В лечении экстрапирамидных расстройств (за исключением гиперкинетических), вызванных приемом нейролептиков используются в основном антихолинергические препараты, обладающие центральным Н-холинолитическим и умеренным периферическим М-холинолитическим действием: циклодол, акинетон, тремблекс и др. В связи с тем, что развитие гиперкинетического синдрома связано с гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов, назначение антихолинергических средств оказывается малоэффективным. Исключение составляют те случаи, когда гиперкинетические расстройства сочетаются с явлениями паркинсонизма — амиостатическим симптомокомплексом с пластическим повышением мышечного тонуса. При лечении хронических гиперкинезов и дискинезий, вызванных приемом нейролептиков, рекомендуется применение следующих препаратов в небольших дозах — лепонекса 25-100 мг/сут, сонапакса 50-160 мг/сут и особенно тиаприда 200-400 мг/сут, а также вальпроевой кислоты 400- 600 мг/сут, баклофена 15-30 мг/сут. Адреноблокаторы — анаприлин 30-60 мг/сут, а также бромокриптин 7,5 мг/сут и динезин 150- 300 мг/сут назначаются при треморе. Бензодиазепины - диазепам 10-30 мг/сут, феназепам 1,5-3 мг/сут, клоназепам 2-6 мг/сут, мепрабомат 600-1200 мг/сут, димедрол 100-200 мг/сут рекомендуются при акатизии и тасикинезии.
Продолжение ниже ⇓
Пароксизмальный экстрапирамидный синдром или ранние дискинезии
Возникают в первые 10 дней лечения при применении небольших доз нейролептиков и характеризуются внезапным появлением двигательных нарушений спастического тетаноформного характера. Моторные нарушения могут быть локальными и возникать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, или генерализованными, сопровождающимися общим моторным возбуждением с аффектами страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными расстройствами (профузный пот, гиперсаливация, слезотечение, вазомоторные реакции, падение АД и др.).
При локальных дискинезиях возникают судороги языка, тризм, гиперкинезы мимической мускулатуры, спазмы взора (окулогирные кризы), кривошея, опистотонус, диспноэ и др. Описан также оральный синдром (Kulenkampff-Tarnow), который проявляется неожиданным тоническим сокращением мышц шеи, рта, высовыванием языка, нарушением фонации и дыхания. В некоторых случаях эти симптомы могут быть расценены как проявления эпилепсии или инфекционных заболеваний ЦНС (менингита, энцефалита и др.).
Лечение. При развитии локальных дискинезий наиболее эффективным является внутримышечное или внутривенное введение акинетона (5 мг). При отсутствии препарата дискинетические реакции можно купировать аминазином — 25-50 мг внутримышечно и 2 мл 20% раствора кофеина подкожно. При генерализованном 58 пароксизмальном синдроме показано одновременное назначение аминазина или тизерцина в дозе до 50 мг внутримышечно и антипаркинсонических корректоров (акинетона 5 мг внутримышечно). Эффективным является назначение диазепама (реланиума) 20 мг внутримышечно. Для предупреждения повторного развития пароксизмального синдрома следует назначить антипаркинсонические корректоры или увеличить дозировку уже принимаемых препаратов.
Острый экстрапирамидный синдром (острый паркинсонизм)
Возникает в первые недели терапии и характеризуется появлением амиостатического симптомокомплекса в виде общей скованности с характерной позой с согнутыми в локтях и приведенными к туловищу руками, тремором конечностей, акатизией и тасикинезией и сопровождающими их вегетативными нарушениями (сальностью лица, потливостью, себореей). Характерно также появление различных гиперкинезов - хореиформных, атетоидных. Гиперкинезы не являются стойкими.
Лечение. Острый экстрапирамидный синдром легко устраняется назначением или увеличением дозы антипаркинсонических корректоров - циклодола (6-12 мг/сут внутрь), акинетона (6-12 мг/сут внутрь), тремблекса (0,25-0,5 мг внутримышечно). Продолжительность действия тремблекса после разовой внутримышечной дозы достигает 2-4 дней.
Подострый экстрапирамидный синдром
В отличие от острого характризуется постепенным развитием неврологической симптоматики на более отдаленных этапах терапии (40-60-й день) и характеризуется гипокинезией с повышением мышечного тонуса, бедностью и однообразием моторных и мимических проявлений, постоянным тремором, стереотипными гиперкинезами, вегетативными расстройствами, характерными для паркинсонизма. В психической сфере преобладают: вялость, адинамия, пассивность больных с тревожно-депрессивной окраской настроения при наличии акатизии.
