Ребёнок с термическими ожогами: ведение в течение первых 24 часов

Во Франции от 3 до 8% всех несчастных случаев у детей представлены термическими поражениями. В подавляющем большинстве случаев (95%) дети получают ожоги, находясь дома, при этом основной причиной термической травмы является контакт с кипящей водой (73%). Подобные происшествия обычно происходят на кухне (62%) или в ванной (16%). Среди пострадавших, средний возраст которых составляет 24 месяца, мальчиков немного больше, чем девочек (59% против 41%).

Таким образом, принимая во внимание распространенность данной патологии в детском возрасте, врач любого отделения неотложной помощи должен быть в состоянии ответить на следующие вопросы:

• Нужно ли госпитализировать ребенка?
• Как лечить маленького пациента до перевода в специализированное отделение?

Нужна ли госпитализация?

При ответе на данный вопрос необходимо оценить тяжесть ожоговых поражений и учесть социальный контекст.

Оценка тяжести ожоговых поражений

Распространенность (площадь) термического поражения является главным критерием. В связи с относительно большими размерами головы в педиатрической практике не используется стандартное правило Уоллеса для расчета площади ожоговой поверхности (Wallace AB: голова = 9%, верхние конечности = 9%, туловище = 4 х 9% = 36%, нижние конечности = 2x9 = 18%). При произвольной оценке площади ожоговых поражений, распространяющихся на область головы, бедер или голеней, должен быть принят во внимание возраст ребенка.

Практические указания:

• новорожденные госпитализируются в лечебное учреждение независимо от площади ожоговой поверхности;
• дети младше 1 года (младенцы) принимаются в стационар при площади ожоговой поверхности более 5% общей поверхности тела;
• дети старше 1 года госпитализируются при площади ожоговой поверхности более 10% поверхности тела.

Глубина (степень) термического поражения

Степень ожогов определяется при общем обследовании. Первая степень соответствует по своим признакам банальному «солнечному ожогу» и сопровождается болезненной эритемой. При поверхностных ожогах второй степени область эпидермально-дермального соединения вовлекается в поражение лишь частично. Клинически данная степень характеризуется появлением пузырей с серозным содержимым. При глубоких ожогах 2-й степени происходит практически тотальное разрушение эпидермально-дермального соединения, исключение составляет только область, расположенная между сосочками дермы. Образование пузырей нетипично. Области поражения красного, с коричневым оттенком цвета, мокнут. Разграничение поверхностных и глубоких ожогов 2-й степени может вызвать трудности. Ожоги третьей степени характеризуются полным разрушением базального клеточного слоя. Поражение представлено в виде белесого, уплотненного участка, поверхность которого может напоминать воск или иметь краснова­тый, вследствие интра- или субдермального гемолиза оттенок.

Практические указания: все пациенты с термическими ожогами третьей степени требуют госпитализации.

Локализация ожогового поражения

Все дети с циркулярными ожогами конечностей (риск ишемии), равно как и с ожогами лица (дыхательные осложнения и косметические последствия), поражениями кистей и стоп (риск функциональных нарушений) или промежности (риск инфицирования) должны быть госпитализированы.

Механизм ожогового поражения

Все дети с ожогами, вызванными действием агрессивных химических веществ, электрического тока и поражением пламенем в закрытом помещении должны быть госпитализированы.

Сопутствующие поражения

При сочетании термического поражения с травмой иного генеза и/или дыхательными нарушениями все дети должны быть приняты в стационар. Если пожар возник в закрытом помещении, необходимо заподозрить связанное с ингаляцией содержащихся в дыму токсических веществ поражение легких. Риск данной патологии особенно велик при со­путствующих глубоких ожогах лица, наличии следов сажи и копоти в ноздрях и охриплости голоса. Необходимо всегда проявлять настороженность относительно возникновения дианоза, тахипное, стридора, втяжения (ретракции) уступчивых мест грудной клетки или признаков бронхиальной обструкции. В случае, если причиной поражения послужил взрыв, необходимо исключить баротравму легких, особенно, если осмотр барабанной перепонки выявил ее разрыв.

