориентируется в направлении интерстиция, дренажные резервы лимфатического аппарата легких истощены, воздухонесущие зоны заполняются жидкостью, и развивается отек легких.
Ограничение инфузионной терапии
Отек легких нарушает газообмен. При кардиогенном варианте подобной патологии первопричиной формирования отека является повышение гидростатического давления в сосудистом русле легких. Снижение этого давления путем ограничения поступления жидкостей или увеличением диуреза приводит к снижению содержания жидкости в ткани легких. Однако в случае ОРДС накопление жидкости в легочной ткани происходит в связи с повышением проницаемости капилляров, не имеющей на сегодняшний день какого-либо специфического метода коррекции. В то же время развивающееся при ограничении инфузионной терапии снижение преднагрузки представляет собой обоснованный подход к предупреждению прогрессирования отека на фоне рациональной терапии ведущей причины ОРДС и ожидания нормализации капиллярной проницаемости.
При нарушении проницаемости легочного микрососудистого русла скорость нарастания отека при любом данном изменении ДЗЛК выше по сравнению с нормальными условиями. Таким образом, теоретически преимущества от снижения гидростатического давления в сосудах легких налицо. В исследованиях на животных снижение ДЗЛК снижает скорость развития отека, нормализует оксигенацию и улучшает исход.
Возникло предположение, что ограничение поступления жидкости может иметь определенные преимущества у пациентов с ОРДС. При ретроспективном анализе 40 больных с данной патологией Humphrey и сотр. показали, что при по крайней мере 25%-ном снижении ДЗЛК путем ограничения инфузионной терапии, назначением диуретиков, кровопусканием, проведением диализа или ультрафильтрации, уровень летальности среди пациентов значительно снижался. Eisenberg и сотр. сообщили о снижении летальности среди больных ОПТ (преимущественно с сепсисом или ОРДС) при снижении содержания внесосудистой воды легких на фоне ограничения поступления жидкости или диуретической терапии.
Другие исследователи также констатировали повышение выживаемости и снижение сроков пребывания в ОИТ у больных с ОРДС при регулируемой потере жидкости. Однако, проведенные исследования не являются рандомизированными и контролируемыми, т.е. фактически их результаты являются логическими выводами; у более тяжелых пациентов требуется введение больших объемов инфузионных сред, у выздоравливающих необходимо выведение избытка жидкости.
Инфузионная терапия
ОРДС нередко имеет место при сепсисе и прочих критических шоковых состояниях, протекающих с развитием полиорганной недостаточности. В действительности причиной смерти большинства больных с ОРДС является не взятый отдельно респираторный дистресс, а развитие ПОН. Ограничение поступления жидкости в этих случаях может привести к снижению сердечного выброса и ухудшению доставки кислорода (DO2), что вызывает снижение и без того нарушенной тканевой оксигенации. Гиповолемия является важным этиологическим фактором развития ОРДС и ее раннее устранение может ограничить высвобождение медиаторов и соответственно нарушение проницаемости мембран. В самом деле, Bishop и сотр. показали, что относительная или протекающая субклинически гиповолемия может увеличивать частоту ОРДС, а ранняя инфузионная терапия у больных группы риска предупреждает его развитие. Согласно исследованиям Meade и др., ОРДС чаще развивался у пациентов с травматическими поражениями, имевшими более низкие значения показателей сердечного выброса и доставки кислорода. Shoemaker и Appel также отметили подобные изменения гемодинамики и транспорта кислорода у больных с неблагоприятным исходом. Напротив, Russel и сотр. в своей работе показали, что более высокие уровни доставки (DO2) и потребления (VO2) кислорода были характерны в группе выживших больных.
