Выбор питательной смеси для энтерального питания

Основные положения

1. В основе выбора лежит диагноз больного и его состояние питания. Относи­тельное значение имеют застойная сердечная недостаточность, почечная или печеночная недостаточность, высокий метаболизм.
   
   
2. Предназначение питательной смеси. В отличие от орального дополнительного питания для зондового введения ПС вкусовые качества пищи значения не имеют. Смеси нерасщепленных белков обладают лучшими вкусовыми свойст­вами.
   
   
3. Способность ЖКТ пациента к перевариванию и всасыванию. При остром пан­креатите применяются смеси с очень низким содержанием жиров (Vivonex TEN^®). Для больных с болезнью Крона и синдромом мальабсорбции более оп­равданы химически точные ПС из легко усваиваемых форм белка (свободные аминокислоты или пептиды с короткой цепью). Эти смеси гораздо дороже стандартных. Доказано, что при болезни Крона элементные смеси не имеют преимуществ перед полимерными химически точными ПС. Однако ПС хими­чески точного состава значительно дороже стандартных ПС.
   
   
4. Осмотичность ПС. Побочные эффекты со стороны ЖКТ непосредственно свя­заны с осмотичностью питательных смесей. Таким образом, от осмотичности зависит толерантность к ЭП. Осмоляльность гиперосмотичных смесей состав­ляет 300 мосмоль/кг воды. Если в течение предыдущих 5-7 дней поступление пищи в ЖКТ (через рот или энтерально) было ограничено, питание начинают с разбавленной ПС. Сразу после достижения желаемой скорости кормления концентрация смеси может быть повышена до исходной. В противном случае введение гиперосмолярной смеси в желудок может вызвать непереносимость питания. По данным некоторых исследований первоначальное разбавле­ние ПС (стартовый режим) необязательно. Возможно, это касается только тех больных, которые получали обычное или энтеральное питание совсем недавно. Толерантность к питанию через тощую кишку зависит скорее от скорости вве­дения смеси, чем от ее осмотичности.
   
   
5. Стоимость. Специальные смеси стоят значительно дороже стандартных изотонических ПС.
   
   

Виды питательных смесей

Полноценные питательные смеси

Состоят из белков, углеводов и крупномолекулярных жиров, и поэтому их осмоляльность более низкая. Полноценные смеси можно применять только при нор­мальной пищеварительной и липолитической функции ЖКТ, и они не очень дороги. Большинство таких смесей не содержат лактозу, и их калорийность составляет ккал/мл. Смеси повышенной калорийности (1,5-2,0 ккал/мл) назначают боль­ным, которым следует ограничивать потребление жидкости. Можно также исполь­зовать смеси с низким содержанием натрия и калия и высоким содержанием белка. Изотонические смеси никогда не разводят!!!

Химически точные питательные смеси

Эти смеси содержат небольшой осадок. Источником азота в них служат сво­бодные аминокислоты или пептиды, а источником углеводов — олигосахариды или моносахариды. Большинство смесей содержат триглицериды как средней, так и длинной цепи. Смеси — гиперосмотичны (некоторые в минимальной степени), и их можно вводить в желудок в неразбавленном виде. При еюнальном кормлении раз­водить смеси также необязательно. Для усвоения смесей химически точного соста­ва протеолитические ферменты не требуются, a Vivonex TEN^® хорошо усваивается без липолитических ферментов. Из-за низкого содержания жиров в Vivonex TEN^® использование для энтерального питания ПС только этого состава может привести к дефициту незаменимых жирных кислот только спустя длительный период време­ни. Теоретически ПС, содержащие ди- и трипептиды, всасываются в кишке легче кристаллических аминокислот, хотя убедительных доказательств этому нет. Кроме того, усиленная абсорбция и повышение концентрации азота в ПС не означает ус­коренного синтеза белка и нормализации азотного баланса. Все химически точные ПС стоят дорого, их применение ограничено только научными целями и лечением больных с синдромом мальабсорбции (нарушенное всасывание жиров, рефрактерное спру, выраженный синдром короткой кишки, панкреатит или бо­лезнь Крона). Широкое использование этих ПС не оправдано даже при гипоальбуминемии. Смеси с включением нативных белков могут предотвра­тить диарею у больных после операций на верхних отделах ЖКТ.

Пептамен — полноценная сбалансированная питательная смесь, изготовлен­ная на основе пептидов, которая обеспечивает легкое усвоение всех пищевых ве­ществ для зондового и перорального питания.

Пептамен предназначен для больных с нарушением функции желудочно-ки­шечного тракта как дополнительное или переходное питание.

Показания к назначению:

• раннее послеоперационное питание,
• диарея,
• гипоальбуминемия и критическое состояние больного,
• нарушение функции поджелудочной железы,
• синдром короткой кишки,
• ВИЧ/СПИД,
• болезнь Крона,
• радиационный энтерит,
• муковисцидоз,
• химиотерапия,
• кишечные фистулы,
• пищевая непереносимость при тяжелых ожогах, травмах, сепсисе,
• полное парентеральное питание (для поддержания барьерной функции кишеч­ника),
• снижение эвакуаторной функции желудка,
• задержка желудочного содержимого.

