Пациенты в состоянии 8 баллов и ниже (по шкале комы Глазго) при проведении реанимационных мероприятий определяются как пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой. Им во всех случаях показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с предварительной проверкой, а при наличии показаний восстановлением проходимости дыхательных путей, а также часто требуется мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Международными критериями для осуществления мониторинга ВЧД являются уровень сознания 8 баллов и ниже (по шкале комы Глазго) с отклонениями на компьютерной томографии (КТ) или при наличии нормальной КТ, но когда есть 2 и более признаков патологии, например, при возрасте старше 40 лет систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. на фоне проведения реанимационных мероприятий, а также одно или двусторонний парез.
Если есть возможность, то желательно установить внутрижелудочковый катетер для дренирования внутричерепной жидкости (ВЧЖ). При отсутствии возможности осуществления мониторинга ВЧД пациентам выполняют КТ через 12-24 часа и решают вопрос о мониторинге ВЧД. У большинства пациентов с ЧМТ первоначальной терапией, которая снижает частоту осложнений, является снижение ВЧД ниже 20 мм.рт.ст. В некоторых случаях оно может оставаться выше этого безопасного уровня длительное время, в связи с чем может потребоваться агрессивная терапия с применением барбитуратов, гипотермии, оптимизированная гипервентиляция или декомпрессионная трепанация черепа. Многие из этих лечебных мероприятий второго плана могут быть опасными, поэтому следует взвесить риск и пользу их применения прежде, чем выполнять.
Первостепенная терапия
Хирургия
Наличие эпи- или субдуральной гематомы с КТ подтвержденным масс- эффектом и повышенным ВЧД являются показаниями для экстренного хирургического вмешательства. Внутричерепная гематома, где бы она ни была (независимо от локализации, размера и объема), должна быть эвакуирована. Для пациентов в коме с гемисферным или диффузным образованием и небольшим сгустком по КТ показания к оперативному вмешательству пока остаются менее четкими. Если пациент стабилен и имеется умеренное смещение срединных структур головного мозга, а ВЧД менее 20 мм.рт.ст., то предполагается выжидательная тактика с тщательным мониторингом ВЧД и повторными КТ. Операция с удалением размозженных тканей мозга противопоказана, пока не достигнуты безопасные показатели ВЧД. Однако, ушиб и опухоль могут привести к набуханию и дислокации головного мозга. Эти состояния являются прямым показанием к краниотомии. Такие ситуации возможны, даже когда ВЧД ниже 20 мм.рт.ст., но при этом имеется только один клинический признак поражения мозга - мидриаз с соответствующей стороны.
Уход, положение, седация, механическая вентиляция и умеренная гипервентиляция
Почти всем пациентам показано положение с приподнятым до 30° головным концом кровати до тех пор, пока не определено ВЧД.
Процедуры сестринского ухода, кашель и повышение внутрибрюшного давления неизбежно приводят к повышению ВЧД. Таким образом, пациенты должны быть седатированы, обезболены и находиться на ИВЛ. Возможны комбинации анальгетиков, например, суфентанила с седативными препаратами, такими как мидазолам. Последний снижает не только потребность головного мозга в кислороде (ПГМК), но и церебральный кровоток (ЦК) и, соответственно, ВЧД. Мидазолам является потенциальным антиконвульсантом.
Пропофол - альтернативный препарат для седации, который также обладает противосудорожными свойствами. Так как ему свойственен короткий период максимального действия, то этот препарат особенно удачен для использования в неврологии, когда необходимо быстро оценить неврологический статус пациента после оперативного вмешательства. По окончании острой фазы ЧМТ рекомендуется использование клонидина и нейролептиков, чтобы уменьшить применение опиоидных анальгетиков и диазепинов. До определения и установления мониторинга ВЧД необходимость в инвазивном мониторинге гемодинамики отсутствует. Обязательно следует следить за уровнем седации, который позволяет исключить боль и беспокойство пациента при любых планируемых вмешательствах.
