Десфлюран
Церебральные воздействия новых летучих анестетиков десфлюрана и севофлюрана по своему характеру сходны с изофлюраном. В связи с этим можно предполагать, что оба препарата могут применяться при нейрохирургических вмешательствах с теми же ограничениями, которые приняты для изофлюрана.
В опытах на собаках Artru и соавт. продемонстрировали, что десфлюран повышает давление цереброспинальной жидкости в большей степени, чем изофлюран. В противоположность более ранним исследованиям Lutz и соавт. выяснено, что гипокапния сглаживает воздействие обоих препаратов. Более выраженное увеличение давления цереброспинальной жидкости при применении десфлюрана, вероятно, происходит вследствие возрастания объема ликвора, чего ранее не наблюдалось при использовании изофлюрана.
В соответствии с влиянием на внутричерепное давление, наблюдаемое в экспериментах на животных, давление цереброспинальной жидкости прогрессивно увеличивается при использовании десфлюрана в концентрации 1 MAC при массивных внутричерепных повреждениях, в том числе на фоне гипокапнии. В противоположность этому, при использовании изофлюрана в концентрации 1 MAC внутричерепное давление не изменяется. В клиническом исследовании Ornstein и соавт. утверждается, что эквивалентные значения церебрального кровотока соответствуют равнозначным концентрациям десфлюрана и изофлюрана. Церебральный кровоток не изменялся при длительном воздействии обоих препаратов.
При 1,25 MAC реактивность к двуокиси углерода равным образом сохранялась как при применении десфлюрана, так и изофлюрана. При вызываемой пропофолом быстрой супрессии активности ЭЭГ у пациентов Matta и соавт. продемонстрировали, что непосредственный церебральный сосудорасширяющий эффект десфлюрана был сходен по характеру с изофлюраном. В клиническом исследовании Strebel и соавт. показали, что изофлюран при 0,5 MAC способен приводить лишь к замедлению ауторегуляторного ответа церебрального кровообращения на изменение церебрального перфузионного давления, тогда как десфлюран снижает ауторегуляцию пропорционально концентрации. При 1,5 MAC оба препарата приводили к ухудшению ауторегуляции.
Севофлюран
Спо и соавт. наблюдали, что севофлюран при 1,2 MAC снижал скорость церебрального кровотока сравнительно со значениями, соответствующими исходному состоянию бодрствования, однако добавление закиси азота восстанавливало первоначальную скорость кровотока. Реактивность к двуокиси углерода и ауторегуляция оставались устойчивыми.
Artru и соавт. сравнивали церебральное воздействие севофлюрана и изофлюрана у пациентов с дополнительным применением закиси азота и суфентанила. Оба анестетика оказывали сходное воздействие при эндэкспираторной концентрации от 0,5 до 1,5 MAC. Скорость церебрального кровотока снижалась при 0,5 MAC и оставалась на прежнем уровне при 1 - 1,5 MAC. Внутричерепное давление и насыщение кислородом в яремной вене по сравнению с базовыми значениями оставались неизменными. Показатели цереброваскулярного сосудистого сопротивления изменялись в соответствии с изменениями церебрального перфузионного давления. Ни один из анестетиков не вызывал эпилептиформных изменений ЭЭГ кривой, а неорганические фториды не превышали порога безопасной концентрации, несмотря на систематическое использование маннитола. Thiel и соавт. не наблюдали изменения скорости церебрального кровотока сравнительно с состоянием бодрствования при применении концентрации изофлюрана и севофлюрана 0,5 - 1,5 MAC. Использование закиси азота приводило к увеличению скорости церебрального кровотока, когда концентрация снижалась до 0,5 MAC. При этом церебральное кровообращение оставалось чувствительным к гипервентиляции при всех условиях.
Gupta и соавт. доказали, что ауторегуляторный ответ на увеличение среднего артериального давления оставался интактным при концентрациях севофлюрана 0,5 и 1,5 MAC у I пациентов с внутричерепной патологией. Эти данные противоречат данным, представленным Strebel и соавт., которые описывали угнетение ауторегуляции при 1,5 MAC изофлюрана и десфлюрана. Различие в воздействии на церебральный кровоток летучих анестетиков можно объяснить тем, что севофлюран обладает меньшим сосудорасширяющим эффектом на сосуды головного мозга; следовательно, гладкая мускулатура мозговых сосудов сохраняет способность отвечать на изменения перфузионного давления. Тем не менее, в экспериментах на обезьянах резус с использованием позитронной эмиссионной томографии доказано, что ауторегуляторный механизм ответа на увеличение перфузионного давления угнетался при использовании 2% севофлюрана.
