Осложнения спинномозговой анестезии

Гипотония

Гипотония является наиболее частым побочным эффектом при спинномозговой анестезии и вызвана прямым следствием венозного застоя и артериолярной дилятации, вызванной симпатической блокадой. Выраженность снижения кровяного давления зависит от выраженности симпатической блокады, интраваскулярного объема пациента и состояния сердечно-сосудистой системы. Сни­жение давления может быть уменьшено путем предварительного введения, по ме­ньшей мере, 250-500 мл кристаллоподобного раствора, однако, эти данные не достоверны.

Поднятие ног помогает восстановить пару шейный кровоток, однако, опуска­ние головы во время спинального введения гипербарического раствора может привести к незапланировано высокому уровню блокады. Идеальным компромис­сом является сгибание операционного стола, поскольку ноги могут быть подня­ты, в то время как голова остается на прежнем уровне или приподнимается, что повышает венозный возврат с одновременной задержкой распространения сим­патической блокады.

Несмотря на то, что введение жидкости является средством выбора для кор­рекции нарушений, вызванных спинальной гипотонией, у пожилых пациентов или при ограничении резервных возможностей миокарда оно должно проводиться с осторожностью.

Брадикардия

Раннее распознавание этого осложнения является необходимым, так как превентивное или раннее лечение легче и менее драматично, чем компрессия грудной клетки в операционной. Использование от 0.4 до 0.6 мг атропина целесо­образно всякий раз, когда пульс замедляется ниже 60 ударов в минуту.

Тотальная спинномозговая анестезия

Термин тотальная спинномозговая анестезияиспользуется для обозначения си­туации, когда анестетик достиг шейного отдела. Этот уровень блокады обычно возникает непреднамеренно в результате неожиданных движений пациента, не­правильного позиционирования или неправильной дозировки. Основными по­следствиями являются потеря сознания, выраженная брадикардия, гипотония и остановка дыхания. Несмотря на то, что может отмечаться паралич диафрагмаль­ного нерва, остановка дыхания обычно развивается вследствие ухудшения кро­воснабжения ядра дыхательного центра. К счастью, при распространении местного анестетика так далеко в цефалическом направлении, концентрация пре­парата обычно снижается — двигательный паралич является ограниченным, а его течение коротким. Необходимо раннее распознавание этого осложнения для предотвращения остановки сердца и гипоксического повреждения органов.

Целесообразно принятие профилактических мер. После инъекции следует избегать значительных перемещений и положений с запрокинутой головой (при гипербарических растворах).

Тошнота

Часто сопутствующая высокой спинномозговой и эпидуральной анестезии тош­нота является мучительным, но все же относительно неопасным побочным эф­фектом. Она может возникать вследствие гипотонии, брадикардии или гипоксии. Часто тошнота возникает как последствие нарушения соотношения симпатиче­ского и парасимпатического тонуса внутренних органов, и атропин в этом случае является первым средством помощи. Если этот препарат не помогает, могут быть использованы противорвотные средства, например, 2 мг ондансетрона или 0.625 мг дроперидола. Препараты, вызывающие вазодилатацию, такие как хлорпромазин, не подходят, однако могут быть рекомендованы антигистаминные средства, производные фенотиазина или антагонисты серотонина.

Если спинномозговая анестезия выполнялась в связи с «полным» желудком, лечения тошноты сильными седативными средствами необходимо избегать. Это может привести к снижению респираторных рефлексов, что в свою очередь по­вышает риск аспирации рвотного содержимого.

Постспинальная головная боль

Этот тип головной боли возникает вследствие подтекания спинномозговой жид­кости через не закрывшееся пункционное отверстие твердой спинномозговой оболочки.

Профилактика — самое дешевое лечение. Число случаев головной боли мо­жет быть уменьшено путем использования у молодых пациентов эпидуральной анестезии. Если у молодых пациентов выполняется спинномозговая анестезия, следует использовать иглы с наименьшим диаметром и с закругленным срезом, обычно для этого используются иглы диаметром 25 или 27 G, с кончиком типа Whitacre. Пациенты должны быть предупреждены в отношении поднятия тяже­сти, планирования путешествия на воздушном транспорте сразу после выполне­ния спинномозговой пункции. Спинномозговая анестезия не противопоказана в амбулаторных условиях, однако если после процедуры пациент должен уехать на значительное расстояние от амбулаторного хирургического центра и его воз­вращение для формирования эпидуральной кровяной пломбы чрезвычайно за­труднительно, должны быть использованы другие методики.

