Косоглазие - признаки, типы и лечение

Косоглазие – это состояние, при котором глаза не выровнены друг с другом. Как правило, в данном случае нарушается координация между мышцами глазного яблока, что не дает взгляду каждого глаза оказываться в одной и той же точке в пространстве, тем самым мешая надлежащему бинокулярному зрению, что может негативно повлиять на восприятие глубины. Проблемой косоглазия занимаются офтальмологи, оптики и ортоптисты. В настоящее время это состояние присутствует почти у 4% детей. Лечение следует начинать как можно скорее, обеспечивая развитие наилучшей зрительной остроты и бинокулярного зрения.

Содержание

1. Диагностика и классификация
1. Латентность
2. Начало
3. Латерализация
4. Направление
5. Названия
6. Другие соображения
2. Видео о косоглазии
3. Признаки и симптомы косоглазия
4. Патофизиология
5. Психологические эффекты
   
6. Лечение косоглазия
7. Прогноз

Диагностика и классификация

Во время проверки зрения, в диагностике и оценке косоглазия и его влияния на зрение используются тесты, например, тестирование охвата или роговичный рефлекс по Гиршбергу. При диагностике используются несколько классификаций.

Латентность

Косоглазие может быть явным (-тропия) или латентным (-фория). Явное отклонение или гетеротропия (также может быть эзо-, экзо-, гипер-, гипо-, циклотропия или их комбинация) присутствует, только когда пациент видит цель бинокулярно, без окклюзии одного глаза. Пациент не может выровнять взгляд каждого глаза для достижения синтеза. Скрытое отклонение или гетерофория (также может быть эзо-, экзо-, гипер-, гипо-, циклофория или их комбинация) присутствует только после того, как бинокулярное зрение было прервано, обычно затрагивая один глаз. Этот тип пациента, как правило, может поддерживать слияние, несмотря на нецентрированность, которая возникает, когда система позиционирования расслаблена. Прерывистое косоглазие представляет собой сочетание этих двух типов, когда пациент может достичь слияния, но иногда или часто колеблется к точке явного отклонения.

Начало

Косоглазие также может быть классифицировано в зависимости от времени начала, т.е. врожденное, приобретенное или вторичное по отношению к другим патологическим процессам. Многие младенцы рождаются со слегка смещенными глазами, и это, как правило, проходит через 6-12 месяцев. Приобретенное и вторичное косоглазие развивается позднее. Начало аккомодационная эзотропия, сверхсходимость глаз из-за усилий аккомодации, происходит в основном в раннем детстве. Приобретенное неаккомодационное и вторичное косоглазие развиваются после развития нормального бинокулярного зрения. У взрослых с ранее нормальной ориентацией начало косоглазия обычно приводит к двойному зрению.

Любое заболевание, которое вызывает потерю зрения, также может вызвать косоглазие. Сенсорное косоглазие вызвано потерей или ухудшением зрения, что приводит к горизонтальному, вертикальному или торционному смещению или их комбинации, когда глаз с ухудшенным зрением слегка смещается с течением времени. Чаще всего, результат – это горизонтальное смещение. Его направление зависит от возраста пациента, в котором происходит повреждение. Так, пациенты, у которых зрение утрачено или ухудшено при рождении, более склонны к развитию эзотропии, в то время как у пациентов с приобретенной потерей зрения или ухудшением в основном развивается расходящееся косоглазие. В крайнем случае, полная слепота на один глаз, как правило, приводит к тому, что слепой глаз обращается к анатомическому положению другого.

Хотя известны многие возможные причины косоглазия, во многих случаях конкретная причина не может быть идентифицирована. Это, как правило, случай, когда оно присутствует с раннего детства.

Результаты когортного исследования в США показали, что распространенность начала косоглазия во взрослом возрасте увеличивается с возрастом, особенно после шестого десятка, и пик приходится на восьмой десяток, и что пожизненный риск диагноза проблемы во взрослом возрасте составляет около 4%.