Лечение. Назначение антипаркинсонических корректоров в малых дозах обычно малоэффективно. Редукции экстрапирамидных явлений удается добиться при назначении более высоких доз препаратов (циклодол 12-18 мг/сут, акинетон 12-24 мг/сут). При преобладании акатизии рекомендуется применение динезина в дозе от 200 до 300 мг/сут внутрь [Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., 1970]. Эффективным является назначение димедрола, диазепама, клоназепама в среднетерапевтических дозах.
Затяжной экстрапирамидный синдром
Возникает на ранних стадиях терапии, преимущественно у больных с церебральной органической недостаточнотью, и характеризуется массивностью и торпидностью экстрапирамидных проявлений в виде акинето-гипертонического, гиперкинетогипертонического или гиперкинетического синдромов. После отмены нейролептиков, экстрапирамидная симптоматика, особенно оральные гиперкинезы, может сохраняться в течение недель и месяцев, несмотря на терапию корректорами. Экстрапирамидные двигательные нарушения сочетаются с вегетативными расстройствами: гиперсаливацией, потливостью, себореей. В некоторых случаях возникают вегетативные дисфункции - задержка, непроизвольное мочеиспускание, нарушение глотания. Со стороны психического статуса отмечается апато-адинамическая или тоскливая депрессия со снижением инициативы, продуктивности, назойливостью и суетливостью. Часто наблюдается бессонница, нарушение ритма сна.
Лечение. Антипаркинсонические корректоры циклодол, акинетон, тремблекс в средних и высоких дозах, препараты нейрометаболического действия (ноотропил 1,6-2,4 г/сут, пикамилон 0,1-0,2 г/сут, фенибут 0,5-1,5 г/сут), общеукрепляющая и витаминотерапия. Эффективным является проведение плазмафереза. В среднем за одну операцию может удаляться от 800 до 1500 мл плазмы с последующим переливанием плазмозамещающих растворов. Курс лечения состоит из 2-3-х операций плазмафереза. Проведение плазмафереза у больных шизофренией с затяжным акинето-гипертоническим или гиперкинето-гипертоническим синдромом позволяет значительно уменьшить или полностью купировать имеющиеся экстрапирамидные расстройства. В процессе лечения существенной редукции подвергаются практически все симптомы, входящие в структуру затяжного экстрапирамидного синдрома - акинезия, мышечный гипертонус, тремор, акатизия, гиперкинезы. Одновременно с экстрапирамидными двигательными нарушениями уменьшаются или полностью исчезают сопровождающие их тоска, апатия, астения [Малин Д.И., 1997].
Хронический экстрапирамидный нейролептический синдром или поздние дискинезии
Являются одними из наиболее тяжелых неврологических осложнений нейролептической терапии. Поздние дискинезии наблюдаются примерно у 20% больных, постоянно принимающих нейролептическую терапию, и развиваются примерно у 5% больных, принимающих нейролептики в течение года [Kane J. et al., 1995].
По мнению И. Я. Гуровича (1971) к хроническому экстрапирамидному нейролептическому синдрому относятся те расстройства, которые не обнаруживают тенденцию к обратному развитию на протяжении 6 мес после отмены нейролептиков.
Клиническая картина этого осложнения характеризуется постепенным развитием (на фоне многолетней терапии нейролептиками) разнообразных гиперкинезов (оральных, атетоидных, хореиформных, торсионно-дистонических) с тенденцией к их генерализации. Часто гиперкинезы имеют «функциональный» оттенок, усиливаются в перерывах между курсами терапии, в то время как другие экстрапирамидные расстройства подвергаются обратному развитию. Одновременно с неврологическими стойкие изменения возникают и в психической сфере. Их совокупность описана как проявление психофармакотоксической энцефалопатии [Гурович И.Я., Флейс Э.П., 1969]. Они характеризуются пассивностью больных, повышенной психофизической истощаемостью, аффективной неустойчивостью, замедлением интеллектуальных процессов, назойливостью, а также явлениями «истеризации» психики с тенденцией к демонстративному усилению имеющихся гиперкинезов.
Лечение. Применение антипаркинсонических корректоров с центральной холинолитической активностью при хроническом экстрапирамидном нейролептическом синдроме малоэффективно. Некоторое уменьшение выраженности гиперкинезов можно добиться при применении акинетона, который, по нашему мнению, по сравнению с другими антипаркинсоническими препаратами более эффективно действует на гиперкинетические проявления. Кроме того, наличие ампулированной формы позволяет использовать акинетон для парентерального-внутримышечного и внутривенного капельного введения, что усиливает терапевтический эффект [Авруцкий Г.Я., Малин Д.И., 1994]. Ряд авторов отмечает возможность усиления дискинезий при применении антихолинергических корректоров [Friis Т., Gerlach J., 1983; Greil W. et al., 1984]. Наши исследования показали, что антихолинергические корректоры оказывают положительный эффект, если одновременно с дискинезиями наблюдаются явления паркинсонизма в виде амиостатического симптомокомплекса с пластическим повышением мышечного тонуса.
