Клиника и терапия эндогенных психозов после купирования ЗНС

После купирования ЗНС у больных сохраняются различные психопатологические расстройства, требующие активной тера­пии. Однако вопрос о возможности возобновления нейролепти­ческой терапии больным, перенесшим ЗНС остается открытым. R. Burke и соавт. (1981) отметили хорошую переносимость галоперидола, назначенного через 6 нед после купирования ЗНС. На хорошую переносимость этаперазина, после перенесенного ЗНС, указывает J. Levenson (1985). В тоже время имеются публикации, в которых указывается на возможность повторного развития ЗНС после возобновления нейролептической терапии [Bernstein R., 1979; Abbot P., Loizon L., 1986; Pope H. et al., 1986].

Изучение динамики психопатологических проявлений у боль­ных эндогенными психозами, после перенесенного ЗНС, позво­лило выделить три варианта дальнейшего течения приступов.

При первом варианте течения, который имеет место в 25% слу­чаев одновременно с купированием симптомов ЗНС, нормализа­цией соматического состояния и снижением температуры тела, происходит быстрая (в течение первых дней) критическая редук­ция онейроидно-кататонических, фантастически-бредовых и аффективно-бредовых расстройств до уровня аффективных. Состоя­ние больных определяется депрессивными, субдепрессивными и гипоманиакальными синдромами. У больных с депрессивными расстройствами отмечается тоска с витальными ощущениями, су­точные колебания настроения, тревога, нарастающая к вечеру. В ряде случаев наблюдаются ипохондрические сверхценные выс­казывания, отрывочные идеи самообвинения и самоуничижения, сенситивные идеи отношения. У большинства больных отмечают­ся нарушения сна. При гипоманиакальном синдроме, наряду с повышенным настроением, отмечаются многоречивость, повы­шенная двигательная активность, некритичность с недооценкой тяжести перенесенного состояния.

При втором варианте течения, который наблюдается в 40% случаев (после купирования основных симптомов ЗНС) на протя­жении длительного времени сохраняются фантастически-бредовые и аффективно-бредовые расстройства. Наблюдающиеся вна­чале острые шизоаффективные синдромы, сопровождающиеся тревогой, растерянностью, острым диффузным чувственным бредом с дезориентировкой и ложными узнаваниями, уступают место подострым, редуцированным, характеризующимся мень­шей аффективной напряженностью, ограниченностью и упро­щенностью бредовых переживаний и относительно упорядочен­ным поведением. Первый и второй варианты течения постфебрильного периода отмечаются у больных шизоаффективным расстройством (рекуррентная шизофрения).

При третьем варианте течения, который наблюдается в 35% случаев (наряду с шизоаффективными расстройствами) имеется симптоматика параноидного регистра с преобладанием в клини­ческой картине психических автоматизмов, вербального истинно­го и псевдогаллюциноза, бреда преследования, воздействия. Если в первые дни после купирования ЗНС преобладают симпто­мы шизоаффективного круга, то в последующем параноидные расстройства начинают доминировать в психическом статусе. Об­ратное развитие приступа и формирование ремиссии происходит медленно, в течение 3-6 мес после купирования осложнения. Этот вариант течения наблюдается у больных параноидной шизофренией.

При всех вариантах выявляется экстрапирамидная симптома­тика, течение которой принимает затяжной характер, несмотря на назначение корректоров. На протяжении от 1 до 3 нед, а в отдель­ных случаях и дольше, сохраняется скованность с пластическим повышением мышечного тонуса, тремор, наблюдаются явления акатизии.