Латерализация

Косоглазие может быть классифицировано как одностороннее, если один глаз постоянно отклоняется, или переменное, если отклоняться может любой глаз. Переменное косоглазие может происходить спонтанно с субъективным осознанием чередования или без него. Чередование может быть также вызвано различными тестами во время обследования глаза.

Направление

Горизонтальные отклонения делятся на две разновидности. «Эзо-» описывает внутренние или конвергентные отклонения в сторону от средней линии. «Экзо-» описывает наружное или расходящееся смещение. Вертикальные отклонения также классифицируются на два варианта. «Гипер-» является термином для взгляда, направленного выше парного глаза, а «гипо-» относится к глазу, направленному ниже. «Цикло-» относится к торционному косоглазию, которое происходит, когда глаза вращаются вокруг передне-задней оси, что приводит к нецентрированности, и происходит довольно редко.

Названия

Префиксы направления соединяются с суффиксами «- тропия» и «-фория» для описания различных типов косоглазия. Например, постоянная левая гипертропия – это состояние, когда левый глаз пациента всегда направлен выше, чем правый. У пациента с перемежающейся правой эзотропией правый глаз иногда дрейфует в сторону носа пациента, но в других случаях может совпадать с взглядом левого глаза. Пациент с легкой экзофорией может поддерживать слияние при нормальных обстоятельствах, но когда система разрушается, расслабленное положение глаза слегка отклоняется.

Другие соображения

Косоглазие может быть дополнительно классифицировано следующим образом:

• Полупарализованное – возникшее вследствие паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц.
• Непаретическое – не вызвано параличом глазодвигательных мышц.
• Комитантное (или одновременное) – это отклонение той же величины независимо от положения взгляда.
• Некомитантное (или паралитическое) – имеет величину, которая изменяется, когда пациент переводит взгляд вверх, вниз или в стороны.

Непаретическое косоглазие, как правило, одновременное. Большинство типов младенческого и детского косоглазия комитантные. Полупарализованное – может быть комитантным или некоминантным. Некоминантное косоглазие почти всегда вызвано ограничением глазных поворотов, обусловленное ограничением экстраокулярного движения глаз (глазное ограничения) или из-за пареза экстраокулярных мышц. Некоминантное косоглазие не может быть полностью исправлено при помощи призматических очков, потому что глазам потребовались бы различные степени призматической коррекции в зависимости от направления взгляда. Некоминантное косоглазие эзо- или экзотипа классифицируется по буквам алфавита: как A- или V- или реже λ-, Y- или X-образной зависимости от степени конвергенции или дивергенции, когда взгляд перемещается вверх или вниз. Эти буквы алфавита обозначают шаблон глазной моторики, который имеет сходство с соответствующей буквой: в А-образной форме (условно говоря) больше сходимость, когда взгляд направлен вверх, и больше дивергенция, когда он направлен вниз, в V- образной форме, наоборот; в λ-, Y и X-форме нет или почти нет косоглазия в среднем положении, но относительно больше расхождение в одной или обеих позициях вверх и вниз, в зависимости от «формы» буквы.

Типы некомитантного косоглазия включают синдром Дуэйна, горизонтальный паралич взора и врожденный фиброз мышц глазного яблока.

Когда смещение глаз большое и очевидное, косоглазие называется большеугловым, ссылаясь на угол расхождения между линиями зрения глаз. В случае менее серьезных поворотов гдаза оно называется малоугловым. Степень косоглазия может изменяться в зависимости от того, смотрит ли пациент на дальнюю или близкую цель.

Косоглазие, которое наступает после того, как была проведена хирургическая коррекция, называется последовательным.

