Желтуха – симптомы, виды, диагностика

Желтуха (также известная как иктерус, от греч. ίκτερος) – это желтушное окрашивание слизистых оболочек, кожи и конъюнктивальных оболочек склеры (белков глаз). Пигментация вызвана гипербилирубинемией (повышенным содержанием билирубина в крови), которая в последствие вызывает повышение уровня билирубина во внеклеточном пространстве. 1,2 мг/дл (<25 ммоль/л) - это уровень билирубина в крови здорового человека. Концентрация выше 3 мг/дл (>50 ммоль/л) означает развитие желтухи.

Часто желтуха развивается при заболеваниях печени, таких как гепатит или рак печени. Желтуха также может указывать на лептоспироз или закупорку желчных протоков, например, при раке поджелудочной железы или камнях в желчном пузыре. В редких случаях, желтуха бывает врожденной, например, при билиарной атрезии.

Содержание статьи:

1. Признаки и симптомы желтухи
2. Видео о желтухе
3. Дифференциальная диагностика
1. Надпеченочная желтуха
2. Печеночно-клеточная желтуха
3. Подпеченочная желтуха
4. Желтуха новорожденных
4. Патофизиология желтухи
1. Гепатические процессы
5. Методы диагностики
6. Осложнения желтухи

Желтый цвет кожи, особенно на ладонях или подошвах стоп, а не глазных яблок и слизистых оболочек (т.е. ротовой полости) вызван каротинемией. Это несерьезное явление, которое важно отличать от желтухи.

Признаки и симптомы желтухи

Основной симптом желтухи - желтый цвет склеры (белков глаз) и кожи.

Конъюктива глаза первой меняет цвет при повышении билирубина в крови. Иногда это явление называют желтизной склер. Однако, сами по себе склеры не окрашены желчным пигментом, но окрашены конъюнктивальные оболочки, которые покрывают их. Окрашивание белков глаз в желтый цвет правильнее назвать конъюктивальным иктерусом. Термин «иктерус» иногда некорректно используется для обозначения желтухи, проявляющейся только на белках глаз. Однако, более широкое и более точное значение полностью синонимично термину «желтуха».

Видео о желтухе

Дифференциальная диагностика

Желтуха может стать результатом влияния патологического процесса на обмен и выделение билирубина. Желтуха подразделяется на три типа в зависимости от части физиологического механизма, на которую влияет заболевание.

Надпеченочная желтуха

Надпеченочная желтуха возникает из-за повышенного уровня гемолиза (процесс разрушения эритроцитов). Свободный билирубин высвобождается при разрушении гемового пигмента, обнаруженного в гемоглобине. Разрушение большого количества эритроцитов приводит к увеличению количества свободного билирубина в крови, а оседание свободного билирубина в различных тканях может привести к проявлению симптомов желтухи. В тропических странах тяжелая форма малярии может вызвать желтуху такого типа. Определенные генетические заболевания, такие как серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, талассемия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, могут привести к разрушению большого количества красных клеток и, следовательно, гемолитической желтухе. Обычно, заболевания почек, например, синдром Гассера, могут стать причиной проявления симптомов болезни. К возникновению желтухи также могут привести нарушения обмена билирубина, как при 1 и 2 типе синдрома Жильбера и синдрома Криглера-Найяра. Это генетическое нарушение обмена билирубина, которое может стать причиной желтухи (обнаружено у 5% населения).

При желтухе повышенная выработка билирубина на фоне гемолиза приводит к повышенной выработке урино-уробилиногена. Свободный билирубин обычно не обнаруживается в моче, т.к. не растворяется в воде, поэтому повышенный урино-уробилиноген и отсутствие билирубина (т.к. он свободный) в моче считается подозрением на гемолитическую желтуху.

