Методика терапии нормотимиками

Лечение солями лития проводится под контролем его содержа­ния в плазме крови. Лечебный эффект солей лития реализуется при наличии определенного количества препарата в крови. Концентра­ция лития в крови, при которой возникает профилактический 166 эффект, — 0,5-0,8 ммоль/л. При лечении маниакальных состояний концентрация препарата в крови должна быть выше и составляет в среднем 0,8-1,2 ммоль/л, но не должна превышать 1,5 ммоль/л [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988].

Для профилактического курса карбонат лития назначают на­чиная с 0,3-0,6 г/сут, затем дозы повышают до 0,9-1,2 г/сут (3-4 таблетки в день). Следует внимательно следить за тем, чтобы концентрация препарата в крови была в пределах 0,5-0,8 ммоль/л. При увеличении концентрации следует уменьшить дозу препарата и подобрать такую дозировку, которая будет соот­ветствовать необходимой концентрации лития в плазме крови. Пожилым людям в связи со снижением уровня клубочковой филь­трации для достижения необходимой концентрации препарата требуется применение значительно меньших доз, чем молодым. При этом концентрация лития в крови должна быть в пределах 0,3-0,4 ммоль/л [Schou М., 1991].

При купировании маниакальных состояний доза карбоната лития должна быть выше и может составлять 1,5-2,1 г/сут, а иногда 2,4 г/сут, а концентрация препарата в крови в пределах 0,8- 1,2 ммоль/л. Если концентрация лития в крови не определяется, назначение высоких доз препарата противопоказано. После купи­рования маниакального состояния суточную дозу постепенно снижают до уровня профилактической.

При подборе дозы препарата определение концентрации лития в крови должно проводиться еженедельно, затем 1 раз в мес, а в последующем 1 раз в 2-3 мес. При изменении концентрации ли­тия в крови в сторону повышения или снижения необходима кор­рекция применяемых дозировок. Карбонат лития назначается внутрь после еды для уменьшения его раздражающего действия на слизистую оболочку желудка.

Микалит

Препарат микалит представляет собой пролонгированную ле­карственную форму, содержащую микрокапсулы с карбонатом лития (0,4 г препарата). В одной капсуле содержится 80% карбо­ната лития и 20% ацетата целлюлозы. По сравнению с карбонатом лития препарат создает более длительную и стабильную концент­рацию лития в крови. Микалит назначается внутрь после еды. Для купирования маниакального состояния назначают обычно по 2 капсулы в день в один или два приема, при необходимости дозу увеличивают до 4-5 капсул в день под контролем концентрации лития в крови. С профилактической целью микалит назначают по 1-2 капсулы в день [Машковский М.Д., 1993].

Лития оксибутират

Препарат лития оксибутират сочетает антиманиакальные свой­ства карбоната лития и седативные, гипнотические и ноотропные свойства оксибутирата натрия. При внутримышечном и внутри­венном введении оксибутират лития позволяет купировать состоя­ния маниакального возбуждения. С профилактической целью этот препарат не назначается. Имеются данные, что по сравнению с карбонатом лития, оксибутират лития менее токсичен и более ак­тивен [Любимов Б. И. и др., 1982]. При купировании маниакаль­ного возбуждения обычно назначают от 1600 до 3200 мг (8-16 мл 20% раствора) оксибутирата лития в сутки, внутримышечно или внутривенно капельно. Не рекомендуется внутривенно одномо­ментно вводить более 1200-1600 мг, из-за того, чтобы не создать избыточной концентрации препарата в крови.

Суточную дозу це­лесообразно распределить равномерно на 2-3 инъекции. Внутри­мышечное введение оксибутирата лития болезненно и может выз­вать развитие абсцесса. Рекомендуется начинать лечение с небольших доз (800-1200 мг/сут), постепенно повышая дозировку на 400-800 мг/сут ежедневно до получения клинического эффек­та. Необходим контроль концентрации лития в крови. Концент­рация препарата не должна быть выше 0,8-1 ммоль/л. Обычно по­ложительный эффект удается получить на 2-3 сут от начала терапии. Как правило, полная редукция маниакальных рас­стройств достигается к 1-2-й неделе лечения. После этого оксибутират лития может быть заменен на карбонат лития [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988].