Другой характерной особенностью клиники этих состояний является наличие проявлений психоорганического синдрома, при­чем их выраженность бывает прямо пропорциональна тяжести перенесенного осложнения. Они обнаруживаются в наиболее выра­женной форме у больных, перенесших тяжелый вариант течения ЗНС, сопровождающийся глубоким уровнем помрачения созна­ния (аменцией, сопором, комой) на фоне выраженных сдвигов в гомеостазе, и бывают минимальными или отсутствуют при легком течении осложнения. На протяжении первых недель после купи­рования ЗНС наблюдается вялость, повышенная утомляемость с гиперестезией, эмоциональная лабильность со слезливостью. Об­ращают на себя внимание нарушения мышления в виде брадифрении, а также расстройства памяти. Как правило, больные амнезируют часть событий острого периода заболевания, воспоминания о фантастических онейроидных переживаниях бы­вают крайне фрагментарными. Они долгое время остаются дезо­риентированными во времени, не в состоянии запомнить число, день недели, имя и отчество лечащего врача. Во время беседы отмечается повышенная истощаемость, затруднения в осмыслении задаваемых вопросов.

Сочетание экстрапирамидных и психоорганических рас­стройств с аффективными, аффективно-бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми синдромами является характерной особеннос­тью резидуального (постфебрильного) периода ЗНС. Это сочета­ние определяет своеобразие клинической картины, значительно видоизменяет основной психопатологический синдром, придавая экзогенно-органическую окраску эндогенному (по этиологии) со­стоянию. Постепенно, в течение 1-3 нед, часто одновременно с экстрапирамидной симптоматикой, описанные психоорганичес­кие проявления подвергаются редукции.

Выделенные особенности обратного развития приступов (пос­ле купирования ЗНС) позволили разработать дифференцирован­ную систему терапии с учетом характера динамики психопатологи­ческих симптомов.

При 1-м варианте течения, когда состояние больных опреде­ляется аффективными (депрессивными) и астеническими рас­стройствами в сочетании с экстрапирамидной симптоматикой, объем терапевтических мероприятий ограничивается назначением корректоров (циклодола, в дозе от 6 до 12 мг/сут, акинетона от до 18 мг/сут), антидепрессантов (анафранил 50-150 мг/сут, мелипрамин - от 75 до 150 мг/сут, амитриптилин - от 50 до 150 мг/сут, лудиомил 50-150 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут и др.), препаратов нейрометаболического действия (пирацетам - от 1,2 до 2,4 г/сут), транквилизаторов (седуксен - от 10 до 30 мг/сут, феназепам — от 0,5 до 3 мг/сут) без применения нейролептиков. При гипоманиакальных состояниях назначается карбонат лития 0,6-0,9 г/сут, финлепсин 200-600 мг/сут.

При 2-м и 3-м вариантах течения наличие острых и редуциро­ванных аффективно-бредовых и галлюцинаторно-бредовых рас­стройств требует интенсификации терапии с назначением нейролептиков. Однако попытка возобновления лечения нейро­лептиками с высокой экстрапирамидной активностью — галоперидолом, трифтазином, триседилом, аминазином в обычных терапевтических дозах приводит к повторному развитию ЗНС у большинства больных.

С целью профилактики рецидивов осложнения и обеспечения эффективного лечения больных, перенесших ЗНС, нами был ис­пользован принцип «щадящей» терапии. Он включает применение, в зависимости от ведущего психопатологического синдрома, ней­ролептиков с минимально выраженными экстрапирамидными по­бочными эффектами - лепонекса, френолона, сонапакса, этаперазина, тералена, эглонила, хлорпротиксена. Дозировки препа­ратов постепенно повышаются, одновременно назначаются антипаркинсонические корректоры и ноотропы. Лепонекс назна­чается после полной нормализации соматического состояния и лабораторных показателей и, в первую очередь, формулы крови с понижением СОЭ и повышением количества лимфоцитов до нормы.

Электросудорожная терапия

Также может назначаться при 2-3м вариантах течения постфебрильного периода для купирования продуктивных психопатологических расстройств Для уменьшения выраженности проявлений психоорганического синдрома нами был разработан, «щадящий» метод проведения ЭСТ [Малин Д. И.,Костицын Н.В., 1996]. Курс ЭСТ должен быть коротким и в сред­нем составлять 4-6 сеансов. Обычно количество сеансов, назна­чаемых на курс лечения, зависит от быстроты редукции психопа­тологической симптоматики. Сначала сеансы проводятся ежед­невно, а в последующем - с интервалами в 1-3 дня.