Лабораторные показатели, указывающие на желтуху:

1. Моча: отсутствие билирубина, уробилиноген > 2 ед. Это означает, что гемолитическая анемия вызывает ускоренный обмен гема. Исключение составляют младенцы, у которых еще не сформировалась микрофлора кишечника.
2. Сыворотка крови: повышенный уровень свободного билирубина.
3. Ядерная желтуха связана с повышенным уровнем свободного билирубина. Новорожденные сильно подвержены данной форме заболевания из-за повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Печеночно-клеточная желтуха

Хронический или острый гепатит, цирроз, медикаментозный гепатит, гепатотоксичность алкогольная болезнь печени могут стать причиной печеночно-клеточной (печеночной) желтухи. Некроз клеток снижает способность печени преобразовывать и выводить билирубин, что приводит к скоплению свободного билирубина в крови. Первичный биллиарный цирроз, приводящий к увеличению количества свободного билирубина в плазме, является одной из других причин. Это происходит из-за нарушения процесса выделения свободного билирубина в желчь. Кровь содержит ненормально высокое количество свободного билирубина и соли желчной кислоты, которые выводятся с мочой. Желтуха, которая наблюдается у новорожденных, распространена у младенцев, т.к. механизм печени конъюгирования и выделения билирубина начинает полноценно функционировать в возрасте двух недель. Штутгарская болезнь (лептоспироз) также может вызвать печеночную желтуху. При печеночной желтухе всегда возникает застой желчи.

Лабораторные показатели зависят от причины заболевания.

1. Моча: присутствует свободный билирубин, уробилирубин > 2 ед., но возможны другие варианты (за исключением желтухи у детей). Керниктерус (желтуха новорожденных) – это заболевание, не связанное с повышенным содержанием билирубина.
2. Сывороточный белок указывает на изменение характеристик.
3. Низкий уровень альбумина в сыворотке, уровень глобулина повышен из-за повышенной выработки антител.

Процесс перемещения билирубина по клетке печени может быть нарушен в любой момент от поступления свободного билирубина в клетку и до его перемещения в желчные канальца. В добавление к этому, увеличение клеток и отечность, вызванные воспалением, провоцируют появление механических препятствий во внутрипеченочных желчных канальцах. По этой причине при печеночно-клеточной желтухе в крови повышается содержание билирубина (связанного и свободного). Обычно, при данном заболевании происходит нарушение всех основных этапов обмена билирубина – усвоение, связывание и выведение. Однако, выведение является этапом, ограничивающим скорость процесса, и обычно нарушается сильнее. В результате, преобладает повышенное содержание свободного билирубина в сыворотке крови.

Свободный билирубин по-прежнему проникает в клетки печени и становится связанным. Затем связанный билирубин возвращается в кровь, возможно, путем разрыва застойных желчных канальцев и выброса желчи в лимфу, покидая печень. Поэтому большее количество билирубина в плазме становиться связанным. Билирубин, который не попал в кишечник и не перешел в уробилиноген, окрашивает мочу в темный цвет.

Подпеченочная желтуха

Подпеченочная желтуха, также известная как обструктивная, вызвана нарушением оттока желчи, содержащей свободный билирубин, в желчевыделительную систему. Самая частая причина - камни в общем желчевыводящем протоке и рак поджелудочной железы. Также такие паразиты как печеночные двуустки могут обитать в общем желчевыводящем протоке, вызывая обструктивную желтуху. Сужение общего желчевыводящего протока, атрезия желчных протоков, холангиокарцинома, панкреатит, застой желчи и ложная киста поджелудочной железы являются другими причинами. В редких случаях причиной обструктивной желтухи может стать синдром Мириции.

При полном закупоривании желчного протока в моче не может быть обнаружен уробилиноген, т.к. билирубин не попадает в кишечник, где билирубин переходит в уробилиноген и позднее выводится в общую систему кровообращения. В этом случае присутствие билирубина в моче (конъюгированного) без урино-уробилиногена указывает на обструктивную желтуху (печеночную или подпеченочную).

