Опоясывающий герпес - причины, лечение и профилактика

Опоясывающий герпес – это заболевание, обусловленное повторной активацией вируса ветряной оспы (ВВО), который пребывает в состоянии покоя в спинальных ганглиях. Очень часто происходит так, что патоген «спит» в течение многих десятилетий после первоначального воздействия вируса в виде ветряной оспы (ветрянки). Хотя болезнь в целом проявляется как самоограниченная дерматомная сыпь с болью, проблема может быть гораздо более серьезной. В острых случаях болезнь часто приводит к постгерпетической невралгии (ПГН) и связана со значительным экономическим бременем.

Признаки и симптомы

Клинические проявления заболевания можно разделить на следующие этапы:

• Фаза, предшествующая появлению сыпи (прегерпетическая невралгия).
  
• Острая эруптивная фаза.
  
• Хроническая фаза (ПГН).
  

• Явления повышенной чувствительности, возникающие вдоль одной или нескольких дерматом кожи продолжительностью 1-10 дней (в среднем, 48 часов).
  
• Явления обычно сопровождаются болью или, реже, зудом, или парестезией.
  

Боль может имитировать головную боль, ирит, плеврит, плечевой неврит, сердечную боль, аппендицит или другие заболевания внутрибрюшных органов, или ишиас. Возможны и другие симптомы, такие как недомогание, миалгия, головная боль, светобоязнь и, редко, лихорадка.

Острая эруптивная фаза проявляется следующим образом:

• Пятнистая эритема, иногда в сопровождении папулы, в области пораженной дерматомы.
  
• Региональная лимфаденопатия, либо на этой стадии или впоследствии.
  
• Сгруппированные герпетиформные везикулы, которые развиваются на эритематозной основе (классические проявления).
  
• Кожные проявления, которые, как правило, возникают в одностороннем порядке и резко обрываются на средней линии границы сенсорного покрытия пораженной дерматомы.
  
• Везикулярная инволюция: пузырьки изначально прозрачные, но в итоге мутнеют, прорываются, покрываются корочкой и закручиваются внутрь.
  
• После везикулярной инволюции остающиеся эритематозные бляшки медленно проходят, как правило, без видимых осложнений.
  
• Могут возникнуть рубцы, если глубокие эпидермальные и дермальные слои были повреждены в ходе экскориации, вторичной инфекции или других осложнений.
  
• Почти все взрослые испытывают боль, как правило, тяжелую.
  
• Некоторые пациенты испытывают сильную боль без везикулярной сыпи.
  

Симптомы, как правило, проходят в течение 10-15 дней. Для полного заживления повреждений может потребоваться до месяца.

НГП характеризуется следующими проявлениями:

• Постоянная или повторяющаяся боль продолжительностью 30 или более дней после острой инфекции или после того, как все поражения покроются корочкой (9-45% всех случаев).
  
• Глубокие жгучие или ноющие боли, парестезия, дизестезия, гиперестезия или боли как при поражении электрическим током.
  
• Боль, как правило, сводится к площади первоначально вовлеченной дерматомы.
  
• Боль может быть серьезной и инкапаситирующей.
  
• Боль может сохраняться на протяжении нескольких недель, месяцев или лет.
  
• У пожилых людей особенно часто боль проходит очень медленно (более 12 месяцев у почти 50% пациентов старше 70 лет).
  

НГП наблюдается чаще после случаев офтальмического герпеса и в случаях участия дерматомы верхней части тела. Менее распространенные постгерпетические последствия включают гиперестезию или, реже, гипестезию или анестезию в области участия.

Другие формы опоясывающего герпеса включают:

• Герпес верхнечелюстной ветви черепно-мозговых нервов (CN) V.
  
• Герпес нижнечелюстной ветви CN V.
  
• Невралгия узла коленца (синдром Ханта).
  
• Языкоглоточный и вагусный герпес.
  
• Герпес затылочно-воротниковой области (позвоночные нервы C2 и C3).
  
• Герпетический энцефаломиелит.
  
