Клиническая классификация и сравнительная характеристика основных фармакологических свойств антидепрессантов

При депрессивных синдромах с полиморфной структурой аф­фективных расстройств, при которых апатия, тоска, тревога, де­персонализация и другая депрессивная симптоматика сосуществует вместе и неравномерно меняет свою интенсивность в течение време­ни, показаны антидепрессанты сбалансированного или широкого спектра действия, равномерно влияющие на различные симптомы депрессивного синдрома. При подобного рода депрессивных состоя­ниях возможно одновременное назначение антидепрессантов седа­тивного и стимулирующего действия. Наиболее частой комбинаци­ей является сочетание мелипрамина и амитриптилина. Первый пре­парат назначается утром и днем, второй вечером.

А. Б. Смулевич (1983) рекомендует назначать антидепрессанты широкого спектра со сбалансированным действием при следующих состояниях:

1. сочетание в клинической картине неоднородных аффективных расстройств (например, апатии и тревоги);
2. соче­тание аффективных расстройств с нарушениями других психопато­логических регистров (навязчивостями, сенестопатиями и др.);
3. при изменьчивости и неустойчивости симптоматики с частой сме­ной эпизодов улучшения и экзацербации депрессивных явлений.

Важное значение при выборе антидепрессанта имеет глубина депрессивного аффекта. Принято выделять тяжелые депрессии с психотическими симптомами и без них, с достаточно выраженной глубиной измененного аффекта, и депрессии умеренной и легкой выраженности - невротические или циклотимические. При глубо­ких депрессиях показано назначение антидепрессантов с выражен­ным тимоаналептическим действием, так называемых больших антидепрессантов (амитриптилина, мелипрамина, кломипрамина, мапротилина), которые являются «эталонными» по отноше­нию к антидепрессантам нового поколения и прежде всего - к серотонинергическим антидепрессантам.

При неглубоких депрессиях, депрессиях циклотимического уровня могут применяться антидепрессанты с меньшей тимоаналептической активностью, так называемые малые антидепрессан­ты, преимуществом которых является хорошая переносимость и меньшая выраженность побочных эффектов. К их числу относят­ся: азафен, доксепин, миансерин, тразадон, коаксил, моклобе­мид и др.).

Лечение больных депрессиями существенно зависит от нозоло­гии

При лечении психогенных депрессий помимо антидепрес­сантов назначаются транквилизаторы, препараты нейрометаболического действия, адаптогены [Корнетов Н.А., 1993], ведущую роль играет психотерапия [Kielholz Р., 1965]. В лечении сомато­генных депрессий основной акцент делается на лечение сомати­ческой патологии, антидепрессанты и психотерапия играют при этом вспомогательную роль и назначаются симптоматически. Длительная терапия антидепрессантами, часто в сочетании с ней­ролептиками, показана при лечении депрессивных и депрессивно-бредовых состояний у больных маниакально-депрессивным психозом, шизофренией и шизоаффективным расстройством.

В последнее время появились данные об эффективности при­менения антидепрессантов с определенными нейрохимическими свойствами при лечении нарушений не депрессивного характера.

Высокая эффективность антидепрессантов обратимых и необра­тимых ингибиторов МАО (моклобемида, фенелзина) обнаружена при лечении социальной фобии [Монтгомери Д.Н., 1998; Levin А., Liebowitz М., 1987; Versioni М. et al., 1992; Bisserbe J., 1994].

Для лечения панического расстройства используются мелкпра- мин, кломипрамин, ингибиторы монооксидазы необратимого дей­ствия (фенелзин) и антидепрессанты избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина [Калинин В.В., Максимова М.А., 1993; Аведисова А.С., 1997; Sheehan D., 1984; Chamey D. et al., 1986; Marks I., 1987 и др.].

Обсессивно-компульсивные расстройства достаточно хорошо реагируют на антидепрессанты с высокой серотонинергической ак­тивностью - кломипрамин и избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам [Montgomery S.A., 1996; Fineberg N., 1996 и др.]. При булимическом неврозе эффективным оказалось примене­ние флуоксетина. Имипрамин (мелипрамин) с успехом применя­ется при энурезе, нервной анорексии [Каплан Г.И., Седок Б.Дж., 1994]. Антидепрессанты в сочетании с транквилизаторами и нейро­лептиками успешно применяют при хронических болевых синдро­мах. Имеются указания о применении антидепрессантов в клинике внутренних болезней при лечении синдрома раздражения толстого кишечника, пептической язве, астме, нейродермите, вегетодиэнцефальных кризах [Райский В.А., 1988; Мосолов С.Н., 1995].

Противопоказания

Общими противопоказаниями для назначения антидепрессан­тов являются острые и хронические заболевания печени и почек с нарушениями их функции, острые инфекционные заболевания, тяжелые заболевания органов кроветворения, острый инфаркт ми­окарда, нарушения сердечной проводимости, сердечно-легоч­ная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, расстройства сознания любой этилогии, алкогольная и наркотическая интоксикации, а также повышенная чувствительность к антидепрессантам.

Трициклические антидепрессанты из-за выраженного холиночитического действия противопоказаны больным с кишечной не­проходимостью, атонией кишечника и мочевого пузыря, адено­мой предстательной железы и закрытоугольной глаукомой, а также при тиреотоксикозе, активной форме туберкулеза легких, сахарном диабете в стадии декомпенсации, гипертонической бо­лезни III стадии. С осторожностью их следует применять при обо­стрении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Большинство трициклических антидепрессантов и особенно амитриптилин, мелипрамин, кломипрамин, доксепин, дезипра­мин могут вызывать нарушения сердечной проводимости, в связи с чем у больных сердечно-сосудистой патологией их применение должно быть ограниченным.

Поскольку ряд антидепрессантов (мапротилин, тримипрамин, имипрамин, кломипрамин) понижают порог судорожной активности, их следует назначать с осторожностью больным с по­вышенной судорожной готовностью. Исключение составляет амитриптилин, который может использоваться в комбинации с противоэпилептическими препаратами при лечении больных эпи­лепсией [Вольф М.Ш., 1991].

Из-за возможного негативного влияния на развитие плода применения практически всех антидепрессантов следует избегать в период беременности и особенно в первые ее 3 мес. Следует также отказаться от приема антидепрессантов в период лактации, так как сами препараты и их активные метаболиты попадают в молоко кормящей матери и могут оказывать отрицательное влияние на новорожденного.