Социальный контекст

Независимо от тяжести ожогового поражения следует всегда рассмотреть возможность жестокого обращения с детьми. Подозрения могут быть вызваны следующими обстоятельствами:

• какая-либо задержка, связанная с доставкой ребенка в больницу;
• наличие множественных, различного срока давности следов от травм;
• рассказ родителей о несчастном случае носит противоречивый и сбивчивый характер;
• атипичные термические травмы, как, например «чулки на ногах» (симметричные ожоги ног,
   вызванные насильственным погружением в горячую воду) или ожоги от сигарет.

Ребенок должен быть госпитализирован во всех случаях, когда имеется подозрение на факт жестокого обращения в семье.

Начальная оценка позволяет разделить всех детей с термическими поражениями на три группы.

В первую входят дети с небольшими, не представляющими опасности ожогами, не нуждающиеся в госпитализации. Эта группа представлена детьми с площадью ожоговой поверхности менее 5% от общей поверхности тела. Также к этой категории относятся юные пациенты с площадью ожога менее 10% площади тела при условии исключения термических повреждений 3-й степени, риска функциональных осложнений (т. е. ожогов кистей или ступней), сопутствующих поражений, наличии удовлетворительных (позволяющих избежать инфицирования) санитарно-гигиенических условий дома, а также при отсутствии ранее попыток к самолечению.

Подобные ожоги являются поверхностными, и больные могут проходить лечение на амбулаторной основе. Терапия таких пациентов достаточно проста. Тем не менее, при отсутствии эффекта от лечения по истечении 10 дней дети с любыми формами ожогов должны быть госпитализированы с целью хирургической коррекции патологии.

Во вторую группу входят дети, требующие госпитализации, несмотря на незначительную распространенность и тяжесть ожоговой травмы. Это применимо к детям младше 1 года с площадью ожоговой поверхности от 5 до 10% поверхности тела или к пациентам старше одного года с распространенностью поражения не выше 20% площади тела, не имеющим при этом дыхательных или гемодинамических расстройств, значительного вовлечения области лица, кистей или промежности.

Необходимо направить пациентов в специализированный блок. Однако транспортировка подобных пациентов не требует выделения в качестве сопровождающего лица врача и может быть отсрочена на несколько часов. Между тем, необходимо произвести обработку ожоговой поверхности раствором антисептика (0,05% хлоргексидин) и иссечь пузыри. Необходимо обернуть область ожога стерильным бельем или тюльграсом («tulle gras» - от франц. «жирный тюль», специальная ткань для перевязки ожоговых больных прим. перев.). Требуется адекватная анальгезия.

В третью группу входят дети с тяжелыми ожоговыми поражениями. Требуется безотлагательно, в сопровождении врача, перевести ребенка в ближайший ожоговый центр.

Тяжелые ожоги: что должно быть сделано до перевода в ожоговый центр?

Как поступить: охлаждать ожоги или согревать пациента?

Охлаждение ожоговой поверхности уменьшает глубину поражения, снижает отек тканей, уровень болевых ощущений и смертность. При удовлетворительном состоянии ребенка охлаждение может быть проведено уже в палате интенсивной помощи на приемном покое. Температура охлаждающей воды должна быть между 8°С и 25°С (температура холодной воды из-под крана обычно 8 - 15° С). Чем раньше начата процедура (особенно в течение первого часа после несчастного случая) и чем больше ее продолжи­тельность (по меньшей мере, 15 минут при 15°С), тем более она эффективна. В то же время нельзя забывать о риске тяжелой гипотермии, что в особенности касается маленьких детей с распространенными ожогами. Охлаждение производится при помощи направленной на ожоговую поверхность струи душа. Подбор температуры воды производится по ощущениям пациента: он должен чувствовать как локальное уменьшение боли, так и общее улучшение своего состояния. Заметьте, что весьма эффективным является даже охлаждение водой с температурой 22°С. Цель данного метода - снизить температуру ожоговой поверхности, но не пациента.

Необходимо согреть ребенка путем оборачивания его в подогретое до температуры тела (изотермическое) покрывало или одежду.

Необходимо охладить области термической травмы и одновременно согреть пациента.