Внутричерепное давление – причины, симптомы и лечение

Это давление внутри черепа, и, следовательно, в ткани мозга и спинномозговой жидкости. В организме существует несколько механизмов, которые поддерживают нормальное внутричерепное давление при незначительном колебании давления спинномозговой жидкости. На него влияют резкие изменения внутригрудного давления во время кашля и связь с сосудистой системой (артерии и вены). Мера измерения - миллиметры ртутного столба (мм рт.ст.), и в покое у взрослого человека в положении лежа составляет 7-15 мм рт.ст. Сдвиги объясняются изменениями объема одной или более составной части черепа.

Повышение давления в черепе называется внутричерепной гипертензией. Нормальное внутричерепное давление составляет 7-15 мм рт.ст., при показателях 20-25 мм рт.ст. требуется лечение для его снижения.

Содержание статьи:

Гипотеза Монро-Келли
Видео о внутричерепном давлении
Повышенное внутричерепное давление

Патофизиология
Стадии внутричерепной гипертензии
Причины повышенного внутричерепного давления
Признаки и симптомы
Лечение повышенного внутричерепного давления

Низкое внутричерепное давление

Гипотеза Монро-Келли

Гипотеза Монро-Келли заключается в наличии соотношения между внутричерепным давлением, объемом спинномозговой жидкости, крови и мозговой ткани, и церебрального перфузионного давления.

Она утверждает, что полость черепа невозможно сжать, и объем внутри постоянный. Череп и его составляющие (кровь, спинномозговая жидкость и ткань мозга) создают состояние постоянного объема, при котором увеличение объема одного компонента должно компенсироваться уменьшением объема другого.

Основными буферами увеличения объема являются спинномозговая жидкость и, в меньшей степени, кровь. Эти буферы реагируют на увеличения объема остальных компонентов. Например, при увеличении очага поражения (при эпидуральной гематоме) объем будет компенсироваться вытеснением венозной крови и спинномозговой жидкости. Эти компенсаторные механизмы способны поддерживать нормальные показатели при изменении объема меньше, чем на 100-120 мл.

Видео о внутричерепном давлении

Повышенное внутричерепное давление

Одним из наиболее разрушительных аспектов черепно-мозговых травм и других заболеваний, напрямую связанных с неблагоприятным исходом, является внутричерепная гипертензия. С большой вероятностью оно может причинить серьезный ущерб при сильном повышении. Сильное повышение в течение долгого времени обычно приводит к летальному исходу, но дети могут переносить данное явление дольше. В большинстве случаев, повышение давления, вызванное травмой головы, которая приводит к внутричерепной гематоме или отеку головного мозга, может разрушить мозговую ткань, сместить структуру мозга, способствовать развитию гидроцефалии, вызвать ущемление головного мозга и ограничить доступ крови к мозгу. Это причина рефлекторной брадикардии.

Патофизиология

Череп, позвоночный канал и относительно неэластичная твердая мозговая оболочка образуют жесткий контейнер, в котором увеличение объема любого составляющего (мозга, крови или спинномозговой жидкости) вызовет повышение давления. В дополнение к этому, увеличение объема любого составляющего происходит за счет другого, это соотношение называется гипотезой Монро-Келли. Небольшие увеличения объема мозга не приводят к немедленному повышению давления благодаря способности спинномозговой жидкости перемещаться в спинномозговой канал, также как и способности растягивать серб большого мозга между полушариями и мозжечковый намет между полушариями и мозжечком. Однако, если давление достигло 25 мм рт.ст. небольшое увеличение объема мозга может привести к отчетливо выраженным повышениям. Это вызвано недостаточной податливостью мозговых тканей.

Церебральное перфузионное давление, давление крови в мозге, обычно постоянно благодаря саморегуляции, но для среднего артериального или ненормального внутричерепного церебральное перфузионное высчитывается с помощью вычитания внутричерепного из среднего артериального. Одной из главных опасностей данной патологии заключается в том, что оно может вызвать ишемию, понижая церебральное перфузионное давление. Организм реагирует снижением внутричерепного давления, чтобы повысить артериальное системное и расширить кровеносные сосуды в мозге. Это вызывает увеличение объема крови в мозге, что повышает давление в черепе, еще сильнее снижая церебральное перфузионное и создавая порочный круг. В результате приток крови в мозг и перфузия сильно снижается, в итоге вызывая ишемию и кровоизлияние в головном мозге. Повышенное артериальное давление также может усилить внутричерепное кровотечение, также повышая внутричерепное давление.

Сильное повышение, вызванное односторонним объемным новообразованием, например, гематомой может привести к смещению срединных структур головного мозга, опасному осложнению, при котором мозг смещается в одну сторону в результате обширного отека полушария мозга. Смещение срединных структур сжимает желудочки и приводит к гидроцефалии. У пациентов со смещением срединных структур прогноз более неблагоприятный. Другим опасным последствием повышения является ущемление мозга. При грыжевом выпячивании крючка мозга, он зажимается между тремя краями намета мозжечка, что часто приводит к сдавливанию ствола мозга. При сдавливании мозгового ствола может возникнуть угнетение дыхания и возможно летальный исход.