Псевдокосоглазие является ложным проявлением косоглазия. Оно обычно возникает у младенцев и детей ясельного возраста, у которых широкая и плоская переносица, вызывающая появление эзотропии из-за того, что меньше склеры видно через нос. С возрастом переносица детского носа сужается и складки в уголках глаз становятся менее заметными.

Видео о косоглазии

Признаки и симптомы косоглазия

При наблюдении пациента с косоглазием весьма очевидным может быть смещение глаз. Пациента с постоянным поворотом глаз значительной величины заметить очень легко. Тем не менее, небольшая величина или прерывистое косоглазие может быть легко пропущено при случайном наблюдении. В любом случае офтальмолог может провести различные тесты, такие как проверка охвата, чтобы определить полный объем проблемы.

Этот симптом можно увидеть при синдроме Дауна, церебральном параличе и синдроме Эдвардса.

Симптомы включают диплопию и/или напряжение глаз. Чтобы избежать двойного зрения, мозг может адаптироваться, игнорируя один глаз. В этом случае часто незаметные признаки не видны, кроме незначительной потери глубины восприятия. Этот дефицит может быть не заметен у тех, кто имел косоглазие с рождения или раннего детства, так как они, скорей всего, научились определять глубину и расстояние по монокулярным сигналам. Тем не менее, постоянное одностороннее косоглазие, которое вызывает постоянное подавление, представляет риск развития амблиопии у детей. Малоугловое и прерывистое косоглазие, скорей всего, вызовет разрушительные визуальные симптомы. В дополнение к головной боли и усталости глаз, симптомы могут включать неспособность удобно читать, усталость при чтении, а также неустойчивое или «дрожащее» зрение.

Патофизиология

Мышцы глазного яблока контролируют положение глаз. Таким образом, проблема с мышцами или нервами, контролирующих их, может привести к паралитическому косоглазию. Мышцы управляются черепными нервами III, IV или VI. Нарушение черепного нерва III вызывает отклонение соответствующего глаза вниз и наружу, что может или не может повлиять на размер зрачка. Ухудшение черепного нерва IV, которое может быть врожденным, заставляет глаз двигаться вверх и, возможно, немного внутрь. Паралич шестого нерва вызывает отклонение глаза внутрь и имеет много причин из-за достаточно большого пути нерва. Увеличение внутричерепного давление может сжимать нерв там, где он проходит между скатом черепа и стволом мозга. Кроме того, если врач не будете осторожным, скручивание шеи ребенка во время родов с использованием акушерских щипцов может привести к повреждению черепного нерва VI.

Практика показывает, что причина косоглазия может заключаться в данных, переданных в зрительную кору. Это позволяет ему происходить без прямого нарушения каких-либо черепных нервов или мышц глазного яблока.

Косоглазие может привести к амблиопии из-за того, что мозг игнорирует один глаз. Амблиопия – это сбой одного или обоих глаз, чтобы добиться нормальной остроты зрения, несмотря на нормальное структурное здоровье. В течение первых 7-8 лет жизни мозг учится интерпретировать сигналы, которые поступают от глаз посредством процесса, называемого визуальным развитием. Развитие может быть прервано косоглазием, если ребенок всегда фиксирует взгляд при помощи одного глаза и редко или никогда не фиксирует его при помощи другого. Чтобы избежать двойного видения, сигнал от отклоняющегося глаза подавляется, и постоянное подавление одного глаза вызывает сбой визуального развития в этом глазу.

Кроме того, амблиопия может привести к косоглазию. Если большая разница в четкости происходит между изображениями из правого и левого глаза, вводимая информация может быть недостаточной, чтобы правильно изменить положение глаза. Другие причины визуального различия между правым и левым глазом, например, асимметричная катаракта, рефракционная ошибка или другая болезнь глаз, также может вызвать или усугубить косоглазие.

