Эпидуральная анестезия

В отличие от спинномозговой анестезии эпидуральная анестезия является техни­чески более сложной в выполнении, но более гибкой в отношении распростра­ненности, выраженности и длительности анестезии. Эта методика является более предпочтительной, чем спинномозговая анестезия, поскольку она является сег­ментарной и более упорядоченной, а также приводит к меньшему числу случаев возникновения головной боли у молодых пациентов.

Анатомия

При эпидуральной блокаде анестезируются нервные корешки, отходящие от спинного мозга в месте их прохождения центральной части перидурального про­странства спинномозгового канала. Спинальное эпидуральное про­странство спереди ограничено телами позвонков, сзади пластинами их дуг и желтой связкой, которая жестко связывает костные арки. Эта плотная связка со­здает сплошную заднюю стенку пространства. Толщина этой связки составляет от 3 до 5 мм, она имеет форму «шатра» с наиболее острым углом по средней ли­нии. Две ее боковые части соединяются и переплетаются с перед­ним расширением межкостной связки, которая расположена между остистыми отростками. У пациентов с обычным строением тела желтая связка находится на глубине от 3.5 до 5 см от кожи. Сбоку граница сформирована ножками связки, пе­редний край которой ограничивает сзади межпозвоночное отверстие, через кото­рое из эпидурального пространства выходят корешки спинномозговых нервов. Размер этих отверстий зависит от уровня спинномозгового канала и возраста па­циента. На каудальном конце спинномозгового канала тела крестцовых позвон­ков сливаются, формируя передние и задние сакральные отверстия. Герминальной точкой канала является каналец, лежащий вдоль срединной линии крестцово-копчиковой мембраны.

В грудном отделе на пространство влияет отрицательное давление, создаваемое в плевральной по­лости. В поясничном отделе давление в пространстве может быть равным атмо­сферному или быть несколько ниже его. Глубина пространства в задней части варьирует от 3-4 мм в грудном отделе до 5-6 мм в поясничном отделе. Наибольшей глубины пространство достигает между II и III поясничными позвонками. Утолщение спинного мозга в местах отхождения плечевого и поясничного сплетений сужают внутри позвоночное пространство соответственно на уров­нях СЗ-Т2 и Т9-Т12.

Для создания эпидуральной анестезии, эквивалентной субарохноидальной блокаде, требуется больший объем местного анестетика. Для поясничной облас­ти обычно требуется объем в 10 раз больший, однако для заполнения пространст­ва в грудном отделе, достаточно меньшего объема. Больший объем местного анестетика должен заполнить большее пространство и проникнуть через защит­ные слои, окружающие нервы. Требуются более высокие концентрации, начало действия более медленное. Распространение раствора анестетика зависит от со­держимого пространства. От места инъекции анестезия распространяется как в цефалическом, так и в каудальном направлении, однако распростране­ние вверх из цервикальной части канала ограничено связками, прикрепленными к твердой мозговой оболочке. Это ограничивает распространение анестезии на высоких уровнях ствола мозга, что возможно при незапланировано высокой спинномозговой анестезии.

Возможность избежать головной боли, возникающей после пункции твер­дой мозговой оболочки, делает эпидуральную анестезию особенно подходящей для молодых пациентов. Отсутствие этого осложнения не может быть гарантиро­вано пациенту, поскольку сохраняется достоверная возможность головной боли после пункции твердой мозговой оболочки иглами большого диаметра. Противо­показания к эпидуральной анестезии такие же, как и для спиномозговой и вклю­чают в себя отказ пациента, наличие инфекции в месте инъекции, гиповолемию и коагулопатию.