Фармакологический подход к ИИМ

Препараты, которые используются в настоящее время при ИИМ, включают группы бета-блокаторов, альфа-2-адренергических агонистов, инотропных, вазодилататоров и антагонистов кальция. Кроме этого, доказана важная роль эффективного послеоперационного обезболивания для профилактики ИИМ.

Бета-адреноблокаторы

Положительное воздействие бета-блокаторов в плане профилактики и лечения ИИМ связано с их способностью снижать потребность миокарда в кислороде и увеличивать его доставку. Положительное воздействие на доставку включает улучшение коронарного кровотока за счет увеличения диастолического перфузионного периода, увеличения коллатерального кровотока, перераспределения кровообращения в пользу ишемических об­ластей, снижения коронарной вазоконстрикции и возможного торможения аггрегации тромбоцитов. Относительно потребности в кислороде положительные качества определяются снижением потребления благодаря снижению АД, ЧСС, сократимости миокарда и миокардиальной утилизации жирных кислот. В дополнение, некоторые исследователи утверждают, что блокаторы бета-рецепторов уменьшают shear forces на бляшках в коронарных сосудах, что сокращает вероятность их разрыва. Предоперационное назначение бета-блокаторов (атенолол, метопролол) снижает вероятность ИИМ у пациентов с предполагаемой или известной ИБС при кардиохирургических и прочих вмешательствах. Дополнительно, бета-блокаторы не только сокращают частоту ишемических осложнений в непосредственно послеоперационном периоде, но также снижают летальность и сердечно-сосудистые осложнения в течение последующих 2 лет. Эсмолол является сравнительно недавно разработанным бета-блокатором ультракороткого действия с быстрым наступлением эффекта и его прекращением. Он снижает тахикардию, гипертензию и миокардиальную ишемию у пациентов с ИБС. Экспериментальные данные показывают также, что эсмолол может уменьшать зону ИМ и нарушения движения стенок левого желудочка. В настоящее время накоплено достаточно информации, чтобы рекомендовать интраоперационно использовать бета-блокаторы для уменьшения частоты ИИМ, улучшения показателей отдаленного прогноза и летальности. В качестве препаратов выбора для интраоперационного лечения субэндокардиальной ишемии, возникшей вследствие гемодинамических изменений, можно рассматривать бета-блокаторы короткого действия.

Альфа-2-адренергические агонисты

Механизм действия альфа-2-агонистов делает их потенциально полезными для профилактики и лечения ИИМ. Они снижают центральную симпатическую активность, ЧСС, АД и миокардиальную потребность в кислороде, не изменяя при этом эндокардиальной перфузии. Другими свойствами данных препаратов являются способность устранять чувство страха (анксиолизис), седативное действие, снижение потребности в анестетиках, уменьшение мышечного дрожания, обезболивающее действие, которые также могут оказать положительное воздействие на пациентов группы риска ИБС. Интраоперационное назначение альфа-2-агонистов (клонидин, дексмедетомидин) снижают тахикардию и гипертензию, уменьшают катехоламины в плазме и обеспечивают гемодинамическую стабильность. Однако до сих пор лишь нескольким авторам удалось оценить воздействие альфа-2-агонистов на миокардиальную ишемию во время оперативного вмешательства на людях. Первоначально утверждалось, что как эпидуральное, так и пероральное назначение клонидина снижает миокардиальную ишемию у кардиологических и некардиологических пациентов. Назначение клонидина сопровождалось меньшим числом развития тахикардии, миокардиальной ишемии и фатальных кардиальных осложнений. В одном из недавних исследований, использовавшим плацебо, интраоперационное назначение мивазерола (нового альфа-2-агониста) пациентам группы риска ИБС значительно снижало частоту интра- и послеоперационной тахикардии, интраоперационной гипертензии и изменений интервала ST во время сложных анестезиологических ситуаций, при этом не наблюдалось гемодинамического рикошета при отмене препарата. Данные препараты обеспечивают гемодинамическую стабильность, могут снижать ИИМ, но иногда требуют дополнительного лечения для поддержания АД и ЧСС.