Основными причинами развития осложнений является общий кровоизлияние в головном мозге и снижение активности дыхательного центра из-за ущемления мозга.

Стадии внутричерепной гипертензии

Минимальные повышения, вызванные компенсаторными механизмами, являются первой стадией внутричерепной гипертензии. Когда объем патологии продолжает увеличиваться, превышая объем возможной компенсации, внутричерепное давление будет только повышаться. Любое изменение более, чем на 100-120 мл будет означать сильное повышение. Это вторая стадия внутричерепной гипертензии. Она характеризуется риском оксигенации нейронов и сужением сосудов. Третья стадия характеризуется стабильным повышением давления. На этой стадии крови становится сложнее попадать во внутричерепное пространство. При понижении церебрального перфузионного давления организм повышает артериальное и расширяет кровеносные сосуды в мозге. В результате объем крови в черепе увеличивается, повышая внутричерепное давление, снижая церебральное перфузионное, сохраняя этот порочный цикл. В результате приток крови в мозг и перфузия сильно снижается, в итоге вызывая ишемию и инсульт головного мозга. Неврологические изменения происходят из-за гипоксии и гиперкапнии и включают изменение уровня сознания, дыхание Чейна-Стокса, гипервентиляцию, расширенные зрачки и повышенное пульсовое артериальное давление.

Причины повышенного внутричерепного давления

Их можно охарактеризовать по механизму:

массовый эффект, например, опухоль мозга, инфаркт с эдемой, контузии, субдуральная или эпидуральная гематома или абсцессы в большинстве случаев деформируют мозг;
общий отек мозга может возникнуть при ишемии и гипоксии, острой печеночной недостаточности, гипертензивной энцефалопатии, гиперкапнии и гепатоцеребральном синдроме. Эти состояния снижают церебральное перфузионное давление, но с минимальными смещениями ткани;
повышение венозного давления может быть вызвано тромбозом венозных синусов, сердечной недостаточностью или блокадой медиастинальных или яремных вен;
блокада всасывания спинномозговой жидкости может возникнуть при гидроцефалии, распространенной менингеальной болезни, например, инфекции, карциномы, гранулемы, кровоизлияния;
выработка большого количества спинномозговой жидкости может возникнуть при менингите, субарахноидальном кровоизлиянии или опухоли хороидного сплетения.
неизвестная причина или отсутствие причины (идиопатическая внутричерепная гипертензия);
краниосиностоз.

Признаки и симптомы

В большинстве случаев признаки и симптомы включают рвоту без тошноты, головную боль, боль в спине, снижение уровня сознания и отек зрительного нерва. Продолжительный отек может привести к нарушению зрения, атрофии зрительного нерва и в итоге слепоте. Головная боль обычно появляется с утра, которая будит человека. Во время сна в мозг не поступает достаточное количество кислорода из-за гипервентиляции. Также из-за лежачего положения во сне может усугубиться отек головного мозга. При чихании, наклонах, кашле и также со временем головная боль может усиливаться.

В дополнение к перечисленным признакам, при массовом эффекте с последующим смещением мозговой ткани, дополнительные симптомы могут включать расширение зрачков и триаду Кушинга. Триада Кушинга подразумевает повышенное систолическое артериальное и пульсовое давление, брадикардию и изменение ритма дыхания.

Изменение ритма дыхания возникает, травма мозга влияет на активность дыхательного центра. Дыхание Чейна-Стокса, при котором наблюдается чередование частого дыхания и его отсутствие, возникает из-з травмы полушарий головного мозга или промежуточного мозга. Гипервентилация может возникнуть при повреждении ствола мозга или покрышки среднего мозга.

Как правило, у пациентов с нормальным артериальным давлением концентрация внимания сохраняется при внутричерепном давлении 25-40 мм рт.ст., только когда показатели превышают 40-50 мм рт.ст. и снижается перфузия головного мозга, пациент может потерять сознание. Последующие повышения приведут к инфаркту головного мозга и смерти.

У детей и новорожденных эффекты повышения давления отличаются, т.к. швы черепа еще не срослись. Роднички или мягкие места на голове у новорожденных становятся выпуклыми при внутричерепной гипертензии.

Папиллоэдема, или отек диска зрительного нерва указывает на внутричерепную гипертензию. В отличие от других патологий, вызывающих отек диска зрительного нерва, в случае папиллоэдемы зрение может не пострадать.

Лечение повышенного внутричерепного давления

Метод лечения зависит от происхождения заболевания. В дополнение к лечению основных причин, необходимы неотложные меры для лечения инсульта и травмы мозга.