• Рассеянный опоясывающий герпес.
  
• Односторонний опоясывающий лишай с участием нескольких дерматом.
  
• Рецидивирующий опоясывающий герпес.
  
• Герпес с вовлеченностью мочевого пузыря, бронхов, плеврального пространства или желудочно-кишечного тракта.
  
• Герпес с двигательными осложнениями.
  

Видео об опоясывающем герпесе

Диагностика

Диагноз опоясывающего герпеса преимущественно основан на истории болезни и выводах медицинского обследования. В большинстве случаев лабораторные анализы не представляют особой пользы для подтверждения диагноза. В некоторых популяциях пациентов, особенно с ослабленным иммунитетом, проявления заболевания могут быть атипичными и потребовать дополнительного тестирования.

Лабораторные исследования включают:

• Анализ прямой реакции имуннофлуоресценции (ПРИФ) везикулярной жидкости или поражения роговицы.
  
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) везикулярной жидкости, поражения роговицы или крови.
  
• Проба Цанка везикулярной жидкости (отличается более низкой чувствительностью и специфичностью, чем ПРИФ или ПЦР).
  

Лечение опоясывающего герпеса

Эпизоды опоясывающего герпеса, как правило, самоограниченные и проходят без вмешательства. У детей они обычно протекают мягче.

Консервативная терапия включает применение следующих методов:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП).
  
• Влажные повязки с 5% ацетата алюминия (раствор Барроу), накладываемые на 30-60 минут 4-6 раза в день.
  
• Лосьоны (например, каламин).
  

Первичные средства для острой боли, связанной с опоясывающим герпесом, включают:

• Наркотические и ненаркотические анальгетики (системного и местного действия).
  
• Нейроактивные агенты, такие как трициклические антидепрессанты.
  
• Противосудорожные средства.
  

Применение стероидов для лечения опоясывающего герпеса традиционно, но спорно. Как правило, значительная доза (например, 40-60 мг преднизона каждое утро) обычно вводится как можно раньше в процессе заболевания, и введение продолжается в течение 1 недели, с последующим быстрым снижением в течение 1-2 недель.

Антивирусная терапия для опоясывающего герпеса может уменьшить продолжительность времени до формирования новых везикул, количество дней образования полного корки, а также дни острого дискомфорта. Как правило, чем раньше начинается введение антивирусных лекарств, тем более эффективными они окажутся в сокращении продолжительности болезни и в предупреждении или снижении тяжести НГП. В идеале терапия должна начинаться в течение 72 часов с момента появления симптомов.

Полезным показало себя применение следующих пероральных препаратов:

• ацикловир;
  
• фамцикловир;
  
• валацикловир.
  

Госпитализацию следует рассматривать для пациентов с любым из следующих проявлений:

• тяжелые симптомы;
  
• иммунодепрессия;
  
• атипичные проявления (например, остеомиелит);
  
• участие нескольких дерматом сразу;
  
• тяжелые бактериальные суперинфекции лица;
  
• рассеянный опоясывающий лишай;
  
• поражение глаз;
  
• поражение головного мозга и мозговых оболочек.
  

Профилактика и лечение постгерпетической невралгии

Своевременно начатое лечение острого опоясывающего герпеса и связанной с ним боли (например, с помощью противовирусной терапии) может предотвратить развитие НГП. После развития НГП доступны различные методы лечения, в том числе:

• нейроактивные агенты (например, ТЦА);
  
• противосудорожные средства (например, прегабалин, габапентин);
  
• наркотические и ненаркотические анальгетики, системного (например, опиаты) и местного действия.
  

Живая ослабленная вакцина ВВО, введенная в 2005 г. (зоставакс), продемонстрировала снижение показателя заболеваемости опоясывающего герпеса. Она одобрена для применения у пациентов старше 50 лет и показала себя экономически выгодной.