Карбамазепином

Лечение карбамазепином (финлепсином) начинают с неболь­ших доз 200-400 мг (1-2 таблетки) в течение 1-й недели. Посте­пенно, по мере адаптации к препарату, доза увеличивается на 1 таблетку в нед. При хорошей переносимости карбамазепина ре­комендуется дозу увеличивать до тех пор, пока не будет достигнут уровень эффективной концентрации препарата в крови, составля­ющий 6-8 мг/л [Каплан Г.И., Седок Б.Д.,1994]. Диапазон реко­мендуемых дозировок составляет от 600 до 1600 мг карбамазепина в сутки. У некоторых больных дозы могут доходить до 2000- 3000 мг/сут (Ballenger J., 1988). Обычно среднетерапевтическая доза составляет от 200 до 900 мг/сут. При этом концентрация препарата в крови составляет около 7 мг/л [Okuma Т., 1991]. В процессе терапии карбамазепином, за счет индукции печеночных ферментов происходит усиление метаболизма препарата. Поэтому его эффективная концентрация в плазме крови снижается на 20-40%, что может потребовать увеличения дозы препарата.

Следует, однако, иметь в виду отсутствие прямой зависимости между дозами карбамазепина и его концентрацией в крови. Не обнаружено и достоверной корреляции между уровнем карбамазе­пина в крови и эффектом терапии. При подборе оптимальной дозы карбамазепина рекомендуется прежде всего ориентироваться на достижение максимального терапевтического эффекта при ми­нимальном побочном действии [Ballenger J., 1988].

Соли натрия

Комбинированная терапия солями лития в сочетании с карбамазепином назначается в случаях неэффективности применения каж­дого препарата в отдельности или когда из-за развития побочных эффектов не возможно применение адекватных доз лития. В пер­вом случае карбамазепин присоединяется к литию или наоборот литий к карбамазепину (без уменьшения дозы ранее применявше­гося нормотимика). При присоединении карбамазепина к литию его доза должна наращиваться в более медленном темпе, чем при. монотерапии этим препаратом. В случаях плохой переносимости карбоната лития доза его снижается вдвое, а затем дополнительно назначается карбамазепин [Мосолов С.Н., 1996]. Обычно отме­чается хорошая переносимость препаратов при совместной тера­пии литием и карбамазепином [Brewerton Т. et al., 1987]. Однако имеются указания о случаях нейротоксических реакций, проявля­ющихся тремором, атаксией, гиперрефлексией, нистагмом, мы­шечными подергиваниями. Фактором, способствующим появле­нию нейротоксических реакций, является применение достато­чно высоких начальных доз карбамазепина - 600-1200 мг/сут (Ghose К., 1978).

Окскарбазепин

Окскарбазепин (трилептал) по химической структуре сходен с карбамазепином, однако в отличие от последнего не вызывает ин­дукции печеночных ферментов. Начинают терапию окскарбазепином с 200 мг/сут. В течение недели дозу повышают до 600 мг/сут. Оптимальная профилактическая доза обычно составляет 600- 900 мг/сут, в некоторых случаях она может быть повышена до 1200-1400 мг/сут. В отличие от карбамазепина окскарбазепин менее токсичен, не имеет существенных лекарственных взаимо­действий и поэтому хорошо переносится. Предполагается, что по нормотимической активности окскарбазепин сходен с карбамазе­пином [Веденяпина Е.А., 1995].

Вальпроат натрия

Вальпроат натрия (конвулекс, депакин) назначают с мини­мальных доз 150-300 мг/сут, с последующим медленным повы­шением дозы препарата до оптимальной терапевтической. Сред­няя профилактическая доза обычно составляет 600-1400 мг/сут.

Терапевтически эффективная концентрация вальпроата натрия в плазме крови составляет 50-100 мкг/мл [Холодов Л.Е., Яков­лев В. П., 1985; Ahmed М., Morris R., 1997].

Верапамил и нифединин

Блокаторы кальциевых каналов верапамил (изоптин) и нифединин (коринфар) могут назначаться при маниакальных состоя­ниях и с профилактической целью (при непереносимости или не­эффективности других нормотимиков) [Пантелеева Г.П. и др., 1995]. Рекомендуемые среднетерапевтические дозы для верапамила составляют 160-400 мг/сут, для нифединина 30-120 мг/сут.