Танатологический (от греч. thanatos — смерть и logos — учение) анализ летальных исходов является обязательной составной частью клинико-анатомического исследования.
Цель клинико-анатомического анализа, прежде всего, состоит в определении правильности прижизненной диагностики основного заболевания. Выяснение непосредственной (ближайшей) причины и механизма смерти составляет содержание и конечную цель танатологического анализа. В ходе танатологического анализа патологоанатому или судебно-медицинскому эксперту, как правило, приходится решать сложную задачу выяснения всей причинно-следственной цепи явлений и патологических процессов, приведших больного к смерти.
Как писал Г. В. Шор (1925):
«Патологоанатом должен на основании мертвых морфологических данных вывести динамику тех процессов, которые имеют место в данном случае, с попыткой установления между ними хронологической и «функциональной» связи, установить, насколько это возможно, функциональную недостаточность органов и систем и в своем заключении дать все данные, которые ответили бы на вопросы, интересующие судебного медика, больничного статистика и современного «думающего» клинициста».
Современный этап развития танатологии характеризуется, прежде всего, повышенным вниманием к ней как к науке, а также использованием в танатологическом анализе высокоинформативных данных прижизненного клинического и биохимического мониторинга, результатов посмертных биохимических и физико-химических исследований, накоплением сведений о «биохимической» смерти при несовместимых с жизнью ацидозе, алкалозе, гипогликемии, гиперинсулинемии, «электролитной» смерти, обусловленной повышением содержания ионов К+ или Са++, смерти мозга (Уолкер А. Э., 1988; Пермяков Н. К., 1985; Пермяков Н. К. с соавт., 1986), «миокардиальной» и «функциональной» смерти сердца (Медведев Ю. А. с соавт., 1982).
При проведении танатологического анализа прежде всего особое внимание следует обращать на изучение последнего периода жизни больного — перед наступлением момента смерти. Он получил название премортального, под которым понимается отрезок болезни, факультативно или облигатно предшествующий наступлению момента клинической или биологической смерти. Переход болезни в премортальный период означает возникновение такого состояния, которое требует принятия неотложных мер (интенсивного лечения), направленных на коррекцию нарушенного гомеостаза.
Главную роль в летальном исходе играют критические и терминальные состояния, которые и составляют содержание премортального периода.
Варианты начала и течения премортального периода весьма разнообразны, глубоко не изучены, и фактически облигатность или факультативность летального исхода при заболевании (травме) становится очевидной только после наступления смерти. Премортальный период чаще наступает вследствие появления какого-либо осложнения заболевания (травмы), во время или после оперативного вмешательства, а также в результате неадекватности других лечебных и диагностических мероприятий. Наконец, возникновение премортального периода может быть отнесено к началу самого заболевания или травмы, которые несовместимы с жизнью, что, в свою очередь, зависит от тяжести патологии и уровня развития медицины (Клочков Н. Д., 1992).
Клинико-анатомический анализ с составлением объективного танатологического заключения и обобщением данных аутопсийного обследования — важная научно-практическая задача, направленная на улучшение лечебно-диагностического процесса. Такого рода исследования позволяют ретроспективно сделать вывод о причине недостаточной эффективности проводившейся интенсивной терапии и (или) реанимации, выявить танатогенетически значимые осложнения, составить прогноз для клинико-диагностических групп, а также наметить пути улучшения качества проведения интенсивной терапии и реанимационного пособия.
В ходе танатологического анализа летальных исходов перед патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом стоят задачи не только определения непосредственной причины смерти и механизма наступления момента смерти, но и выявления возможных осложнений диагностическо-лечебных процедур с их танатологической оценкой.
Если в рамках отдельного вскрытия задача патологоанатома или судебно-медицинского эксперта завершается решением указанных танатологических задач, то в рамках всего здравоохранения их определение является исходной точкой для последующего обобщенного анализа качества лечебного процесса. Проведение такого рода исследований позволяет ретроспективно сделать вывод о причине недостаточной эффективности проводившейся интенсивной терапии и (или) реанимации, составить прогноз для клинико-диагностических групп, выявить танатогенетически значимые осложнения, наметить пути улучшения качества интенсивной терапии и реанимации, а, в конечном счете, — пути снижения летальности.