Патофизиология

Опоясывающий герпес является острой, кожной вирусной инфекцией, вызванной реактивацией вируса ветряной оспы (ВВО). Это герпесвирус служит причиной ветряной оспы (ветрянки). Различия в клинических проявлениях между ветряной оспой и опоясывающим герпесом, по-видимому, зависят от иммунного статуса каждого больного. У людей без предыдущего воздействия ВЗВ, чаще всего детей, развивается клинический синдром ветряной оспы. А у людей с циркулирующими антителами против ветрянки развивается локализованный рецидив.

Наиболее часто заболевание, вероятно, начинается вследствие сбоя в иммунной системе, основой которого является скрытая репликация ВВО. Пока с уверенность нельзя заявить, что другие факторы, такие как радиация, физические травмы, некоторые лекарственные препараты, другие инфекции, стресс, могут вызвать болезнь. Также не совсем понятно, почему циркулирующие антитела против ветрянки и клеточно-опосредованные иммунные механизмы не предупреждают рецидив явной болезни, как это бывает часто с большинством других вирусных заболеваний.

Заболеваемость, как представляется, обратно связана со способностью хозяина запустить клеточную иммунную реакцию. Тем не менее, у многих пациентов, по-видимому, иммунитет нормальный. У этих больных герпес происходит, когда титры антител ВВО и клеточного иммунитета снижаются до уровней, которые больше не являются полностью эффективными в предупреждении вирусного вторжения. Доказательства этой гипотезы включает наблюдение, что у педиатров, которые предположительно обычно предрасположены к ВВО и, таким образом, поддерживают высокий уровень иммунитета, редко развивается герпес.

Болезнь проявляется во многих отношениях. Ее не следует рассматривать просто как самоограниченную сыпь с болью. Это острое неврологическое заболевание, которое заслуживает немедленной оценки. Общее неправильное восприятие заключается в том, что это всегда доброкачественное заболевание. После излечения от ВВО многие люди продолжают страдать от боли. Это состояние известно как постгерпетическая невралгия (ПГН).

ВВО-инфекция вызывает два различных синдрома. Первичная инфекция, ветряная оспа, является заразным и обычно доброкачественным лихорадочным заболеванием. После излечения вирусные частицы остаются в задних корешках или других сенсорных ганглиях, где они могут бездействовать долгие годы или даже десятилетия.

В этот латентный период иммунологические механизмы хозяина подавляют репликацию вируса, но ВВО задействуется, когда они больше не в состоянии содержать вирус. Такой сбой может быть результатом широкого спектра состояний, начиная от стресса до тяжелой иммуносупрессии. Время от времени за этим следует прямая травма. Виремия часто происходит наряду с ветрянкой, но также может возникнуть при опоясывающем герпесе, хотя и с более низкой вирусной нагрузкой.

После активации ВВО в нейронах происходит воспалительная реакция, которая также охватывает лептоменинкс. Задействованными оказываются плазматические клетки и лимфоциты. Это воспаление в спинномозговых ганглиях может сопровождаться геморрагическим некрозом нервных клеток. Результатом этих процессов становятся потери нейронов и фиброз.

Частота дерматологического участия коррелирует с центростремительным распределением начальных поражений ветряной оспы. Эта модель предполагает, что задержка может возникнуть в результате непрерывного распространения вируса во время ветряной оспы из инфицированных клеток кожи чувствительных нервных окончаний, с последующим восхождением к ганглиям. В качестве альтернативы, ганглии могут стать зараженными гематогенно во время виремичной фазы ветряной оспы, а частота участия дерматомы при опоясывающем герпесе может отражать то, что ганглии наиболее часто подвергаются повторной активации раздражителей.

Появление кожной сыпи из-за опоясывающего герпеса совпадает с глубокой ВВО-специфичной пролиферацией Т-клеток. Когда проходит болезнь, начинается выработка интерферона альфа. У иммунокомпетентных пациентов специфические антитела (иммуноглобулины G, M и A) появляются быстрее и достигают более высоких титров при реактивации, чем во время первичной инфекции. У пациента запускается длительный, усиленный, клеточный иммунитет к ВВО.