Нитроглицерин

Нитроглицерин является одним из немногих препаратов, одновременно снижающих потребность миокарда в кислороде и увеличивающих коронарный кровоток. Снижение потребности в кислороде осуществляется за счет системной дилатации вен и, частично, за счет дилатации артериол. Он увеличивает доставку кислорода благодаря расслаблению мышц сосудов и расширению нормальных, коллатеральных и склерозированных (эксцентричный стеноз, МО-подобный эффект) эпикардиальных сосудов. Кроме того, нитроглицерин увеличивает доставку кислорода субэндокардиальному слою за счет снижения диастолического давления в левом желудочке вследствие системной венозной вазодилатации, т.е. способен оказывать эффект даже в условиях тахикардии. Таким образом, нитроглицерин оказывает антиишемическое воздействие, снижая коронарную вазоконстрикцию, независимо от изменений ЧСС. Инфузия нитроглицерина снижает интраоперационную ишемию у пациентов с ИБС. Вместе с тем введение нитроглицерина в условиях операционной не приводит к снижению интраоперационной ишемии миокарда при АКШ и некардиохирургических вмешательствах, а также не уменьшают риск развития инфаркта миокарда у пациентов, у которых ишемия имела место еще до операции. Происходит ли увеличение антиишемического воздействия нитроглицерина при дополнительном назначении бета-блокаторов, до сих пор не выяснено. Назначение нитроглицерина до операции пациентам без доказанной коронарной ишемии может вызвать гипотензию и тахикардию, и, таким образом, ухудшить коронарную перфузию. Одним словом, еще не накоплено достаточных данных, которые могли бы поддержать интраоперационное введение нитроглицерина для профилактики ИИМ. Однако нитроглицерин может играть роль в лечении вновь появившегося подъема сегмента SТ, вызванного коронарным ангиоспазмом.

Нитропруссид натрия

Нитропруссид натрия расширяет артерии, артериолы и вены и снижает пред- и постнагрузку, снижает потребление миокардом кислорода, может увеличить миокардиальный кровоток за счет коронарной вазодилатации. Нитропруссид расширяет все группы сосудов, как подводящие, так и резистентные, тем самым создавая условия для развития трансмурального синдрома обкрадывания (от эндокардия к эпикардию) и коллатерального коронарного обкрадывания (от ишемизированного к неишемизированному). Снижение системного артериального давления приводит к снижению диастолического давления в аорте, вызывая неадекватное коронарное перфузионное давление и ишемию миокарда. Экспериментальные и клинические исследования показали, что нитропруссид натрия может привести к отрицательной динамике уже существующей ишемии и увеличе­нию летальности.

Инотропные

Допамин и добутамин могут с успехом применяться у пациентов с заболеваниями коронарных артерий и левожелудочковой недостаточностью. Добутамин в низких дозах (5 мкг/кг/мин) улучшает сократимость миокарда, коронарный кровоток и региональную сократительную функцию в ишемизированных участках желудочков. Хотя инотропы увеличивают контрактильность и потребление миокардом кислорода, данный негативный эффект может быть уравновешен снижением стрессовой реакции левого желудочка за счет уменьшения пред- и постнагрузки.

Другие инотропы, такие как изопротеренол могут углубить миокардиальную ишемию за счет увеличения контрактильности и ЧСС, снижения коронарного перфузионного давления и, вероятно, за счет синдрома обкрадывания. Норадреналин увеличивает контрактильность без положительного воздействия на сократимость ишемизированных участков. Амринон, ингибитор фосфодиэстеразы, уменьшает постнагрузку и увеличивает сократимость без увеличения зоны ишемии в пораженном левом желудочке. Следовательно, добутамин и амринон могут быть с успехом использованы у пациентов с ишемией миокарда и желудочковой недостаточностью.