Нейропатия

Повреждение нервов непосредственным введением препарата (при правильной дозе и концентрации) встречается исключительно редко. Не­смотря на то, что лабораторные исследования подтверждают, что нервная ткань может быть повреждена любым из местных анестетиков, в клинических условиях это происходит нечасто. Основная проблема в этом отношении связана с использо­ванием спинальных микрокатетеров, посредством которых через короткие промежутки времени вводятся повторные дозы, приводящие к созданию токсической концентрации в области конского хвоста. Такие катетеры должны использоваться с осторожностью, если они вообще должны использоваться.

Повреждение нерва может наблюдаться при непосредственном введении иглы в нервный корешок, что обычно вызывает выраженную парестезию во время проведения блокады.

Наличие подтвержденного неврологического нарушения не является проти­вопоказанием для проведения спинномозговой анестезии. В общем, использова­ние спинномозговой анестезии нежелательно при демиелинизирующих заболе­ваниях. Тем не менее, данных о том, что это ухудшает состояние, например, при рассеянном склерозе нет.

В отношении беспокойства о возможном развитии нейропатии данные в бо­льшом числе случаев показывают, что безопасность спинномозговой анестезии, прежде всего, зависит от ее правильного выполнения.

Боль в спине

Боль в спине в месте инъекции может быть связана с множественной выражен­ной периостальной травмой, однако более часто причина боли в спине после спинномозговой или эпидуральной анестезии является неспецифической и свя­зана с натяжением связок, которое отмечается при релаксации мышц спины. Это также наблюдается после общей анестезии в положении на спине, особенно, если она была выполнена на жестком плоском операционном столе. В любом случае согревание и отдых обычно приносят облегчение через 1-2 дня.

Снижение слуха

После спинномозговой анестезии описаны случаи транзиторного непродолжите­льного снижения слуха. Механизм этого явления неясен и может быть связан с временным снижением давления черепно-мозговой жидкости или тракцией внутричерепных нервов. Частота этого осложнения повышается при использова­нии игл относительно большого диаметра (22 по сравнению с 26 G). Это осложнение является временным и невыраженным, однако четко регистриро­ванным при аудиометрии и может явиться побочным эффектом, причиняющим беспокойство некоторым пациентам.

Эпидуральная или спинномозговая гематома

Несмотря на то, что эти гематомы наиболее часто возникают спонтанно, они могут возник­нуть при попадании иглы вэпидуральное венозное сплетение у пациентов с на­рушением свертывания крови или у лиц, получающих антикоагулянты. Гематому следует подозревать, когда действие спинномозгового анестетика про­должается необычно долго, в этих случаях показано выполнение компьютерной томографии или магнитно-резонансного исследования спинномозгового канала. Единственным доступным лечением является ранняя хирургическая декомпрес­сия (до 6-8 часов), однако она оказывается успешной только в 50% случаев.

Спинномозговой абсцесс или менингит

Абсцесс или менингит вследствие бактериальной инфекции является редким. Отмеченные случаи загрязнения цереброспинальной жидкости кожными бакте­риями или через инструментарий являются единичными. Использование по­стоянных катетеров, которые создают путь для загрязнения, может повышать этот риск. Развитие менингита после люмбальной пункции у пациентов с бакте­риемией возникает более часто, особенно, в педиатрии.

Использование люмбальной пункции пациентов с уже имеющимся СПИ­Дом является спорным. Вирус иммунодефицита человека проникает в спинно­мозговую жидкость на ранних стадиях этого заболевания и у 40% пациентов со СПИДом имеются клинические признаки нейропатии. Тем не менее, у таких па­циентов проводятся нейроаксиальные процедуры, включая формирование эпидуральной кровяной пломбы.