Показания к назначению психотропных средств определяются в первую очередь спектром их психотропной активности, под которым подразумевается способность препарата избирательно воздействовать на отдельные психопатологические синдромы или симптомы. Психотропные препараты назначаются тогда, когда спектр их психотропной активности соответствует основным нарушениям психической деятельности - ведущему психопатологическому синдрому. Поэтому правильная квалификация ведущего психопатологического синдрома является решающим фактором при выборе психотропного средства.
Психотропные препараты отдельных классов обладают разным спектром психотропной активности или избирательностью психотропного действия. Избирательность действия психотропных средств обусловлена прежде всего их химической структурой и способностью воздействовать на определенные виды рецепторов (нейролептики, транквилизаторы) или изменять обмен отдельных нейромедиаторов (антидепрессанты) в ЦНС.
Нейролептики обладают антипсихотической активностью и оказывают терапевтическое действие как на отдельные симптомы психотического уровня (бред, галлюцинации, психические автоматизмы, кататонические симптомы, психомоторное возбуждение и др.), так и на психоз в целом, приводя к его постепенной редукции или резкому обрыву. Таким образом, нейролептики обладают одновременно избирательным и общим антипсихотическим действием [Авруцкий Г.Я., 1964; Смулевич А. Б. и др., 1964]. Препараты этого класса обнаруживают эффективность при широком круге психопатологических расстройств, однако, основным показанием для назначения нейролептиков являются психозы эндогенной и экзогенно-органической природы.
Психотропная активность препаратов других классов
Особенностью терапевтической активности транквилизаторов является их общеуспокаивающее и антитревожное (анксиолитическое) действие. Гипнотический эффект транквилизаторов выражается в облегчении наступления сна, увеличении его глубины и продолжительности. Препараты этого класса в основном показаны при расстройствах невротического и неврозоподобного уровня. Психотропная активность антидепрессантов определяется их тимоаналептическим эффектом, т.е. способностью воздействовать на патологически сниженное настроение. Показанием к их применению являются различные депрессивные состояния.
Психостимуляторы и ноотропы оказывают активирующее действие на функции головного мозга и применяются при астено-динамических состояниях и синдромах нарушенного сознания. Нормотимики оказывают регулирующее влияние на аффективные (циркулярные) проявления и обладают профилактическим действием при фазнопротекающих эндогенных психозах (шизофрения, шизоаффективное расстройство, маниакально-депрессивный психоз).
В каждом из выделенных классов психотропных средств существуют препараты с различными клиническими характеристиками. Например, среди нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов выделяют препараты с седативным и с тимулирующим действием. Поэтому при выборе психотропного препарата, помимо учета ведущего психопатологического синдрома, следует ориентироваться и на его структурные особенности и отдельные образующие синдром психопатологические симптомы. Например, при заторможенных депрессиях назначаются антидепрессанты-стимуляторы, при тревожно-ажитированных депрессиях антидепрессанты-седатики. При депрессивных состояниях с полиморфизмом аффективных расстройств, в которых сочетаются и тревога и апатия, применяются антидепрессанты широкого сбалансированного действия.
При структурно сложных (больших) синдромах [Снежневский А.В., 1983], формирующихся из большого количества психопатологических симптомов разного регистра, как правило, требуется одновременное применение психотропных препаратов различных классов (тимонейролепсия) или нескольких препаратов одного класса (полинейролепсия, политимоаналепсия, политимонейролепсия). Комбинированная терапия применяется и у больных с явлениями терапевтической резистентности.
Помимо оценки ведущего психопатологического синдрома и составляющих его симптомов, при выборе психотропных средств следует ориентироваться и на нозологию. Лечение психических больных существенно различается в зависимости от формы течения заболевания и нозологии. Если при лечении психотических состояний у больных шизофренией базовыми препаратами являются нейролептики, то при психозах экзогенно-органической природы в схему терапии включаются препараты из класса ноотропов и транквилизаторов, а также методы детоксикационной терапии. Существенно различается лечение эндогенной и реактивной (психогенной) депрессии [Kielholz Р., 1965].