Кальциевые антагонисты

Кардиопротекторное воздействие антагонистов кальциевых каналов связано с системной (снижение постнагрузки) и коронарной вазодилатацией (увеличение доставки кислорода), а также снижением потребности миокарда в кислороде, вызванными торможением АТФ-зависимых комплексов возбуждения-сокращения. В дополнение к этому блокаторы кальциевых каналов могут быть эффективными при лечении постишемической реперфузии за счет способности снижения внутриклеточного кальциевого избытка и мобилизации. Данные об эффективности использования кальциевых антагонистов для профилактики ИММ во время операции противоречивы. Имеются некоторые доказательства снижения числа ишемических эпизодов, главным образом, во время АКШ, что, по-видимому, связано с их способностью снижать коронарный ангиоспазм. Однако на сего­дняшний день нет четких указаний на то, что предоперационное назначение кальциевых антагонистов снижает частоту и тяжесть НИМ при общехирургических вмешательствах. Во время операции эти препараты полезны при лечении подъема сегмента ST, рефрактерного к нитроглицерину, следовательно, они всегда должны быть в наличии, если есть подозрение на коронарный ангиоспазм. Отмена кальциевых антагонистов перед операцией сопровождалась коронарным ангиоспазмом, возникавшим после коронарной реваскуляризации. С другой стороны, кальциевые антагонисты не лишены побочных эффектов и, независимо от типа летучего анестетика, данные препараты могут существенно ухудшать вызываемую ими региональную ишемическую дисфункцию. Имеется существенное отличие между различными классами кальциевых антагонистов: нифедипин обладает преимущественно сосудистым эффектом, тогда как верапамил-кардиальным. В заключение, поскольку до сих пор не представлено ясных доказательств того, что длительное лечение кальциевыми антагонистами влияет на исход, его следует продолжать и интраоперационно. Нет также четких указаний на то, что пациентам с подозрением на ИБС при общехирургических вмешательствах следует начинать терапию кальциевыми антагонистами.

Другие препараты

Новых препаратов, чьи положительные качества относительно лечения и профилактики ИИМ были бы доказаны, не существует.

Аспирин тормозит синтез тромбоксана А2, таким образом, способствуя выработке простациклина. В одном из исследований с применением плацебо раннее после инфаркта введение стрептокиназы и аспирина снижало летальность на 25% и 23%, соответственно. Аспирин в такой же степени эффективен, как и гепарин или активаторы тканевого плазминогена относительно стенокардии и миокардиальной ишемии у пациентов с нестабильной стенокардией. При оперативных вмешательствах по поводу перелома бедра, у пациентов, принимающих аспирин, частота развития ИММ была меньше.

Кетансерин

Кетансерин является антагонистом серотониновых 82-рецепторов с дополнительным альфа-блокирующим действием, который тормозит активацию тромбоцитов и вазоконстрикцию, вызываемые серотонином. Кетансерин может быть полезен при лечении различных сердечно­сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертензию. Кетансерин снижает коронарный ангиоспазм в модели на животных. Он уменьшает коронарную вазоконстрикцию после ангиопластики, вызвываемую высвобождением серотонина. Кетансерин, назначаемый после коронарной ангиопластики, препятствует развитию раннего рестеноза, но не оказывает воздействия на поздний рестеноз.

Акадезин, пуриновый нуклеозид, увеличивает концентрацию аденозина, мощного коронарного вазодилататора, в ишемизированной ткани. Внутривенное и кардиоплегическое применение акадезина может уменьшить продолжительность ИММ и улучшить кардиологический исход при АКШ. Мета-анализ 5 рандомизированных исследований пациентов с АКШ продемонстрировал, что использование акадезина до и во время хирургического вмешательства способно снизить показатели ранней кардиологической смертности, частоту развития ИМ и сердечно-сосудистых осложнений. Препарат может быть потенциально полезен при предоперационном применении для уменьшения миокардиальной ишемии в общей хирургии, но ясных подтверждений его клинических достоинств пока не получено.