Для больных с ОРДС характерно патологическое состояние, когда потребление кислорода остается зависимым от его доставки даже при более высоких уровнях DO2, чем это имеет место в норме, особенно на фоне наличия признаков острой недостаточности кровообращения. В связи с этим имели место споры о необходимости более агрессивной инфузионной терапии и применения инотропов с целью достижения превышающих нормальные значения показателей DO2. Однако этот подход к терапии не был отдельно исследован при ОРДС, хотя и может иметь преимущества у отдельных категорий таких больных. Эмпирическое применение данного подхода у всех пациентов «группы риска» оказалось неэффективным и более того - способным приводить к повышению летальности.
На пути к соглашению
Одна из проблем, связанных с понятием «сухого» и «влажного» легкого, заключается в точном определении, что подразумевается под «сухим» и «влажным». Насколько сухим является «сухое» и насколько влажным «влажное» легкое?. Измерение содержания легочной воды и определение альвеолярно-капиллярной проницаемости не относятся к методам рутинной диагностики и не подвергались обстоятельной оценке у больных отделений интенсивной терапии. У этой категории пациентов невозможно рекомендовать какое-либо определенное значение ПДКВ, которого следует строго придерживаться, поскольку все пациенты имеют отличия и требуют индивидуального подхода к лечению. У некоторых больных с ОДН ограничение поступления жидкости может улучшать оксигенацию, но в случае снижения сердечного выброса подобный подход в итоге может привести к ухудшению доставки кислорода к тканям. Единственным выходом из данной ситуации представляется индивидуализированный, контролируемый по эффекту подход к терапии, в основу которого должны быть заложены повторный клинический контроль, регулярная оценка состояния гемодинамики и определение маркеров оксигенации тканей, таких как содержание лактата в крови или РСО2 слизистой желудка. Лечение должно проводиться с учетом ответа на него и подбираться таким образом, чтобы обеспечить поддержание адекватной перфузии тканей.
Не существует данных, подтверждающих, что выбор средств инфузионной терапии оказывает какое-либо влияние на исход ОРДС, хотя данный вопрос продолжает оставаться противоречивым. В целом, использование с заместительной целью коллоидных растворов требует применения меньших их объемов по сравнению с кристаллоидами, что потенциально ограничивает риск развития отека легких. Было подтверждено, что некоторые коллоидные растворы могут улучшать функцию поврежденной альвеолярно-капиллярной мембраны путем ограничения капиллярной утечки. В то же время вызывал противоречия тот факт, что в связи с нарушением целости капиллярной мембраны коллоиды могут увеличивать отек легких по причине их утечки в интерстиций и повышения интерстициального онкотического давления.
На фоне углубления наших представлений о причинах ОДН и, как частного примера, ОРДС развиваются новые методы лечения (использование сурфактанта, ингаляция адреномиметиков или аэрозольное применение эпидермального фактора роста). Они могут улучшить клиренс внутрилегочной воды путем воздействия на эпителиальный барьер, не влияя при этом на сердечный выброс и системную перфузию.
На фоне большого числа противоречий, которые возникают при обсуждении инфузионной терапии у больных с ОРДС, наиболее благоразумным представляется достижение определенного компромисса. Ограничение введения жидкости определенно может наносить вред состоянию пациентов с уже поставленной под удар тканевой перфузией, но и инфузионная перегрузка может вести к ухудшению обмена кислорода. У больных с ОРДС не может быть строго определенного и универсального правила расчета гидробаланса: в каждом отдельном случае лечение должно проводиться под контролем гемодинамического профиля, параметров газообмена и клинического состояния. Приоритетной целью является достижение гемодинамической стабильности и адекватной тканевой перфузии при одновременном избежании потребности в вазопрессорных агентах. Как только этот рубеж взят, необходимо поддерживать ДЗЛК на минимально допустимом уровне, какой только возможен при одновременном сохранении гемодинамической стабильности. Введение новых, прицельно направленных на улучшение клиренса легочной воды и оказывающих меньшее влияние на системный баланс жидкостей, методов лечения может ускорить путь к окончательному решению представленной проблемы.