Аккоммодационная эзотропия – это форма косоглазия, вызванная рефракцией в одном или обоих глазах. Из-за триады восприятия, когда пациент подключает аккомодацию, чтобы сфокусироваться на близком объекте, происходит увеличение сигнала, посылаемого черепно-мозговым нервом III к медиальной прямой мышце, в результате глаза обращаются внутрь; это называется аккоммодационным рефлексом. Если аккомодация требуется в объеме больше обычного, как это происходит с людьми со значительной дальнозоркостью, дополнительная сходимость может привести к пересечению глаз.

Психологические эффекты

Люди всех возрастов могут испытывать психологические трудности, если у них имеется заметное косоглазие.

Внимание также было обращено на потенциальное социально-экономическое воздействие косоглазия. Это также социально-экономические соображения в контексте решений о лечении заболевания, включая усилия по восстановлению бинокулярного зрения, возможно, с восстановлением стереоскопического зрения.

Одно исследование показало, что в поведении детей с косоглазием отмечено торможение, тревога и эмоциональные расстройства. Считается, что эти нарушения обусловлены тем, как другие люди смотрят на ребенка в связи с его измененным эстетичным внешним видом и символической природой глаза и взгляда, что можно улучшить после операции. Следует отметить, что косоглазие мешает нормальному зрительному контакту, часто вызывая смущение, гнев и чувство неловкости, влияя тем самым на социальную коммуникацию коренным образом, с возможным негативным влиянием на самооценку. Есть признаки того, что у детей с косоглазием, в частности, с расходящимся, выше вероятность развития расстройства психического здоровья, чем у обычных детей с нормальным зрением. В одном исследовании с участием матерей детей с косоглазием было выявлено, что у них выше показатели депрессии, снижена тенденция к выстраиванию поддерживающих отношений со своими детьми, и ниже удовлетворение от роли матери по сравнению с контрольной группой. У матерей также отмечено ухудшение функционирования роли в семье в отношении питания, одежды и нужд поддержки и плохое аффективное реагирование.

Исследования выявили влияние, которое это состояние обычно может оказывать на качество жизни. Исследования на основе опросов с использованием фотографий лиц с косоглазием и без него продемонстрировали психологические эффекты и социально-экономические последствия в отношении трудоустройства.

Взрослым и детям правое косоглазие кажется более досаждающим, чем левое, и детям, как наблюдателям, эзотропия кажется хуже экзотропии. Успешная хирургическая коррекция, как известно, оказывает положительное воздействие на психологическое благополучие, даже если проводится у взрослых пациентов.

Исследования, проведенные на людях с косоглазием, установили, что его психологические последствия не зависят от угла отклонения, возраста, пола, наличия диплопии, остроты зрения и направления отклонения пациента. Послеоперационное исследование показало, что операция по исправлению проблемы у взрослых оказала эффект, наряду с другими результатами, снижения уровня социальной тревожности у испытуемых. Дальнейшее послеоперационное исследование показало, что качество жизни субъектов было тем выше, чем меньше был послеоперационный угол.

Другое исследование показало, что некоторые психологические аспекты претерпевают изменения в течение многих месяцев после операции по исправлению косоглазия.

Проводилось очень мало исследований, посвященных стратегиям того, как взрослые люди с косоглазием справляются с ним. Одно исследование разбивает стратегии преодоления на три категории: избегание (не заниматься деятельностью), отвлечение (отвлечь внимание от проблемы) и привыкание (заниматься деятельностью по-другому). Авторы исследования предположили, что люди с косоглазием могут извлечь выгоду из психологической поддержки, такой как обучение навыкам межличностного общения.

Лечение косоглазия

Как и при других нарушениях бинокулярного зрения, основной терапевтической целью для пациентов с этим состоянием является удобное, единое, четкое, нормальное бинокулярное зрение на всех расстояниях и направлениях взгляда.

