Если ВЧД значительное время сохраняется выше безопасного уровня, несмотря на проводимую первостепенную терапию, следует исключить такие курабельные осложнения, как отсроченное внутримозговое кровоизлияние, менингит и гидроцефалию до начала проведения терапии второго плана.
Внутримозговые кровоизлияния, развивающиеся отсрочено, можно обнаружить с помощью КТ, обращая внимание в первую очередь на состояние тех областей, где при первом исследовании ткани выглядели нормальными. Это редкое осложнение, частота его развития составляет не более 3% всех внутричерепных гематом. В 80% случаев они появляются в течение первых 48 часов. Отсроченные геморрагии обусловлены нарушениями гемостаза, в частности ДВС, гипотензией и гипоксией. Следует также исключить наличие такого инфекционного осложнения, как менингит при наличии перелома основания черепа и внутрижелудочкового катетера. В связи со всеми этими предполагаемыми причинами следует выполнить повторную КТ, особенно, если развивается неожиданное повышение ВЧД несмотря на нормальную исходную картину КТ.
При отсутствии курабельных осложнений терапия второго плана подразумевает перманентное назначение барбитуратов, применение умеренной гипотермии и декомпрессионной трепанации черепа. Каждый из этих принципов терапии сопряжен со многими побочными эффектами, поэтому их применять следует только в специализированных центрах. Каждый из них может применяться в отдельности или все в комбинации. Показания для их использования весьма противоречивы и зависят от опытности анестезиолога и нейрохирургов и состояния пациента.
Барбитураты
Барбитураты снижают уровень метаболизма головного мозга и потребность его в кислороде (МГМПК), приводя к двоякому снижению ЦК. Во-первых, уменьшается объем крови церебральных сосудов, следовательно, и ВЧД. Барбитураты также снижают поток кальция в клетки, который отвечает за их свободно радикальную очистку, подавляя перекисное окисление липидов и повышая тонус сосудов. Снижение ВЧД при использовании барбитуратов достигается лишь при наличии хотя бы некоторой сосудистой реактивности в отношение СO2. В двух бесконтрольных исследованиях получены результаты улучшенных исходов после применения терапии барбитуратами. В одном исследовании примерно у половины пациентов, у которых терапия ВЧД была несостоятельна, результаты улучшились при подключении барбитуратов. Смертность в группе получавших барбитураты составила 33% по сравнению с 75% в группе без них. Подобные результаты сообщались и ранее.
В контрольном исследовании пациенты были рандомизированы по терапии барбитуратами после несостоятельной коррекции повышенного ВЧД. Управляемость ВЧД составила 30% в группе с барбитуратами по сравнению с 16% в группе традиционной терапии. Таким образом, в каждом исследовании отмечается, что барбитуратами можно управлять ВЧД у некоторой части пациентов, даже если все другие лекарственные схемы несостоятельны. При отсутствии эффективности использования барбитуратов отмечаются высокие показатели заболеваемости и смертности. Наряду с этими данными есть сведения, что если барбитураты назначаются профилактически всем пациентам, то улучшения результатов не отмечается. Следовательно, можно считать, что терапия барбитуратами специфически может быть показана тем пациентам, у которых ВЧД повышено за счет гиперемического отека ткани мозга, также как и при уменьшенной артериовенозной разнице по кислороду (SjvO2 > 75%) и сохраненной электрической активности мозга.
Гипотензия является главным осложнением терапии барбитуратами. Она обусловлена снижением системного сосудистого сопротивления и депрессией миокарда. Если присутствуют нестабильность сердечной деятельности и гиповолемия, то риск развития гипотензии при использовании барбитуратов увеличивается. Состояние сердечнососудистой системы должно мониторироваться, особенно такие показатели, как центральное венозное давление и давление заклинивания легочной артерии (ЦВД и ДЗЛА). Такой мониторинг обязателен при назначении барбитуратов пациентам, находящимся на инотропной терапии. Барбитураты являются иммунодепрессантами. Тяжелая инфекция легочной ткани может активнее распространяться при использовании барбитуратов. В силу дефицита энергии инфекция может не проявляться лейкоцитозом и лихорадкой.
При использовании барбитуратов в умеренных дозах зрачки будут несколько сужены и очень вяло реагировать на свет. Они могут также расширяться в зависимости от давления ликвора на ствол ГМ. В больших дозах барбитураты вызывают умеренный (до 5 мм) мидриаз с отсутствием фотореакции зрачков. Такую симптоматику трудно отличить от состояния зрачков при смерти мозга. Во время снижения концентрации барбитуратов зрачковая реакция является первым проявлением активности неврологических функций, двигательная активность восстанавливается последней.
Угнетение активности на ЭЭГ - удобный маркер контроля и оптимизации дозировки барбитуратов; угасание электрической активности в течение 10 секунд является благоприятным признаком. При повышении дозы барбитуратов лучших результатов не наблюдалось. Концентрация их в плазме крови также должна мониторироваться. По данным многих авторов оптимальной для контроля за ВЧД является уровень барбитуратов 300-400 мг/л.
Гипотермия
Недавно доказано, что умеренная гипотермия оказывает цитопротекторное действие после возникновения тяжелого обширного ишемического инсульта. Гипотермия сокращает количество дофамина и глутамина, которые выбрасываются при острой ишемии мозга у крыс. Ингибиция выброса глутамина рапространяется и на период реваскуляризации, когда температура головного мозга восстанавливается до 36°С. При температуре от 33 до 30°С наблюдался подобный эффект. На фоне гипотермии сокращается также и расход богатых энергией фосфатсодержащих веществ.
