Термин «ренопротекция» применяется к терапии, направленной на поддержание работы почек в условиях «высокого риска». Она включает лекарственную терапию с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов, направленную на замедление или остановку хронической почечной недостаточности. Однако, это касается первичной или вторичной профилактики острой почечной недостаточности (ОПН) во время операции.
Основной причиной периоперационной острой почечной недостаточности является острый канальцевый некроз, вызванный ишемией. Хотя процесс потери эпителиальных клеток канальцев после ишемии, называемый «некрозом», является результатом некроза и апоптоза. Поврежденные канальцевые клетки слущиваются и блокируют узкую часть нисходящей петли Генле, вызывая обратное попадание фильтрата в интерстицию почек.
Вторично повреждению способствует активация ренинангиотензиновой системы, которая вызывает гломерулярную вазоконстрикцию и уменьшение гломерулярной фильтрации. Клетки просвета извитого проксимального канальца и восходящий конец петли Генле очень активны и наиболее подвержены ишемии. Когда запускается острый канальцевый некроз на фоне ишемии, в следующие 1 - 2 недели наблюдается «светлый» промежуток прежде, чем значительно уменьшится гломерулярная фильтрация. В этот период почечный вазомоторный тонус зависит от противоположных влияний оксида азота и очень мощного, длительно действующего эндогенного вазоконстриктора эндотелина (ЭТ 1).
В отличие от степени и продолжительности начального инсульта не до конца поняты факторы, определяющие — восстановится ли функция почек. Степень, при которой начинают регенерироваться клетки почечных канальцев, в норме не репродуцирующиеся, определяет — произойдет ли выздоровление. Если выздоровление произойдет, обычно это становится ясно в течение первых трех недель после травмы. В дополнение к шоку (септическому, кардиогенному или гиповолемическому) ишемический острый канальцевый некроз может быть связан с пережатием аорты, искусственным кровообращением или введением нефротоксических препаратов.
Хотя супраренальное пережатие аорты представляет величайший риск для почек, инфраренальное пережатие в 3-5% случаев вызывает почечную недостаточность, требующую гемодиализа. Инфраренальное пережатие аорты вызывает гипоперфузию почек, сопротивление почечных сосудов увеличивается на 75% и на 38% уменьшается почечный кровоток. Изменяется распределение кровотока в почках, уменьшаясь в кортикальном слое. Даже после снятия зажима с аорты патологическое состояние сохраняется в течение 60 минут. Уменьшение почечного кровотока и его перераспределение вызывает временное уменьшение гломерулярной фильтрации. Острая почечная недостаточность является серьезным осложнением операций с искусственным кровообращением, встречается в 1,1-16%.
Причинами могут быть низкое перфузионное почечное давление, выброс вазоконстриктора эндотелина. Вызвать или ухудшить ишемическое повреждение может использование препаратов с местным реноваскулярным действием, например, нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы АПФ, циклоспорин А.
Ренопротекторы
Все усилия, потраченные на доказательства защитных свойств допамина в периоперационных условиях, оказались неубедительными. Побочные эффекты больших доз допамина объясняются непредсказуемым а-адренергическим эффектом. Они включают тахиаритмию, ишемию миокарда и инфаркт, периферический некроз.
Использование допамина для защиты почек связано с повреждением, вызванным гипоперфузией или ишемией, которая компенсируется одновременным увеличением доставки кислорода (увеличение почечного кровотока) и уменьшением потребления кислорода (угнетение канальциевой Na+К+АТ фазы). Неселективность «экзогенного» допамина на уровне периферических рецепторов можно счесть за отсутствие явной почечной протекции: при плохой перфузии почек допамин может ухудшить регионарное распределение кровотока или усилить почечное реперфузионное повреждение.
Агонист допаминовых рецепторов допексамин обладает влиянием, однако более клинически значим а-адренергический эффект. Допексамин изучался в условиях плановых операций на аорте, АКШ, пересадки печени, выраженного защитного действия в отношении почек не выявлено. Высокоселективный агонист DA1 рецепторов фенолдопама мезилат вызывает селективную почечную вазодилятацию и угнетает канальцевую реабсорбцию натрия. Этот препарат способен уменьшать потребность почек в кислороде и увеличивает доставку кислорода к почкам. У здоровых добровольцев и больных с гипертензией внутривенная инфузия фенолдопама увеличивала почечный кровоток и уменьшала почечное сосудистое сопротивление. Фенолдопам предотвращает падение клиренса креатинина в первые восемь часов после операции на аорте или АКШ.
Петлевые диуретики блокируют систему Na+-K+-CI-транспорта в восходящей части петли Генле. При уменьшении потребления кислорода в этой метаболически активной зоне снимается гипоксическое повреждение в целом в почке. Хотя этот выгодный эффект был продемонстрирован на изолированной почке и на животной модели, клинического эффекта интраоперационно получено не было.
Предсердный натрийуретический гормон вырабатывается в ответ на растяжение предсердия и другие стимулы, включая эндотелии и катехоламины. Он вызывает общую вазодилятацию, увеличение клубочковой фильтрации, угнетение выработки ренина и натрийурез. Клинические исследования защитных свойств синтетического аналога ПНР анаритида дали разочаровывающие результаты.
Эндотелии-1 может иметь значение при различных формах периоперационной ОПН. Связываясь с рецепторами типа А в гладкой мускулатуре сосудов, эндотелии увеличивает концентрацию ионов цитоплазматического кальция. У добровольцев блокаторы кальциевых каналов уменьшали эндотелиновый почечный эффект. Защитный ренальный эффект антагонистов эндотелиновых рецепторов еще не изучен, а их клиническое значение ограничено ожидаемым гипотензивным действием. Другой целью для фармакологической защиты почек является фаза восстановления или регенерации. Восстановление после острого канальцевого некроза регулируется генетически - геном WT 1, который определяет дифференцировку почечных структур у эмбриона и активируется при ишемическом канальцевом некрозе. На ранней стадии ОПН выражена активность эпидермального рецептора и рецептора инсулиноподобного фактора роста.
После ишемического или септического стресса на эндотелии сосудов прикрепляются лейкоциты, что может блокировать почечные сосуды и усугубить ишемию. У трансгенетических мышей без гена ICAM-1 (ответственного за выработку молекул межклеточной адгезии) функция почек после ишемического повреждения сохраняется. Необходимо проведение исследования эффективности антител к ICAM-1 для профилактики ишемической ОПН.
Лазароиды (21 аминостероид, лишенный глюкокортикоидного эффекта) полностью угнетают перекисное окисление липидов и нейтрализуют свободные радикалы. Ранние исследования подтверждают, что эти препараты могут защищать почки от повреждения.
Таким образом, нет препаратов явно эффективных для профилактики или лечения ранней периоперационной ОПН. Однако ясно, что «почечной дозе» допамина требуется альтернатива.