Темная моча и светлый цвет кала указывают на обструктивную или подпеченочную желтуху, т.к. обычно за цвет кала отвечают желчные пигменты. Однако, хотя эти показатели являются признаками непроходимости желчных путей, они могут возникнуть при многих заболеваниях печени. Поэтому они не являются надежными клиническими признаками для различия непроходимости от гепатических причин желтухи.

У пациентов также может наблюдаться повышенный сывороточный холестерин. Пациентов часто беспокоит сильный зуд из-за отложения солей желчной кислоты.

Ни один тест не способен показать различия между разными типами желтухи. Для диагностики необходимо использовать набор функциональных тестов печени.

Таблица диагностических тестов

Желтуха новорожденных

Обычно, желтуха новорожденных не опасна. Это заболевание часто можно наблюдать у младенцев на второй день после рождения до 8 дней или до 14 дней жизни при преждевременных родах. Распространенными причинами желтухи новорожденных являются обычная физиологическая форма заболевания, форма, вызванная кормлением смесями, и гемолитическими нарушениями, которые включают наследственный сфероцитоз, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, дефицит пируваткиназы, антител крови. Уровень сывороточного билирубина обычно снижается сам, не требуя никакого вмешательства. В случаях, когда уровень и билирубина повышается, может возникнуть заболевание, поражающее мозг, керниктерус. В последние годы частота заболевания возрастает из-за небольшого времени, которое дети проводят на свежем воздухе. На ранней стадии для лечения часто используется светолечение, которое заключается в воздействии на ребенка интенсивной фототерапией. Солнечные ванны являются эффективным методом лечения и вызывают выработку витамина D. Количество билирубина уменьшается при опорожнении кишечника и мочеиспускании, поэтому особенно важно часто кормить ребенка.

Патофизиология желтухи

По сути, желтуха - не заболевание, а скорее признак одного из многих вероятных аномальных процессов, которые возникают на определенном этапе обмена билирубина в крови.

Когда красные кровяные тельца завершают свой 120-дневный жизненный цикл, или когда они повреждены, их оболочка становится хрупкой и менее устойчивой к разрывам. Когда каждое красное кровяное тельце проходит через ретикулоэндотелиальную систему, его оболочка разрывается, когда становится достаточно хрупкой. В кровь попадает гемоглобин, который находился в клетке. Макрофаги фагоцитируют гемаглобин и он разделяется на части гем и глобин. Глобин, белок, распадается на аминокислоты и не играет никакой роли в развитии болезни. Молекула гем участвует в двух реакциях. Первая реакция окисления ускоряется микросомальным энзимом гмоксигеназы, в результате чего получаются биливердин (зеленый пигмент), железо и угарный газ. Следующей реакцией является превращение биливердина в желтый пигмент, называемый билирубином, с помощью цитозольных ферментов редуктазы биливердина. Этот билирубин является свободным. Каждый день вырабатывается примерно 4 мг билирубина на 1 кг крови. Большее количество этого билирубина получается из-за разрушения клеток гема, процесс которого описан выше. Однако, примерно 20% вырабатывается из других источников, включая слабый эритропоэз и разрушение других гемо-содержащих белков, например, мышечного миоглобина и цитохорма.

Гепатические процессы

Свободный билирубин попадает в печень через кровоток. Билирубин не растворяется в воде но, тем не менее, он транспортируется через кровь, связанный с сывороточным альбумином. После попадания в печень, он связывается с глюкуроновой кислотой (образуя связанный билирубин), чтобы стать растворимым.

Этот связанный билирубин выводится из печени через желчные и пузырные протоки в составе желчи. Бактерии в кишечнике преобразуют билирубин в уробилиноген. На этом этапе уробилиноген имеет два пути. Он может в дальнейшем быть преобразован в стеркобилиноген, который затем окисляется в стеркобилин и выводится вместе с калом или он может повторно всосаться клетками кишечниками, попасть через кровь в почки и вывестись вместе с мочой в виде окисленного уробилина. Стеркобилин и уробилин являются веществами, которые придают калу и моче цвет.