Если после нанесения перкуссионной травмы крысам в течение 15 минут применяли гипотермию, исход заболевания значительно улучшался. У собак с эпидуральной компрессией височной области головного мозга при использовании гипотермии (первые 5 часов – 31°С, последующие 57 часов - 35°С) макроскопически объем поврежденного мозга сократился на 70%, а средний некротический объем - на 64%. Повышение ВЧД выше 20 мм.рт.ст. развилось отсроченно - через 12 часов. Результаты этого исследования доказывают необходимость раннего применения гимпотермии после получения ЧМТ.
В одном исследовании отмечено, что при использовании гипотермии у мужчины с ЧМТ уровень ПГМК снизился на 45%, а ВЧД на 41%. Профилактическое использование гипотермии в течение 24 часов после ЧМТ у пациентов в состоянии 5-7 баллов по Шкале Комы Глазго приводит к значительному улучшению, однако это предварительные результаты, они требуют подтверждения мультицентровыми исследованиями.
С другой стороны, гипотермия может считаться альтернативой, когда медикаментозная терапия, включая высокие дозы барбитуратов, не может скоррегировать ВЧД. Несмотря на отсутствие результатов рандомизированных исследований, наши клинические результаты доказывают эффективную значимость подобного применения гипотермии при ЧМТ. Мы начинаем гипотермию при наличии критериев опасности развития повышения ВЧД. С помощью миорелаксантов и поверхностного физического охлаждения мы за несколько часов достигаем снижения центральной температуры до 33°С. Гипотермия поддерживается 2 - 4 дня. Постепенное согревание мы начинаем, когда ВЧД становится ниже 20 мм.рт.ст. в течение длительного времени. Если в ходе согревания ВЧД становится выше этого уровня, мы вновь предпринимаем охлаждение в течение суток.
Осложнений гипотермии со стороны функции миокарда мы избегаем, не углубляя гипотермию ниже 32°С. Известно, что гипотермия приводит к нарушениям свертывания крови, но кратковременное ее применение не вызывает появления отсроченных внутримозговых кровоизлияний. Согласно последним сведениям гипотермия приводит к снижению количества тромбоцитов вплоть до 24 часов после прекращения охлаждения, но при этом не наблюдают изменений коагуляционных тестов. Клиренс креатинина при гипотермии снижается на 60% и восстанавливается до нормального за 24 часа на фоне согревания. У 4 из 10 пациентов с панкреатитом симптоматика острого процесса возобновляется на фоне согревания после гипотермии.
Однако эти сведения не точны и неубедительны, так как получены в бесконтрольных исследованиях. Гипотермия сама по себе обладает иммуносупрессивным действием, что может усилить эффект барбитуратов, поэтому во избежания развития нозокомиальной пневмонии и РДСВ сочетания этих двух способов снижения ВЧД следует избегать. Гипотермия также может привести к гипокалиемии и гипергликемии. Наконец, побочные эффекты миорелаксантов, которые необходимы для создания гипотермии и подавления мышечного термогенеза, также требуют своей оценки. Таким образом, необходимо взвешивать все преимущества и опасность побочных эффектов гипотермии прежде, чем ее применять.
Оптимизированная гипервентиляция
Так как повышенное ВЧД в основном обусловлено гиперемией (SjvO2 > 75%), PaCC > 2 необходимо поддерживать не выше 30 мм.рт.ст. Такая концепция была разработана Cruz. Он рекомендует подобную тактику при повышенном ВЧД с нормальной или сниженной экстракцией кислорода. Параметры вентиляции увеличивают постепенно, достигая нормализации обоих показателей.
SjvO2 является глобальным параметром, и его нормальное значение не исключает наличия региональной ишемии. Выраженная гипервентиляция способна снизить ЦК в некоторых отделах головного мозга ниже токсического порога, не изменяя при этом уровень SjvO2, и усилить ишемию у пациентов с вазоспазмом, наиболее часто развивающимся осложнением ЧМТ. По этим соображениям предлагаемая методика гипервентиляции может оказаться опасной и должна использоваться с максимальной осторожностью.
Декомпрессионная краниотомия
При генерализованном отеке головного мозга и повышении ВЧД, рефрактерных к любой нехирургической терапии, следует тщательно подбирать пациентов, имеющих показания к декомпрессионной трепанации черепа. С целью более эффективной декомпрессии вскрытие твердой мозговой оболочки должно заканчиваться ее пластикой. Декомпрессионная краниотомия должна быть показана пациентам старше 40 лет с уровнем тяжести 7 баллов и выше при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. В недавнем сообщении у 30 из 37 пациентов, прооперированных таким образом, отмечены хорошие результаты, хотя и с умеренными посттравматическими дефектами.
Следует избегать повышенного давления на структуры мозга в послеоперационной области. Например, нельзя приподнимать головной конец кровати на 30°, так как при этом ВЧД выше, чем при горизонтальном положении (при наличии послеоперационного костного дефекта само вещество оперированной гемисферы головного мозга своим весом сдавливает глубже расположенные структуры).
Плохим исходом тяжелой ЧМТ является не смерть. Нейротравма, вероятно, является той областью интенсивной терапии, в которой наилучший результат лечебных мероприятий достигается индивидуально. Безусловно, это отрасль интенсивной терапии, в которой наиболее эффективным результатом является спасение или сохранение жизни пациентам, так как они молоды. Любое промедление или отсрочивание начала терапии могут привести к необратимой гибели ткани мозга, что станет трагедией для родственников и потерей для общества. Для развития стратегии лечения необходимы совершенные знания физиологии, используемые при работе с конкретным пациентом, чтобы выбрать и использовать все доступные методики лечения. Повышение уровня знаний персонала и совершенствование мониторинга состояния пациентов - вот самый лучший путь к адекватному выздоровлению пациентов с тяжелой ЧМТ.