Становление и прогресс анестезиологии и реаниматологии (1950 — 1960 гг.) дали возможность осуществления качественной и количественной революции в хирургии и побудили отечественных и иностранных исследователей обратиться к разрешению танатологических задач. Однако, как показала дискуссия на страницах журнала «Архив патологии», последние в современных условиях подлежат более глубокому осмыслению, конкретизации и обоснованию фактическим материалом (Власюк В. В., 1979; Хмельницкий О. К., 1979; Лушников В. Ф., 1980). При этом должны быть приняты во внимание результаты методологической разработки вопросов формулирования диагноза, эпикриза, а также тот патоморфоз умирания, который произошел под влиянием методов интенсивной терапии и реанимации (Клочков Н. Д. и соавт., 1989; Смольянников А. В. и соавт., 1995).
Установление места конкретного патологического процесса в причинно-следственной цепи пато- и танатогенеза, особенно такого, который представляет собой осложнение лечения у лиц, перенесших оперативные вмешательства, чрезвычайно затруднительно. Это связано с недостаточной разработкой методологических вопросов и методических приемов при проведении клинико-анатомического анализа на современном этапе. В определенной мере этому способствуют недостаточная разработанность объективных высокоинформативных диагностических методов обследования умерших, а также недостаточность клинических сведений о больных в премортальном и, особенно, в терминальном периодах. Как правило, в премортальном периоде полноценные клинико-лабораторные исследования не проводятся, особенно в случаях интраоперационной смерти. Поэтому создается «информационный вакуум» (Пермяков Н. К., 1985), в котором оказывается патологоанатом перед вскрытием.
«Точные наблюдения за умирающими и «обреченными» на смерть, а также лабораторные данные по экспериментальной танатологии научат нас сохранять жизнь у живущих» (Шор Г. В., 1925).
Кроме этого, Г. В. Шор считал необходимым, «чтобы танатология была признана как облигатная составная часть общемедицинского образования не только у постели больного и у секционного стола, но и в профилактической медицине».
Правильная оценка проводившегося лечения возможна лишь при правильной расшифровке причины и механизма смерти, поэтому данные вскрытий с обоснованным анализом причин смерти и выявлением ведущего фактора в танатогенезе во избежание подобных ошибок приобретают особенно большое значение. Не может удовлетворять регистрация конца жизни в виде ничего не объясняющего «паралича сердца» (Краевский Н. А., 1952). Им же показана необходимость обязательного дополнения обычных методов патологоанатомического исследования микробиологическими и биохимическими анализами.
Особенно сложно решать танатологические вопросы при неудачном исходе хирургического вмешательства, проводимого в условиях современного наркоза с использованием широкого спектра методов, протезирующих функции тех или иных органов, применения большого комплекса фармакологических средств, переливания значительных объемов жидкостей и т. д.
Вместе с тем создание условий для реперфузии ранее ишемизированных органов позволило выявить не только их ишемические, но и реперфузионные повреждения. В этой связи возникло представление об ишемии как о комплексном двухэтапном процессе, в котором повреждения, возникающие при ишемии, усугубляются, а их часть приобретает необратимый характер при восстановлении кровообращения в органе (Биленко М. В., 1989).
В условиях массированного воздействия на регуляторные системы организма выяснение особенностей танатогенеза возможно лишь при всестороннем обсуждении результатов вскрытия патологоанатомом со всей группой специалистов, имевших прямое или косвенное отношение к лечению, оперативному вмешательству (с хирургом, анестезиологом-реаниматологом, перфузиологом, клиническим биохимиком и др.).
Таким образом, решение танатологических задач на современном этапе в значительной мере определено возрастающей активностью хирургического и других видов лечения, а также внедрением прогрессивных лечебно-диагностических технологий. В настоящее время разработка проблем танатологии значительно расширилась, а сами они стали еще более сложными и многочисленными.
Ю. А. Медведев (1991), подводя некоторые итоги многолетнего изучения танатологической проблемы, пришел к заключению, что «механизмов умирания в природе не существует. Есть механизмы борьбы за жизнь. Танатология — наука об их несостоятельности». Поэтому автор, критикуя термин «танатогенез», который воспринимается в настоящее время как механизм умирания, говорит о не совсем точном формальном переводе на русский язык этого термина (thanatos — смерть, genesis — зарождение, происхождение).
«Живой организм умирает не оттого, что срабатывают «механизмы умирания», а потому, что оказываются недостаточными механизмы борьбы за жизнь» (Медведев Ю. А., 1991).