Анатомическое расположение пораженной дерматомы часто определяет конкретные проявления. Когда участвуют шейный и поясничный корешки, двигательные нарушения, которые часто упускаются из виду, могут быть очевидными в зависимости от вирулентности или степени миграции. По крайней мере, в 1 случае участия двигательных нейронов лимфоцитарная инфильтрация и распад миелина наблюдались с сохранением аксонов.

Герпетические инфекции заразны для лиц, не имеющих иммунитета к ВВО. Тем не менее, заразность опоясывающего герпеса примерно в три раза ниже, чем у первичной ветряной оспы. Он передается через непосредственный контакт с повреждениями или через дыхательные пути.

Участие системы органов

В то время как опоясывающий лишай классически описывается в сенсорных ганглиях (дорсальный корешок), он может распространиться на любую часть центральной нервной системы (ЦНС). Вовлечение клеток передних рогов может привести к мышечной слабости, параличу черепных нервов, диафрагмальному параличу, нейрогенному мочевому пузырю и псевдо-обструкции толстой кишки. Более широкое вовлечение спинного мозга может производить синдром Гийена-Барре, поперечный миелит и миозит.

У тяжелобольных пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом общее поражение ЦНС можно наблюдать в виде менингоэнцефалита или энцефалита. Такие проявления могут быть неотличимы от других форм менингоэнцефалита, хотя присутствуют и другие доказательства острого опоясывающего герпеса. Анализ цереброспинальной жидкости часто выявляет плеоцитоз без повышения уровня белка. Эти инфекции могут быть опасными для жизни.

Зрение

Офтальмический герпес является потенциально разрушительной формой заболевания, развившейся в результате реактивации вируса в тройничном (пятом черепном) нерве. Любая ветвь нерва может быть затронута, хотя чаще всего участвует лобная ветвь в первом отделе тройничного нерва. Эта ветвь иннервирует почти все глазные и периокулярные структуры.

Нервные исследования с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаружили скрытый тройничный ВВО у 87% пациентов. Клиническая форма болезни сообщалось лишь у 8%, а у 56% пациентов она выявлена в исследованиях, направленных на вовлеченность зрительного аппарата.

Общие проявления офтальмического герпеса – это различные проблемы с глазами, включая конъюнктивит, склерит, эписклерит, кератит-иридоциклит, зрачок Аргайлла Робертсона, глаукому, атрофию зрительного нерва, ретинит, хориоидит, неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит, экзофтальм, втягивание века, птоз и экстраокулярный паралич мышц. 

Слух

Невралгия узла коленца (также известна как синдром Ханта) вызвана реактивацией ВВО с участием лица и слуховыхнервов. Этот синдром может оставаться незамеченным и с трудом поддается диагностике, особенно у пожилых пациентов.

Пузырьковые высыпания могут появляться на ушной раковине, козелке или барабанной перепонке или в слуховом канале, а также в любом месте распределения лицевого нерва. Пациент может испытывать нарушения слуха, нистагм, головокружение, паралич лицевого нерва, имитирующий паралич Белла. Пациенты могут потерять вкусовые ощущения в передних двух третях языка.

Этиология

Опоясывающий герпес вызывает ВВО-инфекция. ВВО – это оболочечный вирус с двухцепочечной ДНК, принадлежащий к семейству Herpesviridae; его геном кодирует около 70 белков. У людей первичная инфекция начинается, когда вирус вступает контактирует непосредственно со слизистой оболочкой дыхательных путей или конъюнктивы. Отсюда вирус распространяется по всему телу. После первичной инфекции он продвигается вдоль чувствительных нервных волокон к спинальным ганглиям, где впадает в спячку.

Реактивация ВВО, который оставался в состоянии покоя в спинальных ганглиях часто в течение многих десятилетий после первоначального воздействия вируса в виде ветряной оспы (ветрянки), приводит к опоясывающему герпесу. Что именно вызывает эту реактивацию, до сих пор не определено точно, но вероятные кандидаты (по отдельности или в комбинации) включают:

• внешнее повторное воздействие вируса;
  
• острые или хронические болезненные процессы (в частности, злокачественные опухоли и инфекции);
  
• лекарства различных типов;
  
• эмоциональный стресс.
  

