Особенности применения психотропных препаратов в пожилом возрасте

В пожилом возрасте изменяется реакция организма на дей­ствие большинства лекарственных средств, что связано с физиологическим старением и наличием разнообразных сопутствующих соматических заболеваний. У людей пожилого возраста происходит снижение скорости биотрансформации веществ в печени, в результате уменьшения активности ферментов, что приводит к замедлению метаболизма ряда психотропных средств. Установлена связь между уровнем метаболизма препарата и его концентрацией в плазме крови. У больных с пониженным метаболизмом препа­ратов отмечаются более выраженные побочные эффекты при проведении психофармакотерапии, чем у больных с нормальным или повышенным метаболизмом [Tacke J. et al., 1992; Brosen К., 1993; Pollack М. et al., 1995].

Снижение содержания в плазме крови альбумина ведет к нарушению связывания лекарственных препаратов и усилению их действия. С возрастом существенно из­меняется выделение лекарственных веществ из организма вслед­ствие снижения почечного кровотока, уменьшения массы почек и количества функционирующих почечных клубочков. Уменьшение массы тела за счет мышечной ткани и подкожной жировой клет­чатки приводит к изменению распределения лекарственных пре­паратов и нарушению их метаболизма. Церебральный атероскле­роз, которым часто страдают люди пожилого возраста, приводит к повышению чувствительности к действию большинства психо­тропных средств. Кроме того, пожилые люди принимают множе­ство других лекарственных препаратов по поводу различных сома­тических заболеваний.

По данным ряда авторов пожилые больные с психической патологией могут принимать от 4 до 8 препаратов, назначаемых по поводу соматических заболеваний. Поэтому сле­дует учитывать нежелательные лекарственные взаимодействия. Все перечисленные факторы увеличивают риск развития побочных эффектов и лекарственных осложнений в процессе психофармако­терапии в пожилом и старческом возрасте. В то же время у людей пожилого возраста довольно часто развиваются психические нару­шения аффективного, невротическога и психотического уровня, требующие назначения психофармакотерапии.

По данным различных публикаций от 11% до 13% людей стар­ше 65 лет страдают депрессиями [Gurlland В., 1996]. Еще чаще выявляются невротические состояния и нарушения сна. Для их коррекции используются психотропные препараты.

Трициклические антидепрессанты (амитриптялин, имипрамин, кломипрамин), назначенные даже в невысоких дозах, могут за счет холинолитического и кардиотоксического действия вызы­вать у некоторых пожилых больных нарушение сердечной деятель­ности, острую задержку мочеиспускания, спутанность и делириозные расстройства сознания. Назначение транквилизаторов (без учета возрастных особенностей) может приводить к повышенной сонливости, резкой миорелаксации, выражающейся слабостью, адинамией, шаткой и неустойчивой походкой.

При назначении нейролептиков для купирования галлюцина­торно-бредовых расстройств, особенно препаратов с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью, быстро возникают побочные экстрапирамидные нарушения. Среди экстрапирамидных рас­стройств преобладают дискинезии и гиперкинезы (особенно часто появляются оральные гиперкинезы). Экстрапирамидная симпто­матика приобретает затяжное и хроническое течение и обнаружи­вает резистентность к терапии антипаркинсоническими корректо­рами [Штенберг Э.Я., 1967; Шахматов Н.Ф., 1968].

В целом побочные эффекты и осложнения психофармакоте­рапии у пожилых больных наступают значительно чаще, развива­ются быстрее при более низких дозировках, чем у больных более молодого возраста. Поэтому психофармакотерапия больных по­жилого возраста имеет ряд особенностей. Лечение начинается с минимальных доз. Средняя терапевтическая доза психотропных препаратов (нейролептиков, антидепрессантов, транквилизато­ров) должна составлять 1/2-1/3 обычной среднетерапевтичес­кой дозы для взрослого [Смулевич А.Б., Наджаров Р.А., 1983; Busse Е., 1981]. Следует назначать препараты с минимально выраженным побочным действием. Из нейролептиков наименьши­ми побочными эффектами обладают: сонапакс, терален, френолон, эглонил, тиаприд, этаперазин. Для купирования пси­хомоторного возбуждения и суетливости (у больных с атрофичес­кими поражениями мозга) хорошо зарекомендовали себя аминазин, пропазин.

Хотя применение трициклических антидепрессантов в умерен­ных дозах у больных пожилого возраста оказывается во многих случаях эффективным, при выборе тимоаналептической терапии, особенно при неглубоких депрессиях, отдавать предпочтение следует антидепрессантам тетрациклической структуры (мапротилину, миансерину), обратимым ингибиторам МАО (пиразидолу, моклобемиду), антидепрессантам нового поколения с преимуще­ственным угнетением обратного захвата серотонина - флуоксетину (прозак), флувоксамину (феварин), сертралину (золофт), пароксетину (паксил), циталопраму (ципрамил), а также новому трициклическому антидепрессанту, усиливающему обратный зах­ват серотонина нейронами коры головного мозга и гиппокампатианептину (коаксил). Указанные препараты лишены холинолитических побочных эффектов свойственных классическим трициклическим антидепрессантам, а тианептин (коаксил) помимо тимоаналептического действия уменьшает соматовегетативные нарушения и выраженность ряда соматических симптомов, в частности, болей в эпигастральной области, ощущения тошно­ты, головокружения, сердцебиения, головной боли [Доброжиев М.Ю. и др., 1998; Guelfi J. et al., 1992; Cassano G. et al., 1996 и др.]. Из трициклических антидепрессантов следует назна­чать препараты с минимально выраженным холинолитическим и кардиотоксическим действием, например, доксепин (синекван) или оригинальный отечественный препарат азафен, практически лишенный серьезных побочных эффектов и хорошо зарекомендо­вавший себя при лечении больных ишемической болезнью сердца и в гериатрической практике [Зайцев В.Н., Кольцова Т.Н., 1980]. При выборе препаратов необходимо учитывать их клини­ческое действие - седативный или активирующий эффект и на­значать с учетом характера депрессивной симптоматики.

Из бензодиазепинов лучше применять препараты с коротким или средним действием (с периодом полусуществования до 24 ч), без активных метаболитов и с минимально невыраженным миорелаксирующим эффектом (оксазепам, мезепам, альпразолам). Альпразолам (ксанакс) при достаточно сильном антитревожном действии не вызывает выраженной седации и обладает антидепрессивной активностью [Alexander P., Alexander D., 1986; Charney D. et al., 1986; Fawcett J. et al., 1987 и др.].