Белковый компонент продукта представлен пептидами, причем 90% — мелкие пептиды с длиной цепи до 40 аминокислот.

Мелкие пептиды имеют целый ряд преимуществ по сравнению с цельным бел­ком или аминокислотами:

• Лучше всасываются.
• Обладают более высокой биодоступностью: ретенция азота выше у больных, получающих белковый компонент в форме мелких пептидов, по сравнению с использованием свободных аминокислот.
• В отличие от свободных аминокислот пептиды позволяют сохранить целост­ность кишечного барьера и предотвратить бактериальную транслокацию.
• Использование пептидов позволяет сократить время пребывания в стационаре.

Жировой компонент на 70% представлен среднецепочечными триглицеридами (СЦТ).

СЦТ — быстрый и легкодоступный источник энергии для больных с синдро­мом мальабсорбции. СЦТ улучшают усвоение эссенциальных жирных кислот и жирорастворимых витаминов.

Эссенциалъные жирные кислоты представлены омега-6 и омега-3 в соотноше­нии, равном 7.

Углеводы представлены мальтодекстрином для поддержания невысокой осмолярности продукта.

Смесь относится к продуктам с умеренным содержанием углеводов, что имеет важное значение для больных с гипергликемией. Пептамен не содержит лактозу и хорошо переносится больными с диареей и лактазной недостаточностью. Не содер­жит глютен.

Нутрен 1,0 — полностью сбалансированная изокалорийная питательная смесь для зондового и перорального питания. Пре­дотвращает и корригирует нарушения нутритивного статуса. Не содержит лактозу и глютен. Низкошлаковая диета.

Нутрен 1,0 — идеальная питательная смесь для зондового или перорального питания онкологических больных вследствие того, что у 40-80% всех онкологических больных течение заболевания сопровождается гипотрофией различной степени тяжести.

• Гипотрофия отрицательно влияет на течение послеопераци­онного периода, снижает шансы больного на выздоровление.
• Активное ведение и лечение нарушения нутритивного статуса стабилизирует или прекращает потерю веса у 50-80% онкологических больных.
• Гипотрофия снижает толерантность терапевтического лечения.
• Энтеральное питание у онкологических больных обеспечивает локальную сти­муляцию тонкого кишечника, предотвращает атрофию слизистой кишечника и бактериальную транслокацию, которые часто осложняют течение онкологиче­ского заболевания.

Нутрен может использоваться в пред- и послеоперационном периоде, а также после выписки больного домой.

Приготовление питательной смеси:

Белковый компонент (40 г/л) — представлен смесью казеинов и сывороточных белков, которые легко расщепляются и всасываются в желудочно-кишечном тракте пациентов.

Среднецепочечные триглицериды составляют 25% общих липидов и обеспечива­ют быстрое и легкое поступление энергии.

Эссенциалъные жирные кислоты покрывают 7,9% общей энергетической плот­ности с соотношением омега-6:омега-3, равным 4,1.

Углеводный компонент представлен в основном мальтодекстрином для под­держания низкой осмолярности. Не содержит лактозу и глютен. Осмолярность — 300 мосмоль/л.

Микронутриенты 500 мл продукта обеспечивает рекомендуемое ежедневное потребление основных микронутриентов.

Модульные питательные смеси

Эти смеси не являются полноценными, поскольку в них представлена только одна группа питательных веществ — углеводы, жиры или белки. Их можно добав­лять в стандартные смеси для ЭП. Однако необходимости в этом не возникает, если есть возможность использовать полноценные питательные смеси. К модульным сме­сям относят белковый порошок ProMod^® (0,2 г/мл сухого объема или 3 г на ст. лож­ку), жидкие углеводы (0,63 или 2,5 ккал/мл), кукурузное масло (в 1 г жира содер­жится 0,6 г линолевой кислоты, обеспечивающей — 5,4 ккал/мл) и масло с включе­нием среднемолекулярных триглицеридов (7,7 ккал/мл).

Специальные питательные смеси

Специальные ПС применяются при разнообразных клинических состояниях: почечной, печеночной и дыхательной недостаточности, сахарном диабете, повы­шенном метаболизме, иммунодефиците, нарушении всасывания жиров или углево­дов. Литературных данных по применению эти смесей недостаточно, но еще мень­ше данных, подтверждающих их клиническую эффективность. Собственно говоря, реальная эффективность большинства этих относительно дорогих смесей не дока­зана. Поэтому, за исключением научных целей, целесообразность назна­чения любой специальной ПС стоит хорошо обдумать.

Смеси с высоким содержанием пищевых волокон также малоэффективны даже для предотвращения диареи в критических состояниях. Возможно, это связа­но с использованием соевого полисахарида вместо пектина при изготовлении этих ПС. Возможно, что дальнейшие исследования продемонстрируют эффективность этих ПС у отдельных категорий больных. Соевые волокна могут повысить толе­рантность больного к глюкозе.

В отдельных случаях клинически эффективна ПС Hepatic-Acid^®. Эта смесь специального состава с высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью и низким содержанием ароматических аминокислот эффективна при печеночной энцефалопатии. ПС позволяет обеспечить больного с хронической печеночной не­достаточностью значительным количеством белка, не вызывая нарастания энцефалопатии.