Самым распространенным методом лечения продолжительной беспричинной гипертензии является лекарственное средство со специальным дуаретиком, прописываемое неврологом.

У пациентов с сильным повышением, вызванным травмой, особенно важно поддерживать проходимость дыхательных путей и обогащение кислородом. Гипоксия или высокий показатель углекислого газа (гиперкапния) провоцирует расширение сосудов в мозге, усиливая приток крови к мозгу и вызывая внутричерепную гипертензию. Недостаточное насыщение кислородом также вынуждает клетки мозга вырабатывать энергию, используя анаэробный обмен веществ. В ходе этого обмена вырабатывается молочная кислота, снижается уровень pH, и расширяются кровеносные сосуды, что усугубляет проблему. В свою очередь, кровеносные сосуды сокращаются, когда показатель углекислого газа ниже нормы, поэтому гипервентиляция может временно помочь пациентам с дыхательным аппаратом или аппаратом АДР. Раньше гипервентиляция была частью стандартного метода лечения травматического повреждения мозга, но возникающее сужение сосудов ограничивает доступ крови к мозгу уже после наступления ишемии, поэтому этот способ перестал широко использоваться. Более того, мозг подстраивается под новый показатель углекислого газа в течение 48-72 часов гипервентиляции, что может вызвать расширение сосудов при быстром восстановлении нормального уровня углекислого газа. Гипервентиляция используется, если другие методы не эффективны или при признаках ущемления мозга, т.к. возможное повреждение может нанести необратимый вред, и кровеносные сосуды необходимо сузить даже при ослаблении притока крови. Положение может также улучшить поднятие головы от кровати, улучшая венозный дренаж. Побочным эффектом может стать снижение давления крови к голове, что может привести к недостаточному притоку крови к мозгу. Венозному дренажу могут также мешать внешние факторы, например, жесткие воротники для обездвиживания шеи при травмах, что также может повысить внутричерепное давление.

В больнице могут искусственно повысить артериальное давление для повышения церебрального перфузионного, перфузии, насыщения тканей кислородом и тем самым снизить отек. Гипертензия выступает способом усиления кровотока к мозгу, поэтому обычно врачи не вмешиваются в процесс, если у пациента травма головы. При необходимости уменьшить кровоток в мозгу можно снизить среднее артериальное давление при помощи распространенных антигипертензивных средств, например, блокаторов кальциевых канальцев. При гематоэнцефалическом барьере осмотерапия может использоваться для выведения воды из нейронов путем введения в кровь гипертонического раствора. Это помогает уменьшить количество жидкости во внутричерепном пространстве.

Для снижения тревожного возбуждения и метаболических потребностей мозга обычно используются болеутоляющие и седативные средства, но они могут вызвать понижение давления и другие побочные эффекты. Поэтому при недостаточной эффективности одних седативных средств такие препараты как атракурий могут парализовать пациента. Паралич позволяет мозговым венам функционировать лучше, но может маскировать признаки эпилептического припадка. Другие препараты могут иметь различные побочные эффекты. Парализующие препараты используются после применения седативного средства.

Его можно измерять постоянно с помощью внутричерепных датчиков. Катетер вставляется в один из боковых желудочков и используется для дренирования спинномозговой жидкости в целях снижения давления. Этот способ называется экстравентрикулярным дренированием. В редких случаях, когда необходимо вывести небольшое количество жидкости, в качестве метода дренажа может использоваться спинномозговая пункция. В последнее время проводятся клинические исследования не инвазивных методов измерения, которые направлены на поиск надежных и точных способов измерения. Такие методы могут улучшить диагностику черепно-мозговых травм и других состояний, связанных с внутричерепной гипертензией.

Краниотомы – отверстия, просверленные в черепе для удаления гематомы или снижения давления на участки мозга.

Декомпрессионная трепанация черепа - кардинальный метод лечения. В ходе операции удаляется часть черепа, твердая мозговая оболочка увеличивается в объеме, предотвращая ее разрушение при отеке мозга. Удаленный костный лоскут может храниться в брюшной полости пациента, и затем быть восстановлен после решения главной проблемы повышенного давления. Также для восстановления удаленного участка кости может быть использован синтетический материал.

Низкое внутричерепное давление

Оно также может понизиться, хотя это случается намного реже. Симптомы при пониженном и повышенном давлении практически одинаковы, что позволяет врачам считать, что самое изменение вызывает данные симптомы.

Беспричинная внутричерепная гипотензия может возникнуть при вытекании спинномозговой жидкости в другую полость. Чаще всего данное явление возникает в результате спинномозговой пункции или других медицинских процедур с головным или спинным мозгом. Существуют различные технологии получения изображений для определения причин заболевания. Часто синдром проходит сам по себе, особенно если он возник в результате медицинской процедуры. Если гипотензия появилась в результате спинномозговой пункции, могут использоваться различные методы лечения. Саммы действенным методом является внутривенное введение кофеина и теофилина.