Nishiyma и соавт. продемонстрировали, что при использовании изофлюрана с эндэкспираторной концентрацией 1 - 1,5% реактивность изменений церебрального кровотока на двуокись углерода оставалась неизменной; причем у более молодых ответ был ярче выражен, чем у пожилых. В опытах на изолированной сонной артерии у собак гипокапническая вазоконстрикция увеличивалась уже при 0,5 MAC галотана, но только при 2 MAC севофлюрана и изофлюрана.
В заключение следует указать, что севофлюран является наиболее подходящим препаратом для использования в нейроанестезии в концентрации ниже 1,5 MAC. Благоприятный профиль восстановления и указания на менее выраженный прямой сосудорасширяющий эффект в сравнении с изофлюраном имеет потенциальные преимущества.
Ремифентанил
Как известно, нейрохирургические вмешательства требуют раннего пробуждения пациента, которое необходимо для оценки его состояния, причем интенсивность послеоперационной боли находится в диапазоне от слабой до умеренной. В соответствии с этим ремифентанил, опиоид ультракороткого действия, можно считать наиболее подходящим препаратом, используемым в данной сфере медицинской деятельности. Преклиническое исследования церебрального воздействия анестезии изофлюраном и закисью азота в экспериментах на собаках демонстрируют снижение электроэнцефалографической активности, церебрального кровотока и внутричерепного давления.
У пациентов с супратенториальными повреждениями болюсное введение ремифентанила приводило к снижению внутричерепного давления, но как результат воздействия на артериальное давление, при чем наблюдалось также снижение перфузионного давления. У пациентов, которым проводилась анестезия ремифентанилом и закисью азота, реактивность церебрального кровотока к двуокиси углерода была нормальной и абсолютные значения церебрального кровотока были сходными со значениями, полученными во время анестезии фентанилом/закисью азота или изофлюраном/закисью азота. Выход из анестезии был быстрым. В сравнительном мультицентровом исследовании анестезии закисью азота и фентанилом или ремифентанилом, с добавлением при необходимости низких концентраций изофлюрана, гемодинамика, внутричерепное давление, оценка по шкале церебральной релаксации, а также время пробуждения были сходными при применении обоих анестетиков.
Гемодинамический ответ на интубацию лучше подавлялся ремифентанилом. Необходимость использования изофлюрана чаще возникала у пациентов, получавших фентанил. Некоторые пациенты в группе фентанила требовали в конце операции введения налоксона, тогда как в группе ремифентанила чаще возникала необходимость более раннего назначения анальгетиков, у них наблюдались более высокие цифры систолического артериального давления во время восстановления. Количество случаев тошноты и рвоты в группах не отличалось. Тогда как ремифентанил представляет собой привлекательную альтернативу перед другими опиоидами с теоретической точки зрения, его клинические преимущества в нейроанестезии менее отчетливы.
Дексмедтомидин
Дексмедетомидин является селективным агонистом альфа-2-адренорецепторов, обладающим симпатолитическим, седативным и анальгетическим действием. Препарат снижает потребность в опиоидах и не вызывает угнетения дыхательного центра. В связи с такими его свойствами дексмедетомидин может использоваться в качестве вспомогательного препарата в клинической нейроанестезии.
Дексмедетомидин в эксперименте на животных при анестезии с использованием изофлюрана снижает церебральный кровоток без изменения церебрального метаболизма. У человека дексмедетомидин уменьшает скорость церебрального кровотока. В исследовании на собаках McPherson и соавт. выяснил, что дексмедетомидин не только снижает общий мозговой кровоток, а также ограничивает церебральную вазодилатацию при гипоксии. Используя интравентрикулярное введение дексмедетомидина, авторы продемонстрировали, что сосудосуживающий эффект имеет центральное происхождение.
Данное уменьшение мозгового кровотока не связано с метаболизмом, поскольку церебральный метаболизм при нормальном содержании кислорода не изменялся. Вызванное дексмедетомидином сужение сосудов было достаточно серьезным для того, чтобы ограничить доставку кислорода клеткам мозга во время гипоксии. Данные результаты ставят вопрос относительно безопасности использования дексмедетомидина в ситуациях, когда нарушается механизм доставки кислорода клеткам головного мозга. Несмотря на этот негативный эффект некоторые экспериментальные исследования наводят на мысль, что дексмедетомидин может обладать защитными свойствами для клеток мозга в состоянии ишемии. Данный защитный эффект приписывается демпфированию вызванного ишемией высвобождения катехоламинов в мозге.
Talke и соавт. измеряли эффект дексмедетомидина на люмбальное ликворное давление после транссфеноидальных хирургических операций на гипофизе. Хотя давление цереброспинальной жидкости и, вероятно, внутричерепное давление при этом не изменялись, наблюдаемое снижение церебральной перфузии требует внимания и коррекции.