При отсутствии какого-либо эффекта от первых 3-4 сеансов, проведе­ние ЭСТ прекращается. Всем больным в ходе применения ЭСТ назначаются ноотропы (пирацетам по 2,4-3,6 г/сут). Для умень­шения выраженности ваготонических проявлений до начала ЭСТ вводится 0,5 мл 0,1% раствор атропина под кожу. Предпочтение отдается монолатеральной методике, как наиболее щадящей. Ос­лабленным и пожилым больным, а также больным с наличием от­носительных противопоказаний (нарушения опорно-двигательно­го аппарата), ЭСТ проводится под общим наркозом с применени­ем мышечных релаксантов. Соблюдение вышеперечисленных принципов проведения ЭСТ позволяет избежать осложнений, уменьшить до минимума выраженность психоорганических нару­шений и, в первую очередь, расстройств памяти у больных, пе­ренесших ЗНС.

Положительный эффект от проведения ЭСТ отмечался нами у большинства больных. Критический обрыв приступа в течение первых 1-6 дней (с момента начала терапии) или литический вы­ход с постепенной редукцией психопатологической симптоматики в течение первых 7-15 дней (с момента лечения) наблюдался у больных рекуррентной шизофренией (шизоаффективное рас­стройство). У больных параноидной шизофренией с полиморф­ной психопатологической симптоматикой, когда сочетались шизоаффективные и параноидные расстройства с преобладанием последних, эффект от проведения ЭСТ был неполным. В про­цессе назначения ЭСТ удавалось добиться уменьшения остроты состояния за счет купирования шизоаффективных проявлений. Довольно быстро редуцировались страх, тревога, растерянность, острый диффузный, чувственный бред с дезориентировкой и бре­довым восприятием окружающей обстановки.

На первый план выступали редуцированные галлюцинаторно-параноидные пере­живания с бредом преследования и вербальными псевдогаллюци­нациями, малодоступностью, напряженностью и отсутствием критики при внешне упорядоченном поведении. В последующем эта симптоматика купировалась назначением нейролептической терапии. Интересно отметить, что возобновление лечения нейро­лептиками в этих случаях не вызывало каких-либо серьезных по­бочных эффектов, в то время как до проведения ЭСТ применение этих же препаратов приводило к развитию экстрапирамидных рас­стройств и гипертермии. По всей видимости, в ходе проведения ЭСТ, одновременно с уменьшением остроты психопатологичес­кого состояния изменялась и реактивность больных, а вслед за ней и чувствительность к нейролептическим препаратам, что да­вало возможность продолжить терапию без рецидива ЗНС.

Вторичная профилактика ЗНС

Строится по двум направлениям:

1. профилактика развития повторных психотических приступов,
2. назначение адекватной терапии в случае их развития.

Для профилактики повторных психотических состояний всем больным, перенесшим ЗНС, следует назначать превентивную те­рапию нормотимиками (соли лития, финлепсин и др.)

В случае развития повторных приступов наиболее эффектив­ным представляется использование принципов терапии, приме­нение которых позволяет избежать рецидива ЗНС и обеспечить максимальную эффективность лечения [Малин Д. И., 1989].

Эти принципы заключаются в следующем:

• недопустимость назначения «стандартной» психофармакоте­рапии с применением нейролептиков, обладающих выраженной экстрапирамидной активностью;
• необходимость применения «щадящего» принципа терапии, предусматривающего назначение лепонекса или «малых» нейро­лептиков с постепенным повышением дозировок и одновремен­ным назначением корректоров и ноотропов;
• осуществление контроля в ходе проводимой терапии за сома­тическим и неврологическим состоянием и температурой тела.