Для лечения хронического экстрапирамидного синдрома рекомендуется применение невысоких доз некоторых нейролептиков - сонапакса 50-150 мг/сут, лепонекса 50-100 мг/сут и особенно тиаприда 200-400 мг/сут, а также бензодиазепинов - диазепама 20-30 мг/сут, клоназепама 2- 6 мг/сут. Резкая отмена нейролептиков может привести к усилению гиперкинезов. Эффективным является применение антиоксиданта альфа-токоферола (витамина Е). В связи с наличием у многих больных церебральной органической недостаточности в схему терапии должны включаться препараты нейрометаболического действия (ноотропил, пикамилон, пантогам, фенибут и др.). Рекомендуется также баклофен 15-30 мг/сут, вальпроат натрия 400-600 мг/сут. При применении указанных препаратов удается добиться лишь ослабления выраженности гиперкинезов, случаи полного излечения крайне редки.
Патогенез хронического экстрапирамидного синдрома до настоящего времени не изучен. Предполагается, что развитие хронических гиперкинезов связано с гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов. Не исключено, что в этот процесс могут вовлекаться аутоиммунные механизмы. В последнее время было установлено, что аутоиммунный процесс может затрагивать непосредственно структуры дофаминовой системы на уровне дофаминовых рецепторов с образованием антирецепторных антител со стимулирующим и блокирующим действием [Коляскина Г. И., Секирина Т.П., 1990]. С этих позиций теоретически оправданным может являться применение методов экстракорпоральной детоксикации, оказывающих детоксикационное и иммунокорригирующее действие.
Результаты собственных исследований показали, что проведение нескольких операций плазмафереза с удалением от 800 до 1600 мг плазмы и с последующим замещением плазмы коллоидными и кристаллоидными растворами позволяет добиться существенного уменьшения выраженности гиперкинезов. Одновременно с уменьшением двигательных нарушений при проведении плазмафереза наблюдается улучшение психического и общего физического состояния - уменьшение вялости, апатии, повышение активности, улучшение сна, аппетита. Таким образом, вместе с экстрапирамидной симптоматикой при проведении плазмафереза редукции подвергаются и проявления психооргацического синдрома [Малин Д.И., 1997].
Профилактика осложнения должна строится на основе учета факторов риска. Установлено, что хронический экстрапирамидный нейролептический синдром воникает наиболее часто при следующих предрасполагающих факторах:
- наличие церебральной органической недостаточности;
- пожилой возраст;
- длительность применения нейролептиков, особенно пиперазиновых 62 производных фенотиазина и бутирофенонов;
- склонность к развитию массивной экстрапирамидной симптоматики с преобладанием затяжных гиперкинезов.
При наличии указанных факторов, особенно при их сочетании, терапия должна проводиться с особой осторожностью с учетом возможности возникновения осложнения [Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Громова В.В.,1974].
Судорожный синдром
Появление судорожных припадков от малых до генерализованных может наблюдаться на фоне лечения аминазином [Зак Н.А., 1957; Schlieter S., 1956]. Чаще развитие припадков, при лечении аминазином, наблюдается у больных с повышенной судорожной активностью головного мозга [Lehman Н., Haurban С., 1954]. Имеются указания на понижение порога судорожной активности при лечении неулептилом, трифтазином, рисперидоном и рядом других нейролептиков.
Отмечено, что у больных, принимающих клозапин (лепонекс, азалептин), судорожные припадки развиваются чаще, чем у лиц, получающих другие препараты. Это явление имеет связь с дозой клозапина. При низких и умеренных дозах частота судорожных припадков сопоставима с частотой припадков при лечении фенотиазинами (примерно 1-2% леченных больных). При дозе 600-900 мг клозапина судорожные припадки наблюдаются более чем у 5% больных [Morrison D., 1996]. В связи с этим назначать клозапин больным, страдающим эпилепсией, нужно с осторожностью.
Лечение. Уменьшение дозы или отмена нейролептика. Назначение антиконвульсантов. Эпилептический припадок можно купировать внутривенным введением реланиума в дозе 10-20 мг на 10 мл 40% раствора глюкозы. Эписиндром необходимо дифференцировать с пароксизмальным экстрапирамидным синдромом (ранние дискинезии), так как в последнем случае лечебная тактика будет иметь принципиально иной характер (см. Лечение пароксизмального экстрапирамидного синдрома).
© Авторы и рецензенты:
редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.