Причина, по которой дорсальный корешок одного ганглия испытывает реактивацию его сохраненной вирусной нагрузки преимущественно над другим ганглием, остается неясной. Уменьшенный клеточный иммунитет, кажется, увеличивает риск реактивации, в том, что заболеваемость увеличивается с возрастом и у лиц с иммунодефицитом.

Лишай может быть симптомом представления гиперпаратиреоза и происходит в два раза чаще (3,7%) среди пациентов с гиперкальциемией, как среди подобранных по возрасту когорт пациентов старше 40 лет, которые имеют нормальный уровень кальция.

Причина НГП также остается загадкой. Быстрое начало лечения существенно снижает частоту НГП, этот эффект можно объяснить теорией, что непрекращающаяся боль активного опоясывающего герпеса устанавливает положительную обратную связь в пределах таламуса и коры головного мозга, создавая центральный болевой синдром, похожий на фантомные боли в ноге. Согласно этой теории, быстрое лечение разрывает петлю, обеспечивая безболезненные периодына ранних стадиях заболевания.

Факторы риска

Известные факторы риска развития опоясывающего герпеса связаны с состоянием клеточного иммунитета. Факторы риска у детей и взрослых следующие:

• ВВО-специфичный иммунитет и клеточный иммунитет, который обычно снижается с возрастом.
  
• Иммуносупрессия (например, из-за ВИЧ-инфекции или СПИДа).
  
• Иммуносупрессивная терапия.
  
• Первичная инфекция ВВО в утробе матери или в раннем младенческом возрасте, когда нормальная иммунная реакция снижается.
  
• Препараты, подавляющие активность фактора некроза опухолей (ФНО) (могут представлять повышенный риск).
  
• Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ).
  
• Острый лимфобластный лейкоз и другие злокачественные опухоли.
  

ВСВИ – это парадоксальное ухудшение клинического состояния, которое развивается у пациента, получающего антиретровирусное лечение, несмотря на удовлетворительный контроль вирусной репликации и улучшение уровня клеток CD₄ пациента. У таких больных могут быть признаки и симптомы ранее субклинической и непризнанной инфекции опоясывающего герпеса, как парадоксального ухудшения реакции на лечение спустя несколько недель в контексте иммунного восстановления посредством антиретровирусной терапии (АРТ).

При появлении опоясывающего герпеса в пределах 8-12-недельного периода после начала АРТ следует учитывать возможность ВСВИ. Раннее распознавание и своевременное лечение, наряду с продолжением высокоактивной АРТ, особенно важны в таких случаях.

Исследования показывают, что у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) значительно повышен риск опоясывающего герпеса. При анализе более 108.000 больных пациентов и 430.000 контрольных субъектов общая ежегодная заболеваемость на 100.000 человеко-лет составила 734 среди пациентов с ВЗК, по сравнению с 437 среди пациентов без ВЗК. Повышенный риск у пациентов с ВЗК сохранился и после корректировки сопутствующих заболеваний и других факторов. Лечение тиопуринами, кортикостероидами и агентами биологического противоопухолевого фактора некроза альфа (ФНО-альфа) было независимо связано с усиленной угрозой развития опоясывающего герпеса.

У пациентов с множественной миеломой и раком толстой кишки после лечения триоксидом мышьяка может развиться склонность к опоясывающему герпесу. Соединения мышьяка были предложены в качестве возможного предрасполагающего фактора для реактивации вируса герпеса у этих больных.

Была отмечена реактивация двустороннего опоясывающего герпеса после операций по удалению катаракты на обоих глазах.

В британском популяционном исследовании случай-контроль, направленном на количественную оценку влияния факторов риска в различном возрасте, у 144959 взрослых диагностирован опоясывающий герпес в период между 2000 и 2011 гг. по сравнению с 549336 контрольными субъектами, совпадающими в плане возраста, секса и практики (средний возраст 62 года). Следующие факторы были связаны с повышенным риском развития опоясывающего герпеса:

• Ревматоидный артрит (2,1% против 1,5%).
  