Методы диагностики

У большинства пациентов можно спрогнозировать различные предсказуемые отклонения результатов анализов, хотя существует множество возможных вариантов. Обычные анализы функции печени включают уровни ферментов в крови, таких как, аминотрансферазы (AST), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ALP), билирубина (который вызывает желтуху) и уровни белков, особенно общего белка и альбумина. Другие основные лабораторные анализы функции печени включают гаммаглутаминтрансферазу (ГГТ) и частисное тромбопластиновое время (ЧТВ).

Некоторые заболевания костей и сердца могут привести к повышению уровня ALP и аминотрансферазы, поэтому прежде всего для исключения этих проблем необходимо сравнить уровни ГГТ, которые будут повышены только при заболевании печени. Затем необходимо выявить причины болезни (проблемы печени или желчного пузыря). Обычно уровень АЛТ и ГГТ возрастает по одной модели, в то время как уровни AST и АЛТ возрастают по разным моделям. Если уровни ALP (10-45 МЕ/л) и ГГТ (18-85) увеличиваются пропорционально и практически совпадают с уровнями AST (12-38 МЕ/л) и АЛТ (10-45 МЕ/л), это означает, что проблема связана с желчью. Если же уровни AST и АЛТ значительно выше уровней ALP и ГГТ, это означает, что проблема в печени. Для выявления конкретной проблемы в печени, которая вызывает заболевание, может помочь сравнение уровней AST и АЛТ. Обычно уровень AST будет выше уровня АЛТ. Исключение составляет гепатит (вирусный или гепатотоксический). При поражении печени алкоголем можно увидеть нормальный уровень АЛТ, но уровень AST будет выше в 10 раз. С другой стороны, если АЛТ будет выше уровня AST, это указывает на гепатит. Уровни АЛТ и AST не могут определить степень поражения печени, хотя быстрое падение этих показателей может означать сильный некроз. Низкий уровень альбумина может означать хроническое заболевание, хотя при гепатите и холестазе уровень не превышает норму.

Результаты лабораторных анализов функции печени часто сравниваются не только по численным показателям, но по разнице в значениях и также по соотношению. Соотношение AST к АЛТ может указать на повреждение печени алкоголем (выше 10), другую форму поражения печени (выше 1), или гепатит (ниже 1). Уровень билирубина, превышающий норму в 10 раз, может означать опухолевый или внутрипеченочный холестаз. Более низкие уровни указывают на печеночно-клеточные причины. Уровень AST, превышающий норму в 15 раз означает острое печеночно-клеточное повреждение. Более низкий уровень означает обструктивные причины. Уровень ALP, превышающий норму в 5 раз, указывает на закупорку, в то время как уровень, в 10 раз превышающий норму, может указывать на медикаментозный холестатический гепатит или цитомегадовирус. При этих двух заболеваниях уровни АЛТ и AST могут превышать норму в 20 раз. Уровень ГГТ, в 10 раз превышающий норму, обычно означает холестаз. Уровень, в 5-10 раз превышающий норму, может указывать на вирусный гепатит. Уровень, превышающий норму менее, чем в 5 раз, означает медикаментозное отравление. При остром гепатите уровни АЛТ и AST повышаются в 20-30 раз и могут держаться на таком уровне в течение нескольких недель. Отравление ацетаминофеном может вызвать повышение уровней АЛТ и AST в 50 раз выше нормы.

Осложнения желтухи

Осложнения желтухи включают сепсис, в особенности панкреатит, холангит, почечную недостаточность, коагулопатию и билиарный цирроз печени. Другие осложнения связаны с заболеванием, которое является причиной желтухи. Холангит, особенно гнойный тип (триада Шарко), обычно вызван желчнокаменной болезнью. Лечение должно включать коррекцию коагулопатии, коррекцию дефицита и возмещение потери жидкости и электролитов, антибиотики и выведение желчи с рентгеном жёлчи и протоков поджелудочной железы с помощью эндоскопа при возможности возможно, или операцию.