РаСС-2 должно поддерживаться на уровне 32-35 мм.рт.ст. На фоне гипервентиляции ВЧД снижается за счет возникающей вазоконстрикции. Снижение ВЧД происходит параллельно со снижением ЦК. Даже при тяжелой ЧМТ, когда нарушена или отсутствует ауторегуляция, сосуды головного мозга остаются чувствительными к РаСО2, хотя их реактивность и снижена по сравнению с нормальной. При длительной гипервентиляции церебральная вазоконстрикция отсутствует, если рН в ликворе остается нормальным, даже при сниженном РаСО2. При длительной ИВЛ чувствительность сосудов головного мозга к РаСС-2 повышается, то есть изменения РаСО2 могут стать причиной изменения диаметра сосудов, так как пониженная концентрация бикарбонатов в ликворе приводит к уменьшению количества буферов.
Поддержание перфузионного давления головного мозга (ПДГМ) выше 75 мм.рт.ст.
Сосуды головного мозга при изменении ПДГМ способны к ауторегуляции. Травма и другие нарушения функции головного мозга изменяют свойство автоматизма регуляции, которые (согласно кривой), смещаются в правую сторону из-за повышения сопротивления сосудов головного мозга и критического падения давления. Пороговое значение его обратно пропорционально РаСС-2, поэтому в состоянии гиперкапнии порог снижен. Наличие исходной гипертензии повышает как нижний, так и верхний порог регуляторной реакции. ПДГМ должно поддерживаться выше ожидаемого нижнего порога ауторегуляции, который обычно составляет 75 мм.рт.ст., но у некоторых пациентов может быть на уровне 100 мм.рт.ст.
Необходимый уровень ПДГМ достигается путем назначения инфузионной терпии для достижения нормоволемии, а также с помощью вазопрессоров. Норэпинефрин обычно вводится в центральную вену; это - препарат выбора. У небольшого числа пациентов способность к сосудистому автоматизму отсутствует. В таких случаях нерациональная терапия в отношение ПДГМ может опасно повысить объем крови головного мозга и сосудистый отек, чего допускать в подобных ситуациях не рекомендуется. Независимо от наличия способности к ауторегуляции коррекция ПДГМ должна проводиться с помощью обычной внутривенной инфузии в сочетании с вазопрессорами под контролем изменений АД и ВЧД.
Дренирование ликвора (цереброспинальной жидкости, ЦСЖ)
Дренирование даже небольшого количества ликвора может привести к значительному снижению ВЧД и подъему ПДГМ. Именно поэтому вентрикулярный дренаж устанавливается в любом случае, если это возможно. Дренирования ЦСЖ из желудочков может уменьшить степень отека ГМ за счет перемещения жидкости путем диффузии. Мониторинг ВЧД проводится постоянно и, если этот показатель превышает 15 мм.рт.ст., на 5 минут открывают дренаж ЦСЖ. Все время держать открытым дренаж очень опасно, так как при этом показатели ВЧД становятся ошибочно низкими и повышение ВЧД можно не заметить.
Контроль осмолярности
Исключение гипонатриемии
Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) проницаем для воды и очень небольшого количества липофильных молекул, но через ГЭБ не могут пройти электролиты и белки плазмы. В ГМ отсутствует лимфатическая система. Из-за того, что поры нормального ГЭБ очень малы, содержание электролитов в плазме крови (осмолярность) может значительно влиять на перемещение воды через ГЭБ. Осмотический градиент 1 мОсм/л соответствует гидростатическому градиенту 19,3 мм.рт.ст. Осмолярность плазмы должна оцениваться два раза в день и находиться в пределах 290-320 мОсм/л. Следует избегать назначения гипотонических растворов. Расчетная осмолярность (2Р Na + glucose + urea) может оказаться меньше истинной, если использовался маннитол.
Маннитол
Маннитол представляет собой шестиатомный алкоголь маннозы сахара. Он не метаболизируется и выводится через почки в неизменном виде. Частично он проникает через ГЭБ. Его действие двухфазно. Вначале происходит быстрое снижение ВЧД за счет плазмоэспандерного эффекта, при этом уменьшается вязкость крови. Церебральный кровоток (ЦК) повышается и в нормально перфузируемых областях возникает компенсаторная вазоконстрикция, которая уменьшает объем крови и ВЧД. Непрямым доказательством такого механизма является различное влияние маннитола на пациентов с нормальной и нарушенной ауторегуляцией. При интактной регуляции манитол снижает ВЧД на 27% без изменения церебрального кровотока. Напротив, при нарушенной ауторегуляции этот эффект равен 5% с повышением кровотока головного мозга. Отмечено, что маннитол значительно снижает ВЧД и повышает ЦК и ПДГМ, причем наибольшее повышение ЦК возникает при высоком ВЧД, то есть в случаях нарушенной ауторегуляции. Наиболее выраженное снижение ВЧД может происходить при повышении осмотического градиента между кровью и мозгом, вызывая исключительно перемещение воды из мозга, приводя, таким образом, к снижению объема и ВЧД.