В то время как амблиопию (ленивый глаз), если она легкая и обнаружена рано, часто можно исправить с использованием глазной повязки на доминирующем глазу и/или терапии зрения, использование глазных повязок вряд ли изменит угол косоглазия. Косоглазие обычно лечат с помощью комбинации очков, терапии зрения и хирургии, в зависимости от основной причины смещения. Родителям важно знать, что операция по исправлению проблемы не устраняет необходимость для ребенка носить очки.

В случаях аккомодационной эзотропии глаза обращаются внутрь из-за усилий фокусирования дальновидных глаз, и лечение этого типа косоглазия обязательно включает коррекцию преломления, которая, как правило, осуществляется с помощью корректирующих очков или контактных линз, и в этих случаях хирургическое выравнивание рассматривается только, если такая корректировка не решает поворот глаз.

В случае сильной анизометропии предпочтительными могут быть контактные линзы, а не очки, потому что они избегают проблемы визуальных различий из-за различия в размерах (анизейкония), которая в противном случае вызвана очками, в которых преломляющая оптическая сила сильно отличается для двух глаз. В нескольких случаях косоглазия у детей с анизометропической амблиопией перед проведением операции по исправлению косоглазия была выполнена балансировка рефракции глаза с помощью рефракционной хирургии.

В операции по исправлению косоглазия предпринимаются попытки выровнять глаза за счет сокращения, удлинения или изменения положения одной или нескольких мышц глазного яблока. Процедура обычно может быть выполнена примерно за час и требует около одной-двух недель для восстановления. Могут быть использованы регулируемые швы, чтобы позволить регулировать выравнивание глаз в раннем послеоперационном периоде.

Редко в результате может развиться двойное зрение, особенно сразу после операции, но потеря зрения бывает очень редко. Очки влияют на положение путем изменения реакции человека на фокусировку. Призматические линзы меняют то, как свет и отсюда изображения попадают в глаза, имитируя изменение положения глаз.

Раннее лечение косоглазия в грудном возрасте может снизить риск развития амблиопии и проблем с восприятием глубины. Большинство детей излечиваются от амблиопии, если у них было преимущество патчей и корригирующих очков. Амблиопия уже давно считается постоянным состоянием, если ее не лечить в течение критического периода, а именно в возрасте до 7 лет. Однако недавние открытия дают основания оспорить эту точку зрения и адаптировать раннее понятие критического периода, чтобы учитывать восстановление бинокулярного зрения у взрослых.

В глазах, которые остаются разрегулированными, еще могут развиться проблемы со зрением. Хотя призматические линзы не являются панацеей для косоглазия, их также можно использовать, чтобы обеспечить некоторый временный комфорт для пациентов и предотвратить возникновение двойного зрения.

Терапия токсином ботулизма используется для лечения косоглазия при определенных обстоятельствах. В 1989 г. FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США) одобрило тип ботулинического токсина А (БТ-А) для лечения косоглазия у пациентов старше 12 лет. Чаще всего он используется у взрослых, но метод также применяют для лечения детей, в частности, пострадавших от инфантильной эзотропии. Токсин вводится в более сильную мышцу, вызывая временный и частичный паралич. Может потребоваться повторное лечение спустя 3-4 месяца, когда паралич смягчается. Общие побочные эффекты включают двоение в глазах, обвисание века, гиперкоррекцию и отсутствие эффектов. Побочные эффекты, как правило, также проходят в течение 3-4 месяцев.

Прогноз

Когда косоглазие врожденное или развивается в раннем детском возрасте, оно может привести к амблиопии, при которой мозг игнорирует информацию от отклоняющегося глаза. Даже при терапии амблиопии может развиться стереослепота. Появление косоглазия также может быть косметической проблемой. В одном исследовании сообщалось, что 85% взрослых пациентов с косоглазием сообщили, что из-за него у них были проблемы с работой, школой и спортом. В том же исследовании сообщалось, что 70% сказали, что проблема оказала негативное влияние на их самооценку. После операции косоглазие может вернуться, поэтому иногда требуется вторая операция, чтобы выправить глаза.