• Воспалительное заболевание кишечника (1,3% против 0,9%).
  
• Хроническая обструктивная болезнь легких (4,7% против 3,7%).
  
• Астма (7,1% против 5,8%).
  
• Хроническое заболевание почек (6,0% против 5,4%).
  
• Депрессия (4,7% против 4,0%).
  

Для многих оцененных факторов риска относительные эффекты были более значительными у более молодых людей. Наибольший риск опоясывающего герпеса наблюдается у пациентов с тяжелыми иммуносупрессивными состояниями (например, лимфома и миелома), но в настоящее время вакцины у этих людей противопоказаны.

Эпидемиология

На международном уровне заболеваемость хорошо не изучена.

Возрастная демография

Опоясывающий герпес редко встречается у детей и молодых взрослых, за исключением молодых пациентов со СПИДом, лимфомой, другими злокачественными опухолями, иммунодефицитом и у пациентов, которым пересадили костный мозг или почку. Возраст менее чем 10% больных составляет 20 лет, и только 5% из них моложе 15 лет. Хотя лишай – это прежде всего болезнь взрослых, уже в первую неделю жизни ее обнаруживали у детей, рожденных от матерей с первичной инфекцией ВВО (ветрянка) во время беременности.

Заболеваемость опоясывающим герпесом увеличивается с возрастом. В общей популяции частота случаев на протяжении всей жизни составляет 10-20% и возрастает до 50% у лиц, доживших до возраста 85 лет. Более 66% пациентов старше 50 лет. Заболеваемость НГП также повышается с возрастом.

Демографические показатели у разных полов

Опоясывающий герпес в целом не считается связанным с полом. Тем не менее, в одном исследовании сообщалось о более высокой распространенности у женщин, чем у мужчин. Выдвигалось предположение, что его частота выше у праворуких пациентов и что сыпь появляется чаще на левой стороне у женщин. Патофизиология этих различий является неопределенной.

Прогноз

Сыпь обычно проходит в течение 10-15 дней. Молодые и здоровые пациенты могут рассчитывать на очень хороши прогноз. Пожилые люди имеют значительно повышенный риск развития осложнений.

Опоясывающий герпес редко приводит к смертельным случаям у пациентов с нормальным иммунитетом, но может быть опасным для жизни у сильно ослабленных пациентов или больных с иммунодефицитом. Рассеянный лишай у больных с иммунодефицитом может привести к смерти от энцефалита, гепатита или пневмонита. Пациенты с активными лимфопролиферативными злокачественными новообразованиями подвергаются особому риску. Уровень смертности от диссеминированного опоясывающего герпеса равен 5-15%.

Болезненность, как правило, ограничивается болями в пораженной дерматоме, которые могут варьироваться по интенсивности от неудобной до изнурительной. ПГН может сохраняться и после активного заболевания, хотя в большинстве случаев в конечном итоге проходит.

Проявления опоясывающего герпеса (например, кератит и миелит) могут нести дополнительную заболеваемость. Поражение глаз может привести к временному или постоянному снижению остроты зрения или слепоте. Осложнения, такие как вторичная инфекция и поражение оболочек мозга или внутренних органов может привести к дальнейшей заболеваемости в виде инфекции и рубцевания.

Обучение пациентов

Пациенты должны знать о естественном развитии опоясывающего герпеса и его возможных осложнениях. Например, во время острой фазы пациенты остаются заразными для других и должны стараться избегать контакта с пожилыми, беременными, людьми с ослабленным иммунитетом или теми, кто ранее не болели ветрянкой.

Что касается лечения, пациенты должны быть проинструктированы, что его надо начинать в течение 72 часов после возникновения симптомов, если это вообще возможно. Это способ не только быстрого устранения герпеса, но и профилактики ПГН. После того, как начинается ПГН, лечение гораздо более сложное и часто оказывается неудачным. Пациентов также учат не царапать поражения, так как это может предрасполагать к вторичным бактериальным инфекциям.

© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.