Маннитол обычно назначается в виде 20% раствора болюсом, но не длительной инфузией. ВЧД снижается в течение 5-10 минут. Максимальный эффект наблюдается через 60 минут и продолжается в течение 3-4 часов. Болюсные введения по 0,25-0,5 г/кг можно использовать повторно через 1020 минут во избежание гипотензии и в зависимости от эффекта. Доза 0,25 г/кг также эффективна, как и 1 г/кг, но по длительности короче. Маннитол менее эффективен при повторном применении в силу развития гемоконцентрации и повышения осмолярности, что приводит к повышению вязкости крови, диффузному распределению препарата во внеклеточные пространства через нормальный или поврежденный ГЭБ.
Гипертонический раствор хлорида натрия
Гипертонический раствор хлорида натрия (ГРХН) является достойной альтернативой маннитолу. Он повышает осмолярность внеклеточной жидкости, приводя к смещению последней из отечных клеток, восстанавливая осмотическое равновесие. Эффект оттока жидкости будет наблюдаться в зонах с ненарушенным ГЭБ. При повреждении последнего эффект отсутствует в силу проницаемости его для электролитов. За счет этого достигается равновесие между снижением ВЧД и побочным влиянием маннитола на внутрисосудистый объем и концентрацию электролитов. Описано несколько методик его применения. Используются 3%, 7,5%, 23,4% растворы, большей концентрацией и меньшим объемом. Применение 30 мл 23,4% ГРХН приводит к снижению ВЧД с 41 до 14 мм.рт.ст. в течение 3 часов. ВЧД снижается более чем на 50% от исходного уровня уже через 20 минут, а концентрация ионов натрия в плазме поднимается со 150 до 154 ммоль/л. При показателе выше 155 ммоль/л использование ГРНХ противопоказано. Теоретически побочными эффектами его применения являются сердечная недостаточность, миелинолиз, нарушения гемостаза и почечная недостаточность.
Эндокринные / Метаболические аспекты
Температура центральных тканей должна поддерживаться на уровне не выше 38°С. Профилактически можно использовать антипиретики. Уровень сахара крови должен быть в пределах нормы. Наличие гипергликемии - плохой прогностический признак после травматического и ишёмического повреждения головного мозга в силу утяжеления внутримозгового ацидоза. Обычно от назначения растворов глюкозы следует воздерживаться в течение первых 48 часов после ЧМТ. С целью сохранения оптимального транспорта кислорода уровень гемоглобина должен быть не ниже 90 г/л.
Профилактика судорожного синдрома
Как минимум у 5% пациентов с закрытой ЧМТ и у 50% с открытой ЧМТ возникает хотя бы один эпизод судорог. При наличии ЧМТ противосудорожная терапия должна назначаться как можно раньше. После купирования судорожного синдрома специфическую терапию следует продолжить, так как риск рецидивирования судорог очень высок. Особенно опасным в этом плане контингентом являются пациенты на фоне седации и ИВЛ. Высокий риск развития судорожного синдрома имеют пациенты с внутричерепными кровоизлияниями, переломами костей черепа, локальными или обширными ушибами и очаговым неврологическим дефицитом. ЭЭГ-мониторинг позволяет своевременно заподозрить развитие судорожного состояния у таких пациентов. Оценка значимости профилактической терапии спустя неделю после ЧМТ до сих пор не проводилась.
Контроль нарушений гемостаза
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание развивается как следствие продукции активаторов тромбопластина головным мозгом, но это не характерно для острой фазы ЧМТ. Коагулопатия развивается у трети пациентов, которым выполняют трепанацию черепа с эвакуацией гематомы, поэтому перед любой плановой операцией лабораторно должна быть оценена система гемостаза.