Таким образом, при формировании схемы терапии следует дать нозологическую оценку заболевания, правильно квалифицировать ведущий психопатологический синдром, определить составляющие его отдельные психопатологические симптомы и выбрать исходя из этого одно или несколько психотропных средств с соответствующим психопатологическому состоянию больного спектром психотропной активности.
В процессе психофармакотерапии происходит редукция одних психопатологических симптомов и появление новых, изменяется клиническая картина заболевания. В результате этого терапия может вскоре исчерпать свои возможности и стать неэффективной, поскольку спектр психотропной активности препаратов 10 уже не будет соответствовать ведущему психопатологическому синдрому. Изменение клинической картины потребует назначения препаратов с другими клиническими свойствами, соответствующими изменившемуся состоянию.
Таким образом, клиническая обоснованность и динамичность являются двумя главными условиями успешной психофармакотерапии [Лвруцкий Г.Я., Недува А.Д.. 1988].
Лечение большинства психических заболеваний (особенно прогредиентных форм) проводится длительно и непрерывно. Постоянное психофармакотерапевтическое воздействие является одним из важных факторов, обеспечивающих успех лечения. Следует иметь в виду, что действие большинства психотропных средств развивается не сразу, а постепенно. Так, например, терапевтический эффект антидепрессантов обнаруживается к концу 2-й и достигает максимума к концу 4-6-й недели с момента начала терапии.
Нейролептики достаточно быстро (в первые дни) купируют состояние возбуждения и, сопровождающие острый психоз, аффективные расстройства — страх, тревогу, напряженность, растерянность. Воздействие на бредовую и галлюцинаторную симптоматику и психоз в целом происходит спустя некоторое время с момента начала нейролептической терапии. Р.Я. Вовин (1984) следующие основные компоненты действия психотропных средств:
-
быстрое непосредственное (прямое) действие, результатом которого является уменьшение аффективной насыщенности психических расстройств;
-
медленное непосредственное действие, приводящее к перестройке структуры клинических проявлений и изменению течения заболевания;
-
опосредованные, непрямые эффекты, возникающие вслед за прямыми эффективными и выражающиеся в ослаблении психопатологических симптомов, расслоении синдромов, распаде их связи с личностью и последующим исчезновением.
Терапию нельзя прекращать раньше, чем произойдет обратное развитие психопатологических расстройств. Больным с непрерывно текущими формами шизофрении после купирования острого состояния требуется назначение поддерживающей нейролептической терапии, направленной на подавление продуктивной симптоматики и сдерживание прогредиентности процесса. При фазнопротекающих эндогенных психозах, при эндогенных депрессиях лечение должно проводится до полного исчезновения шизоаффективных и аффективных расстройств и наступления истинной ремиссии или интермиссии. Вопрос о прекращении психофармакотерапии решается в каждом случае индивидуально. Обычно, по прошествии двух или более месяцев стабильного улучшения клинического состояния, осуществляют постепенное снижение дозы препаратов с последующей их отменой. При этом контроль за состоянием больного должен сохраняться еще на протяжении нескольких месяцев. При экзацербации нарушений некоторые авторы рекомендуют вторую попытку снижения дозы начинать лишь вернувшись на два или более месяцев к прежней схеме лечения [Мак Глинн Т.Д., Меткалфа Г.Л., 1989].
В последние годы при эндогенных депрессиях с униполярным течением (рекуррентное депрессивное расстройство) рекомендуется проводить противорецидивную терапию трициклическими или серотонинергическими антидепрессантами на протяжении 6 мес и более после достижения терапевтической ремиссии [Kupfer D., Frank Е., 1992; Montgomery S. et al., 1994].
Психофармакотерапия является одним из наиболее важных, но не единственным способом терапии психических заболеваний. Успешное лечение психических расстройств невозможно без привлечения психотерапии, социально-трудовой реабилитации, а в ряде случаев и методов общебиологического воздействия, направленных на изменение реактивности организма, повышение его адаптационных возможностей. Поэтому, комплексность терапевтического воздействия является четвертым основным принципом психофармакотерапии.